視神經管與蝶竇毗鄰結構的臨床解剖研究

張洪濤，陳合新，曾憲平，吳坤成

(1.廣州市白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 510470；2.中山大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院耳鼻咽喉科(中山大學耳鼻咽喉科研究所)，廣東 廣州 510080；3.佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 佛山 528000；4.南方醫(yī)科大學解剖學教研室，廣東 廣州 510515)

視神經管與蝶竇毗鄰結構的臨床解剖研究

張洪濤1，陳合新2，曾憲平3，吳坤成4

(1.廣州市白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 510470；2.中山大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院耳鼻咽喉科(中山大學耳鼻咽喉科研究所)，廣東 廣州 510080；3.佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 佛山 528000；4.南方醫(yī)科大學解剖學教研室，廣東 廣州 510515)

目的 探討視神經管與氣化程度不同的蝶竇的相關性，為經鼻蝶入路和擴大經蝶視神經管區(qū)手術提供解剖學資料。方法選取經處理的成人濕性尸頭標本20例(40側)。矢狀位中線切開并觀察蝶竇、蝶竇外側壁和視神經管等相鄰結構。結果本組標本中有5.0%的蝶竇為未發(fā)育型，15.0%為甲介型，10.0%為鞍前型，20.0%為半鞍型，35.0%為全鞍型，15.0%為枕鞍型。蝶竇只有1例為單房，其余均有中隔，占95.0%。多數(shù)偏于一側，居中線者占10.0%；有蝶篩氣房7側，占17.5%。22.5%為視神經管型隆起，30.0%為半管型，47.5%為壓跡型。測量視神經管眶口內壁中點到蝶竇前壁的距離為(11.62±4.50)mm。視神經-頸動脈隱窩出現(xiàn)率為82.5%。結論視神經管區(qū)手術前對蝶竇發(fā)育及相鄰結構的分析，能有效地減少手術的并發(fā)癥和降低手術風險。

蝶竇；視神經管；解剖

視神經管是眼眶與顱腔間的重要通道，管內有重要的神經、血管。同時蝶竇發(fā)育變異比較大，相鄰結構復雜，與鼻內鏡視神經管區(qū)手術關系密切[1]，加之蝶竇外側壁與重要血管神經相鄰，故被認為是鼻內窺鏡手術最危險的區(qū)域之一。本文結合臨床手術需要，通過視神經管與蝶竇及其相鄰結構的研究，為經鼻視神經管區(qū)手術避免損傷頸內動脈及視神經，減少并發(fā)癥及改進手術進路提供解剖學資料。

1 材料與方法

1.1 材料 選取紅色乳膠灌，防腐處理的成人濕顱標本20例。進行脫鈣漂白。矢狀位中線切開標本。

1.2 方法 觀察蝶竇的氣化情況、中隔位置及與后組篩竇的關系；觀察和測量視神經管各壁在顱口、管中部和眶口的骨質厚度。測量儀器：采用Nikon D600相機，Nikon105mmf/2.8G鏡頭及顯微手術器械，磨鉆，游標卡尺(精確度0.02 mm)，內卡尺等工具。測量數(shù)據(jù)取3次測量的平均值，重要結構的間距以二者之間的最短距離為準。

2 結果

2.1 蝶竇的發(fā)育及類型

2.1.1 蝶竇腔氣化情況 關于蝶竇的分型方法有多種，尚未統(tǒng)一。林尚澤(1986)提出根據(jù)蝶竇向蝶骨體氣化的程度分為6種類型，即未發(fā)育型、甲介型、鞍前型、半鞍型、全鞍型、鞍枕型。在本組資料中，有5.0%的蝶竇為未發(fā)育型，15.0%為甲介型，10.0%為鞍前型，20.0%為半鞍型，35.0%為全鞍型，15.0%為枕鞍型。

2.1.2 蝶竇中隔位置 蝶竇發(fā)育良好者，多數(shù)為一個完整的骨性隔，多呈矢狀位，極少無間隔。采用周利永[2]分型法，中隔位置位于中線左右5%范圍內的為居中,位于中線左右5%范圍以外的分別為偏左或偏右。本組資料中只有1例無中隔，為單房。其余均有中隔，占95.0%。多數(shù)不在中線而偏于一側，而居中線者只占10.0%(2例)，見圖1。

圖1 蝶竇外側壁窿圖

2.1.3 后組篩竇與蝶竇關系 在鼻竇的發(fā)育過程中可形成蝶篩氣房。一般分為蝶側、蝶上和蝶下，本組標本中，共發(fā)現(xiàn)有蝶篩氣房17.5%(7側)，其中視神經通過該氣房(Onodi)的有12.5%(5側)。

2.2 蝶竇外側壁毗鄰

2.2.1 視神經管隆突 視神經管隆突位于蝶竇外側壁前上方，由內上向前外下走行形成骨性隆起。按照李源(1994年)視神經隆突形態(tài)進行分型，見表1。

表1 視神經管隆突與蝶竇關系(例)

