貴州省415例重癥手足口病臨床分析*

徐樹紅，李青，顧勝利，韓允，湯正珍，李穎，黃波

（遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院1.兒童重癥醫(yī)學(xué)科；2.兒童保健科，貴州 遵義563002）

手足口?。╤and foot mouth disease，HFMD）是一種兒童常見傳染病，主要累及5歲以下兒童以及嬰幼兒。近年來，HFMD在許多地區(qū)發(fā)生過多次較大規(guī)模的暴發(fā)和流行，引起一定數(shù)量兒童的死亡，越來越受到各國醫(yī)學(xué)界的關(guān)注[1]。其中重癥病例發(fā)展到危重型病情更為兇險(xiǎn)、病死率更高。為了解貴州省重癥手足口病流行因素及規(guī)律，探索相應(yīng)的防治策略和應(yīng)對(duì)措施，現(xiàn)對(duì)2013年1月-2014年5月貴州省415例重癥HFMD的流行特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、治療及轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共415例，為來自貴州省各地區(qū)手足口病定點(diǎn)收治醫(yī)院收治的重癥HFMD患兒。貴陽地區(qū)180例，黔西南地區(qū)20例，畢節(jié)地區(qū)32例，六盤水地區(qū)7例，遵義地區(qū)142例，黔南地區(qū)3例，黔東南地區(qū)2例，銅仁地區(qū)1例，安順地區(qū)2例，還有26例具體地區(qū)不詳。其中，男性患兒265例（63.86%），女性患兒150例（36.14%），男女比例為1.77∶1。年齡最大為7歲，最小為46 d，<1歲為53例（12.77%），1歲≤年齡<3歲為281例（67.71%），3歲≤年齡<5歲為69例（16.63%），≥5歲為12例（2.89%）。3月份發(fā)病數(shù)為20例，4月份為70例，5月份為118例，6月份為91例，7月份為62例，8月份為14例，9月份為17例，10月份為8例，其中有15例患兒發(fā)病具體時(shí)間不詳.

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部《手足口病診療指南2010年版》重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)及衛(wèi)生部HFMD臨床專家組制定的《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》。

1.3 研究方法

對(duì)415例貴州省重癥手足口病住院患兒進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其發(fā)病的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療及轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行歸納總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病季節(jié)

重癥HFMD一年四季均有發(fā)病，但4～7月呈現(xiàn)一個(gè)發(fā)病高峰（82.17%）。

2.2 癥狀與體征

本組重癥病例中重型共385例（92.77%）、危重型共30例（7.23%）。

2.2.1 重型手足口病患兒表現(xiàn)的癥狀和體征 發(fā)熱、皮疹、驚跳和抽搐等癥狀。伴有發(fā)熱的病例為377例（97.92%），其中，≥40℃有20例，39.0℃≤體溫<40.0℃有191例，38.0℃≤體溫＜39.0℃有147例，37.3℃≤體溫<38.0℃有19例；不伴發(fā)熱的患兒有8例（2.08%）。典型手、足、臀部皮疹、口腔皰疹有323例（83.90%），伴驚跳的有65例（16.88%），伴抽搐的有37例（9.61%）

2.2.2 危重型手足口病患兒癥狀和體征 除發(fā)熱、皮疹、驚跳和抽搐等常見癥狀外?；純捍蟛糠直憩F(xiàn)有高熱，其中，≥40.0℃為2例，39.0℃≤體溫<40.0℃為15例；23例（76.67%） 皮疹表現(xiàn)不典型22例（73.33%）；患兒有嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓癥狀：表現(xiàn)為頻繁抽搐、意識(shí)障礙等。治療過程中由重型病例發(fā)展為危重型病例的有18例（4.34%），一般在病程第3～6天，時(shí)間最短為2 h。病情進(jìn)展早期表現(xiàn)為心率增快、心音低鈍，血壓升高或降低，呼吸急促，皮膚花斑、四肢稍涼等，迅速發(fā)展為呼吸困難、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能不全、腦干腦炎等。

2.2 病原學(xué)檢測(cè)

415例臨床診斷為重癥手足口病患兒，送檢咽拭子樣本283份，檢測(cè)腸道病毒特異性核酸，采用反轉(zhuǎn)錄實(shí)時(shí)定量PCR方法進(jìn)行檢測(cè)。其中EV71陽性66例（23.32%），EV71合并腸道病毒通用型陽性67例（23.67%），腸道病毒通用型陽性80例（28.27%），CVA16陽性1例（0.35%），CVA16合并腸道病毒通用型陽性2例（0.71%），EV71合并CVA16、腸道病毒通用型陽性3例（1.06%），陰性64例（22.61%）。見附圖。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸

