改良陰式骶棘韌帶固定術(shù)治療婦科盆底重建患者臨床分析

陳海英

(嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 梅州 514700)

改良陰式骶棘韌帶固定術(shù)治療婦科盆底重建患者臨床分析

陳海英

(嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 梅州 514700)

目的 觀察改良陰式骶棘韌帶固定術(shù)治療婦科盆底重建患者的臨床效果。方法選取2013年1月至2013年10月在我院進(jìn)行婦科盆底重建的患者60例，將患者平均分為改良組和傳統(tǒng)組各30例，改良組使用改良陰式骶棘韌帶固定術(shù)，傳統(tǒng)組使用傳統(tǒng)術(shù)式，觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間和臨床療效。結(jié)果改良組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和復(fù)發(fā)率分別為(64.32±14.33)min、(145.43±27.92)ml、(7.01±1.93)h、3.33%，傳統(tǒng)組分別為(94.29±18.24)min、(180.01±23.12)ml、(9.72±2.05)h、20.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組治愈率(96.67%、86.67%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論改良陰式骶棘韌帶固定術(shù)治療婦科盆底重建患者的手術(shù)損傷更小，術(shù)后療效更好，值得推廣。

盆腔器官脫垂；改良陰式骶棘韌帶固定術(shù)；療效

陰道、子宮脫垂是婦產(chǎn)科的一種常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重影響中老年女性患者的正常生活。醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該病治療探索從未間斷，隨著對(duì)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)及支持結(jié)構(gòu)的深入研究，各種術(shù)式也不斷發(fā)生變遷，手術(shù)方式日漸優(yōu)化[1]。陰道骶棘韌帶固定術(shù)是目前進(jìn)行婦科盆底重建的常用術(shù)式，隨著手術(shù)器械的改進(jìn)，陰式骶棘韌帶固定術(shù)也隨著得以改良，對(duì)于這種術(shù)式的臨床效果，目前研究并不多，因此，本次研究對(duì)改良陰式骶棘韌帶固定術(shù)治療婦科盆底重建患者的臨床效果進(jìn)行一些初步研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1～10月在我科住院進(jìn)行婦科盆底重建的患者60例，年齡(51.7±11.6)歲，平均孕次(2.4±1.3)次，平均產(chǎn)次(1.7±0.5)次，其中剖宮產(chǎn)1例，絕經(jīng)29例，平均絕經(jīng)年限(11.2±5.8)年，POP定量(POP-Q)分度法分度情況見(jiàn)表1?；颊吲R床病歷資料完整，醫(yī)院委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者知情同意。將患者按隨機(jī)數(shù)表法平均分為改良組和傳統(tǒng)組各30例，改良組年齡(50.4±10.8)歲，平均孕次(2.1±1.4)次，平均產(chǎn)次(1.6±0.7)次，其中剖宮產(chǎn)2例，絕經(jīng)28例，平均絕經(jīng)年限(11.0±5.4)年；傳統(tǒng)組年齡(52.1±11.3)歲，平均孕次(2.3±1.1)次，平均產(chǎn)次(1.4±0.8)次，其中剖宮產(chǎn)0例，絕經(jīng)30例，平均絕經(jīng)年限(11.1±5.0)年，兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查示子宮、陰道中、重度脫垂；(2)子宮切除術(shù)后，陰道頂端在牽引下可脫垂至陰道口及其以外者；(3)主骶韌帶松弛、薄弱明顯，難以用其作為支持物；(4)患者年齡較小，要求保留子宮者。排除標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：(1)泌尿生殖道急性感染期、急迫性尿失禁、神經(jīng)源性尿失禁、既往曾行抗SUI手術(shù)、未完成本研究隨訪者；(2)合并嚴(yán)重慢性疾病患者；(3)存在宮頸、子宮、卵巢病變者。

表1 60例患者POP-Q分度[例（%）]