2.2.2 視神經管各壁在顱口、管中部和眶口的骨質厚度 視神經管各壁在顱口、管中部和眶口的骨質厚度見表3。測量視神經管眶口內壁中點到蝶竇前壁的距離為(11.62±4.50)mm，見圖2和圖3。

表2 視神經管各壁在顱口、管中部和眶口的骨質厚度(mm，±s)

表2 視神經管各壁在顱口、管中部和眶口的骨質厚度(mm，±s)

內側壁外側壁上壁下壁0.77±0.41 4.50±1.80 2.65±1.22 1.36±0.48 0.37±0.22 4.98±1.24 1.28±0.60 1.36±0.51 0.52±0.30 4.44±2.10 0.60±0.15 1.03±0.25

圖2 蝶竇外側壁結構

圖3 視神經與相鄰結構關系

2.2.3 視神經-頸動脈隱窩 頸內動脈隆突與視神經隆突之間的凹陷為視神經-頸動脈隱窩。視神經-頸動脈隱窩出現(xiàn)率為82.5%(33側)。

3 討論

視神經管由蝶骨體、蝶骨小翼和后組篩竇外側骨壁包繞而成。有兩口四壁，即顱口和眶口，內壁、外壁、上壁、下壁?？艨诔蚀怪甭褕A形，管中部近似圓形，而顱口呈水平卵圓形[3]。此外，骨壁厚度以外側壁最厚，內側壁管中部最薄。根據(jù)視神經管的解剖特點，在對視神經管進行減壓手術時選擇內側壁入路具有明顯的優(yōu)點。內窺鏡下視神經管區(qū)域的手術難度之大在于，一是由于周圍關系復雜，與重要的結構緊密相鄰；二是蝶竇變異大[4]，氣化程度和類型不同必然會影響術者對相鄰結構的定位。

3.1 蝶竇發(fā)育分型及其臨床意義 蝶竇的氣化程度是術前選擇視神經管區(qū)手術的重要依據(jù)之一。全鞍型和枕鞍型由于氣化較好，外側壁各標志顯示比較清晰，適合于視神經管區(qū)手術，但其各骨壁相對較薄，手術中應密切注意，否則有損傷視神經和頸內動脈的風險。

蝶竇中隔位置多不居中，可有多個間隔或間嵴，而居中者本組資料只占10.0%，故蝶中隔不能作為確定蝶竇中線的標志。蝶竇腔中的分隔較多，且非常不規(guī)則。Renn等[5]研究顯示，68%有一個主隔，4%有兩個主隔，28%主隔缺如，僅為單腔。術中常常很難判斷蝶竇各壁和鞍底的位置，有損傷頸內動脈和垂體的可能。因此，在鼻內鏡下手術時，以梨骨后延長線來判斷中線位置會比較準確，同時術前要了解蝶竇中隔位置及分隔情況，降低手術風險。

3.2 后組篩竇類型及其臨床意義 擴大經蝶入路手術中需要根據(jù)后組篩竇的位置采用不同的入路。對有蝶側篩房的病例，進行后組鼻竇開放和視神經減壓手術時，應根據(jù)手術需要切除部分或全部后組篩房，才能有效地暴露蝶竇外側壁，以利于實施手術。

3.3 蝶竇外側壁結構特點及其臨床意義 頸內動脈損傷是經鼻內鏡視神經管減壓術最大和最危險的并發(fā)癥。Fujii等[6]報道有98%的頸內動脈在蝶竇內形成隆起，而且隆起處的骨壁很薄，厚度在0.5 mm以下者占88%。頸內動脈隆突一般分為3種類型，即鞍前型、鞍下型和鞍后型。以鞍前段出現(xiàn)率最高且骨壁最薄，其與視神經相鄰也最近，術中風險最高，而鞍后段則相對安全。據(jù)文獻報告，頸內動脈損傷發(fā)生率為0.4%～1.4%[7]。明確頸內動脈在蝶竇外側壁隆起位置，可減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

視神經減壓手術的關鍵是視神經管隆突在蝶竇外側壁的定位。手術中首先注意視神經隆突的走形和位置，特別是對于壓跡型的視神經骨管，應通過多角度進行判斷。在鼻內鏡下尋找視神經管時,應徹底開放后組篩竇及蝶竇，去除蝶篩共壁，此處向后內，即可識別視神經管眶口。沿隆突走形，可確定視神經管顱口。在顱口后下方可見到頸內動脈隆突，其與視神經管相互形成“八”字形結構。視神經管骨壁厚度以內側壁最薄，本資料顯示最薄處僅有0.37 mm，故在手術中去除視神經管內側壁時，應動作輕柔，盡可能用顯微電鉆磨薄骨壁，再用薄骨鏟由視神經管隆突的下方，向內上方輕輕地用力翹起并去除之，不可向外下后方用力，以免損傷頸內動脈。