根據(jù)重癥手足口病患兒病情不同而制定不同的監(jiān)測(cè)、治療方案，主要監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、神志、心率、血壓、血氧、血糖、乳酸等項(xiàng)目以及密切觀察患兒病情變化，同時(shí)根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。治療方案包括：①顱內(nèi)高壓綜合征治療：甘露醇、呋塞米，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合降顱壓，必要時(shí)給予白蛋白，同時(shí)予神經(jīng)節(jié)苷脂，保護(hù)腦細(xì)胞，促進(jìn)腦細(xì)胞康復(fù)；②呼吸、循環(huán)衰竭治療：早期及時(shí)給予機(jī)械通氣、米力農(nóng)強(qiáng)心，酚妥拉明擴(kuò)血管，密切監(jiān)測(cè)血壓；③加強(qiáng)液體管理，及時(shí)糾正高血糖、酸堿紊亂、維持水電平衡至關(guān)重要；④高效丙種球蛋白按1～2 g/kg，分1～2 d輸注；⑤合并細(xì)菌感染根據(jù)病原學(xué)情況選擇合適的抗生素抗感染治療。對(duì)于出現(xiàn)后遺癥患兒均給予早期康復(fù)治療，包括良肢位訓(xùn)練、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、牽伸訓(xùn)練、中頻電療法及針刺等。

入選患兒均獲得隨訪，隨訪率為100%；其中385例重癥重型HFMD患兒無死亡病例，絕大多數(shù)后遺癥輕；30例重癥危重型HFMD患兒死亡1例，于入院后48 h并發(fā)多器官功能衰竭搶救無效，3例放棄治療，歸家后隨訪死亡。存活患兒大部分均留有不同程度后遺癥，包括雙下肢癱瘓、無吞咽功能、失語和失聰?shù)取?/p>

附圖 病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果

3 討論

大部分重癥HFMD患兒，以發(fā)熱及手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要癥狀，多在1周左右痊愈。但少數(shù)患者可并發(fā)重癥呼吸道感染、神經(jīng)源性肺水腫、心臟損害和無菌性腦膜炎、腦炎等，病情進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)可發(fā)生死亡。HFMD主要是由腸道病毒引起，據(jù)統(tǒng)計(jì)分析表明在住院病例和具有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥病例中分離得到的大都是EV71病毒[2-3]。目前重癥HFMD仍是HFMD關(guān)注和研究的重點(diǎn)，尤其是EV71感染的病例。資料顯示2008～2011年貴州地區(qū)手足口病例發(fā)病數(shù)、重癥病例與死亡情況：2008年發(fā)病數(shù)為6 506例，重癥0例；2009年發(fā)病數(shù)為12 545例，重癥232例，死亡20例；2010年發(fā)病數(shù)為31 247例，重癥335例，死亡22例；2011年發(fā)病數(shù)為23 620例，重癥560例，死亡27例[4]，近年來已成為威脅及危害兒童健康的主要疾病。

本組患兒的臨床特征主要有以下幾點(diǎn)：①EV71為重型HFMD的主要致病病原體，與國內(nèi)類似文獻(xiàn)報(bào)道一致[5-6]；②男性患兒>女性患兒（1.77∶1），男性患病率明顯高于女性患病率，這可能是由于男性患兒更好動(dòng)，接觸到病原的可能性更大有關(guān)[7]；③年齡最大患兒為7歲，年齡最小患兒為46 d，發(fā)病的重癥患兒主要以3歲以下最多見；④一年四季均有發(fā)病，4～7月為發(fā)病高峰，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-9]；⑤重癥重型手足口病患兒發(fā)展為重癥危重型一般在發(fā)病6 d內(nèi)，部分病例病情進(jìn)展非常迅速，可在發(fā)病2 h迅速進(jìn)展為危重型。

HFMD是一種自限性疾病，目前在臨床上還沒有針對(duì)HFMD的特異性治療方法，主要以對(duì)癥支持治療為主[10]。由于近年來EV71感染的重癥比例及死亡病例數(shù)呈不斷上升的趨勢(shì)，需從多方面對(duì)重癥手足口病及其致病病原體進(jìn)行多方位的深入研究。另外需積極研發(fā)針對(duì)HFMD的藥物以及特異性疫苗，以減少HFMD的暴發(fā)、流行[11]。其中，重癥HFMD患兒病情嚴(yán)重，病情進(jìn)展迅速，死亡率高，且神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥嚴(yán)重，重癥病例需7 d才可度過危險(xiǎn)期。因此，在臨床中需密切監(jiān)測(cè)患兒病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥病例，正確及時(shí)治療，降低重癥HMFD患兒死亡率，并減少存活患兒的后遺癥，改善其生存質(zhì)量[12-13]。

綜上所述，貴州省重癥HFMD主要致病病原體為EV71。手足口病患兒病情進(jìn)展非常迅速，需注意神經(jīng)源性肺水腫以及心臟損害。密切監(jiān)測(cè)患兒病情變化，早期進(jìn)行機(jī)械通氣、積極降顱壓、改善循環(huán)功能狀態(tài)可改善預(yù)后，降低重癥HFMD患兒死亡率。

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