1.2 方法

1.2.1 改良陰式骶棘韌帶固定術(shù) 改良組患者均使用此法，術(shù)前3 d開(kāi)始予以1:5 000濃度的高猛酸鉀液坐浴，每日2次，同時(shí)行陰道擦洗。其中，絕經(jīng)后陰道黏膜萎縮明顯者，術(shù)前局部外用雌三醇軟膏，每日1次，療程為7 d，待肉眼可見(jiàn)陰道黏膜增厚且呈淡紅色后再進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于需要切除子宮的患者按常規(guī)方法行陰式子宮切除術(shù)。手術(shù)方法：應(yīng)用液壓法分離直腸側(cè)間隙，于一側(cè)陰道的后壁頂部中、外1/3交界處往黏膜下注入0.9%氯化鈉溶液，逐漸往直腸側(cè)間隙深入，一邊進(jìn)針一邊注水，注入200～300 ml的生理鹽水，讓骶棘韌帶暴露充分。縱向?qū)㈥幍篮蟊陴つで虚_(kāi)約4 cm，鈍性分離一側(cè)直腸旁、盆壁間隙。使用不可吸收縫線將位于陰道穹隆的骶主韌帶殘端縫在位于坐骨棘內(nèi)側(cè)的骶棘韌帶上，共縫2針，分別位于坐骨棘內(nèi)側(cè)1.0～1.5 cm處與第一針內(nèi)側(cè)1.0 cm處，縫合的深度不易太深，0.4～0.5 cm，應(yīng)用改制的骶棘韌帶縫合器(佛山市眾康藥業(yè)有限公司提供)，使縫合操作更加方便。一般來(lái)說(shuō)，單側(cè)的經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)(SSLF)就可以達(dá)到目的，右側(cè)SSLF較為方便術(shù)者操作。但如果有足夠?qū)挼年幍理敹私M織，雙側(cè)SSLF也未嘗不可。SSLF操作并不困難，只要操作手法是正確的，嚴(yán)重副損傷是不會(huì)發(fā)生的。

1.2.2 傳統(tǒng)手術(shù) 傳統(tǒng)組患者均行此術(shù)式，術(shù)前準(zhǔn)備同改良組，麻醉方式為腰麻-硬膜外麻聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，需要切除子宮的患者按常規(guī)方法行經(jīng)陰式子宮切除術(shù)。后切開(kāi)宮頸右側(cè)黏膜，分離暴露右側(cè)骶主韌帶。液壓法分離直腸側(cè)間隙后，縱向切開(kāi)陰道后壁黏膜3～4 cm，鈍性分離陰道壁和直腸，把直腸壁推向?qū)?cè)，這時(shí)食指應(yīng)容易伸入直腸側(cè)間隙，觸及坐骨棘。放入陰道前后壁拉鉤，暴露骶棘韌帶，以不可吸收縫線將陰道頂端縫合于骶棘韌帶距坐骨棘突內(nèi)側(cè)1～1.5 cm處，共2針，第2針于第1針內(nèi)約1 cm處，固定陰道頂端(保留子宮者則將縫線縫合于同側(cè)的骶主韌帶上)。一般僅行單側(cè)的SSLF即可，手術(shù)只需10～15 min。有其他盆腔器官脫垂(如前/后壁膨出，張力性尿失禁等)可同時(shí)行相應(yīng)的矯正術(shù)。術(shù)后常規(guī)陰道填塞碘伏紗塊，留置導(dǎo)尿管24～48 h取出，應(yīng)用抗生素3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間以及臨床療效。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行為期一年的隨訪，采用的形式為我院婦科門(mén)診定期復(fù)診及電話詢問(wèn)，了解手術(shù)后臨床癥狀改善、POP-Q分類(lèi)法BP點(diǎn)位置恢復(fù)情況。治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀消失、解剖位置恢復(fù)(即術(shù)后陰道前壁的Bp點(diǎn)≤-2 cm)為治愈；手術(shù)1年之后發(fā)生脫垂視為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較 改良組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間分別與傳統(tǒng)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

改良組(n=30)傳統(tǒng)組(n=30) t值P值64.32±14.33 94.29±18.24 7.08 0.0000 145.43±27.92 180.01±23.12 5.22 0.0000 21.18±11.94 25.22±13.29 1.24 0.2205 7.01±1.93 9.72±2.05 5.27 0.0000

2.2 兩組患者的治療效果比較 改良組中治愈29例，治愈率為96.67%，復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為3.33%，傳統(tǒng)組中治愈26例，治愈率為86.67%，復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為13.33%，改良組與傳統(tǒng)組治愈率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；改良組復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