本組資料對視神經管眶口內壁中點到蝶竇前壁的距離進行了測量，能夠幫助確定視神經管眶口的位置，特別是蝶竇腔結構復雜、術中出血比較多的情況下。

視神經-頸內動脈隱窩深面為視柱，其后方為頸內動脈海綿竇鞍前段，上方為視神經管隆突。在文獻中多有報道視神經管隆突和頸內動脈管隆突這兩個標志的出現(xiàn)率和他們的位置[8-9]，但對視神經-頸內動脈隱窩這一標志多未強調。在本組資料中，除個別隱窩較淺或蝶竇橫隔附著等原因，辨認比較困難外，隱窩的出現(xiàn)率為82.5%，可作為蝶竇外側上壁較恒定的解剖標志，為術中定位做參考。

蝶竇外側壁復雜、發(fā)育變異大。在鼻內鏡下視神經管區(qū)手術時，醫(yī)生術前要行螺旋CT或MRI局部的冠狀位及水平位掃描，詳細了解最后篩房、蝶竇及蝶竇中隔的發(fā)育及類型，確定蝶竇外側壁的視神經、頸內動脈隆突的分型及位置，制定相應的預防措施；同時手術中要有良好的視野及熟練的操作技巧，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]呂光宇,陸書昌,朱 誠,等.蝶竇的臨床放射線學研究[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1989,24:42-43.

[2]周利永.蝶竇的氣化類型、中隔位置及臨床意義[J/CD].解剖學雜志,2005,28(5):598-599.

[3]張洪濤,吳坤成,陳合新,等.蝶竇外側壁的應用解剖學研究[J/ CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(17):146-147.

[4]Cappabianca P,Cavallo LM,de Divitiis O,et al.Endoscopic pituitary surgery[J].Pituitary,2008,11(4):385-390.

[5]Renn WH,Rhoton AL Jr.Microsurgical anatomy of the sellar region [J].J Neurosurg,1975,43(3):288-298.

[6]Fujii K,Chambers SM,Rhoton AL.Neurovascular relationships of the sphenoid sinus microsurgical study[J].J Neurosurg,1979,50 (1):31-39.

[7]Ciric I,Agin A,Baumgartner C,et al.Complications of transsphenoidal surgery:Results of a national survey,review of the literature, and personal experience[J].Neurosurgery,1997,40(2):225-237.

[8]李文綱,黃 山,杜 然,等.擴大經鼻蝶入路的海綿竇內頸內動脈和腦神經顯微解剖研究[J].中國臨床神經外科雜志,2011,19 (4):373-376.

[9]范靜平,廖建春,吳 建,等.內窺鏡蝶竇及蝶鞍區(qū)手術應用解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志,1996,14(2):95-97.

Anatomic study on the relationship between optic canal and the adjacent structures of sphenoid sinus.

ZHANG Hong-tao1,CHEN He-xin2,ZENG Xian-ping3,WU Kun-cheng4.
1.Department of Otorhinolaryngology,Guangzhou Baiyun DistrictHospitalofChineseMedicine,Guangzhou 510470,Guangdong,CHINA;2.Departmentof Otorhinolaryngology,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University(Institute of Otorhinolaryngology,Sun Yat-sen University),Guangzhou 510080,Guangdong,CHINA;3.Department of Otorhinolaryngology,the First People's Hospital of Foshang,Foshang 528000,Guangdong,CHINA;4.Department of Anatomy,Southern Medical University, Guangzhou 510515,Guangdong,CHINA

Objective To explore the relationship between the optic canal and the adjacent structures of sphenoid sinus,and to provide the anatomic data for transsphenoid and expanding transsphenoid surgery on the optic canal.MethodsTwenty cases(40 sides)of adult dead heads in formalin soak suffered sagittal section to observe the structure of sphenoid sinus,the lateral wall of the sphenoid sinus,and optic canal.ResultsThere were 6 types of sphenoid sinus,with 5.0%of undeveloped type,15.0%of conceals type,10.0%of presellar type,20.0%of semisellar type, 35.0%of sellar type,and 15.0%of sellaroccipital type.Only 1 case showed single cavity,and others all had septums (accounting for 95.0%).Most sphenoid sinus were on one side,and only 2 cases(10.0%)were in the center.Seven of the 40 sides(17.5%)had sphenoethmoid cells.The distance from the foramen midpoint of theoptic canal to the anterior wall of the sphenoid sinus was(11.62±4.5)mm.The incidence of optic nerve-internal carotid artery recess was 82.5%.ConclusionThe preoperative analysis of optic canal,sphenoid sinus,and the adjacent structures could reduce the complications and the risks of decompression of optic canal.

Sphenoid sinus;Optic canal;Anatomy

R777

A

1003—6350（2015）13—1879—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.13.0677

2014-11-27)