自體骨髓移植治療骨不連療效觀察

謝志堅(jiān)，熊曉東，楊星華，官正華，文雪平

(1.中國(guó)人民解放軍第324醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，重慶 400020；2.重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院，重慶 400020)

自體骨髓移植治療骨不連療效觀察

謝志堅(jiān)1，熊曉東2，楊星華1，官正華1，文雪平1

(1.中國(guó)人民解放軍第324醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，重慶 400020；2.重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院，重慶 400020)

目的 觀察骨不連經(jīng)皮自體骨髓移植治療的臨床療效。方法2例3處掌骨、指骨骨不連患者經(jīng)自體骨髓移植治療，移植前骨不連端以針刀擴(kuò)新，形成新鮮的微骨折創(chuàng)面。術(shù)后定期X片復(fù)查隨訪。結(jié)果2例3處掌骨、指骨骨不連患者骨不連端均獲得骨性愈合。結(jié)論自體骨髓移植治療骨不連是一種創(chuàng)傷小、療效好、副作用小、操作簡(jiǎn)單的有效方法，初步應(yīng)用臨床療效滿意，具有臨床推廣價(jià)值，骨不連斷端在移植骨髓前配合針刀處理對(duì)愈合具有重要作用。

骨不連；自體骨髓移植；小針刀

骨不連(Nonunion)發(fā)生率為5%～10%，是骨折后常見并發(fā)癥之一，常給患者帶來極大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是骨折治療的棘手難題之一[1]。目前治療骨不連方法較多，我院自2013年1～9月采用自體骨髓移植治療骨不連，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2例患者均為男性，一例31歲，剝線機(jī)擠壓傷，右拇指、食指軟組織毀損，右拇指、食指近節(jié)開放性骨折，經(jīng)治療后軟組織損傷恢復(fù)，骨折端術(shù)后4個(gè)月無愈合征象；另一例44歲，高空墜物砸傷，左橈骨下端骨折，左手軟組織毀損，2～5掌骨骨折，清創(chuàng)固定1周后左小指、環(huán)指缺血壞死，再次手術(shù)行左環(huán)、小指切除，左第5掌骨切除，左第4掌骨殘端修整，左橈骨下端切開復(fù)位固定術(shù)，術(shù)后左第2、3掌骨骨折端5個(gè)月無愈合跡象(圖1、圖2)。X片未能提示骨折端骨不連病理分型。

圖1 受傷時(shí)，橈骨下端、2～5掌骨骨折，左手軟組織影模糊

圖2 術(shù)后5個(gè)月復(fù)查及局部放大圖，骨折線清淅，內(nèi)固定無松動(dòng)斷裂

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) X線提示：骨折斷端存在間隙，骨痂很少或無，斷端分離，髓腔封閉，骨質(zhì)疏松，無骨小梁形成。骨折后6～9個(gè)月骨折仍未愈合，連續(xù)觀察3個(gè)月骨折端沒有愈合跡象，或超過3個(gè)月以上X片顯示骨愈合指征低于正常同類骨折者[2]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有外固定支架安裝禁忌者；(2)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂者；(3)骨髓炎患者；(4)病理性骨折患者；(5)孕婦；(6)嚴(yán)重心腦血管疾患患者；(7)活動(dòng)性感染；(8)凝血功能障礙患者。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)X線及心電圖檢查，了解骨不連類型、骨痂生長(zhǎng)情況、骨折內(nèi)固定是否良好及心臟基本功能情況。

1.4.2 斷端擴(kuò)新 選取適合體位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，透視下定位，斷端經(jīng)皮針刀擴(kuò)新，針刀鏟剝10刀，骨不連斷端創(chuàng)造新鮮微骨折面，留植無菌針頭于斷端間，無菌紗布覆蓋。嚴(yán)格遵循無菌原則。

1.4.3 經(jīng)皮自體骨髓移植 患者仰臥位，在髂前上棘后上方1～2 cm做好穿刺點(diǎn)標(biāo)志。常規(guī)消毒皮膚，鋪洞巾，用5 ml注射器吸2%利多卡因5 ml行局部浸潤(rùn)麻醉，骨穿刺針在標(biāo)志點(diǎn)穿至松骨質(zhì)后用5 ml注射器抽取骨髓。抽吸過程中患者會(huì)感到骨內(nèi)酸痛，囑其深呼吸即可耐受，邊抽吸，邊旋轉(zhuǎn)，重復(fù)旋轉(zhuǎn)抽吸骨髓2 ml，將抽吸所得骨髓注入已擴(kuò)新骨不連處。

1.4.4 術(shù)后處理 自體骨髓移植治療后囑患者臥床休息。適當(dāng)抬高患肢以利消腫，指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練及各指自主收縮鍛煉，預(yù)防血栓形成及肌肉廢用性萎縮。

1.5 觀察指標(biāo)及方法 根據(jù)術(shù)后2周、1個(gè)月及2個(gè)月外骨痂和骨折線變化情況，骨折線定量為：0分：骨折線清晰無變化；2分：骨折線開始變模糊；4分：骨折線模糊未消失，但出現(xiàn)較牢固的連接跡象；6分：骨折線已消失，骨折線被高密度骨痂取代；8分：骨髓腔密度開始減低；10分：骨髓腔處密度明顯減低：12分：骨髓腔完全再通[3]。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：局部無壓痛，縱向叩擊痛，局部無異?；顒?dòng)，骨折斷端骨痂生長(zhǎng)，骨折線模糊，上肢能平舉1 kg達(dá)l min，下肢能連續(xù)徒步步行3 min，并不少于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形：好轉(zhuǎn)：骨折復(fù)位欠佳，骨折斷端可見骨痂明顯生長(zhǎng)，骨折線稍模糊，功能恢復(fù)尚可。未愈：無明顯骨痂生長(zhǎng)，畸形愈合，髓腔封閉，無生長(zhǎng)跡象，功能障礙。