人口的老年化已經(jīng)是中國(guó)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，中老年女性盆腔器官脫垂的發(fā)生率也在逐步上升，據(jù)調(diào)查表明，50%以上的老年婦女會(huì)有不同程度的盆底功能障礙和尿失禁，中老年婦女的健康和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，雖然它不像心腦血管疾病、癌癥等疾病嚴(yán)重威脅人們的健康和生命，但其對(duì)患者的身心損害是不容忽視的，盆底重建修復(fù)手術(shù)的需求近年來(lái)有明顯增加。傳統(tǒng)手術(shù)手術(shù)一般有經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、主/骶韌帶縮短術(shù)、陰道閉合術(shù)等，但它們有許多不足之處[4-6]：(1)扭曲或損害解剖結(jié)構(gòu)；(2)未能改善陰道上段的缺陷，容易復(fù)發(fā)，特別是穹窿膨出；(3)如Lefort陰道封閉術(shù)這樣的術(shù)式會(huì)明顯地使陰道縮窄和影響功能

如今，順應(yīng)患者的需求，盆底重建婦外科正在國(guó)內(nèi)逐漸蓬勃發(fā)展起來(lái)，在術(shù)式不斷變遷之后，現(xiàn)在陰式骶棘韌帶固定術(shù)已經(jīng)成為盆底修復(fù)手術(shù)中的重要術(shù)式之一，是治療陰道穹窿脫垂和子宮陰道脫垂的有效方法。陰式骶棘韌帶固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：(1)創(chuàng)傷小，效果持久；(2)陰道功能保留良好、能維持陰道的正常解剖軸向，患者還能擁有滿意的性生活；(3)手術(shù)的同時(shí)還可以矯正尿失禁和腸膨出；(4)對(duì)年輕有保留子宮需求的患者，也可保留子宮。大多數(shù)婦外科醫(yī)師未認(rèn)識(shí)到子宮脫垂是生殖道脫垂的結(jié)果而非原因，因此為子宮脫垂患者行常規(guī)的子宮切除術(shù)時(shí)未注意恢復(fù)陰道頂端的問(wèn)題。近幾年，隨著國(guó)內(nèi)婦外科醫(yī)師對(duì)POP發(fā)生機(jī)制的理解、認(rèn)識(shí)和對(duì)盆底修復(fù)手術(shù)的深入研究，骶棘韌帶固定術(shù)也在國(guó)內(nèi)逐漸開(kāi)展起來(lái)，骶棘韌帶固定術(shù)有經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔和經(jīng)腹腔鏡三種手術(shù)途徑，經(jīng)腹腔手術(shù)創(chuàng)傷大，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)設(shè)備昂貴，手術(shù)技巧要求高，顯然經(jīng)陰道手術(shù)創(chuàng)傷小，價(jià)廉，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益好，而且我們?cè)趥鹘y(tǒng)的經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行一些改良，并使用改制骶棘韌帶縫合器，使手術(shù)更簡(jiǎn)單易于操作，出血明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少[7-9]。

本次研究結(jié)果顯示，改良組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間都優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與張曉薇等[10]的研究相一致，提示改良陰式骶棘韌帶固定術(shù)對(duì)于手術(shù)過(guò)程來(lái)說(shuō)，大大減少術(shù)者的操作難度，也能減輕患者出血，減少手術(shù)對(duì)患者的損傷。同時(shí)，住院時(shí)間的縮短表明患者恢復(fù)更快，這也歸功于手術(shù)的打擊相對(duì)更小。此外，改良組的復(fù)發(fā)率達(dá)到3.33%，優(yōu)于傳統(tǒng)組(13.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明改良陰式骶棘韌帶固定術(shù)療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，這可能與手術(shù)視野更好、手術(shù)步驟更為優(yōu)化有關(guān)，復(fù)發(fā)的減少使患者不用接受二次手術(shù)，減少了患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此是改良陰式骶棘韌帶固定術(shù)相較傳統(tǒng)術(shù)式是具有明顯優(yōu)勢(shì)的。但本研究對(duì)患者的隨訪時(shí)間仍較短，故需要進(jìn)一步進(jìn)行研究。

總之，經(jīng)陰道手術(shù)創(chuàng)傷小，價(jià)廉，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益好，而且我們?cè)趥鹘y(tǒng)的經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行一些改良，并使用改制了骶棘韌帶縫合器，使手術(shù)更簡(jiǎn)單易于操作，出血明顯減少，術(shù)后療效更優(yōu)，應(yīng)積極推廣。

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1003—6350（2015）13—1979—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.13.0715

2014-11-19)

2014年廣東梅州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2014B43）

陳海英。E-mail：286668106@139.com