2 結(jié)果

2例3處骨不連或延遲愈合患者均獲得完全骨性愈合，臨床愈合時(shí)間2個(gè)月。治療過程中未出現(xiàn)針孔感染，未出現(xiàn)深部感染。結(jié)果顯示，術(shù)前骨不連端骨折線定量0分，1個(gè)月開始出現(xiàn)少量骨痂，2個(gè)月骨不連端見明顯骨痂生長(zhǎng)，骨折線定量4分，4個(gè)月骨不連端骨折線消失，骨折線定量6分(圖3、圖4)。

圖3 自體骨髓移植后2個(gè)月，斷端間明顯骨痂生長(zhǎng)

圖4 自體骨髓移植后4個(gè)月，斷端間骨折線模糊

3 討論

骨折愈合是復(fù)雜的骨再生過程，受諸多因素影響，經(jīng)歷血腫機(jī)化、纖維性骨痂、軟骨性骨痂、骨性骨痂等不同階段[4]。愈合過程中某些因素干擾中斷骨折愈合過程將造成骨不連，延長(zhǎng)患者傷殘時(shí)間，給患者生活、工作及社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)[5]。

骨不連治療目前仍以機(jī)械固定結(jié)合植骨治療為主，輔以物理治療、注射治療[6]。臨床中，大部分骨不連患者內(nèi)固定無松動(dòng)斷裂，僅表現(xiàn)為斷端不愈合，顯然，傳統(tǒng)的機(jī)械固定結(jié)合植骨治療費(fèi)用高，創(chuàng)傷大，且將破壞已重新建立的局部血運(yùn)，可能產(chǎn)生新的骨不連，需進(jìn)行多次手術(shù)，對(duì)患肢功能造成嚴(yán)重影響。因此，遵循個(gè)體化原則，根據(jù)骨不連患者的具體情況選擇適合的治療方法，獲得最佳的治療效果是對(duì)骨不連患者最佳的治療方案。我院針對(duì)內(nèi)固定無松動(dòng)斷裂且斷端間隙低于0.2 cm的骨不連患者，采用自體骨髓移植治療，取得較好的臨床效果。

骨髓中含有多功能骨髓基質(zhì)干細(xì)胞，在適當(dāng)環(huán)境中能分化為成纖維細(xì)胞、骨源性細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等，具有一定的誘導(dǎo)成骨作用。有學(xué)者利用自體骨髓移植治療骨不連，效果不理想，可能與所取骨髓內(nèi)骨干細(xì)胞含量稀少，必須達(dá)到一定數(shù)量才有成骨作用有關(guān)。因此，有學(xué)者利用濃縮骨髓方法富集干細(xì)胞，希望增高干細(xì)胞濃度數(shù)量，增加成骨能力，但因需要大量的骨髓，造成取骨髓困難，難以得到廣泛推廣[7]。

自體骨髓移植治療骨不連效果除與干細(xì)胞濃度有關(guān)外，還可能與骨不連喪失啟動(dòng)骨折愈合的新鮮骨折微環(huán)境有關(guān)。本觀察利用微骨折技術(shù)，在X線透視下用針刀對(duì)骨不連端反復(fù)搔刮，鏟剝，在骨不連端產(chǎn)生微小骨碎屑，制造出類似新鮮骨折的局部環(huán)境，造成局部出血并形成血腫，不破壞骨不連端周圍已建立的血液供應(yīng)，重新啟動(dòng)骨折愈合過程，再經(jīng)皮移植自體骨髓于骨不連斷端，補(bǔ)充能定向分化的骨髓干細(xì)胞，增高成骨效果，促進(jìn)骨愈合，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少、感染機(jī)會(huì)少，對(duì)骨不連愈合發(fā)揮重要作用[8]。

在學(xué)者的臨床觀察中，2例3處骨不連斷端患者經(jīng)自體骨髓移植治療后2個(gè)月內(nèi)骨不連斷端均獲得臨床愈合，骨不連端骨痂明顯生長(zhǎng)，骨折線模糊消失，無感染不適等并發(fā)癥發(fā)生，但本觀察的臨床病例尚少，對(duì)骨不連間隙較大及骨不連時(shí)間較長(zhǎng)等病例療效尚需進(jìn)一步探索。

目前治療骨不連并無最佳唯一方法，根據(jù)不同患者的綜合情況制定最佳個(gè)性化策略的治療方案應(yīng)是不錯(cuò)的選擇。本文作者認(rèn)為，針對(duì)內(nèi)固定無松動(dòng)斷裂骨不連患者，自體骨髓移植方法操作簡(jiǎn)單，骨髓移植取材方便，療效滿意，更符合BO保護(hù)局部生物學(xué)環(huán)境的治療理念，配合針刀對(duì)骨不連斷端的處理，不失為治療骨不連的有效方法之一。

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1003—6350（2015）13—1970—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.13.0711

2014-11-10)

謝志堅(jiān)。E-mail：xiezhij2001@aliyun.com