立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)聯(lián)合醒腦靜注射液治療高血壓腦出血的臨床研究

鐘波，劉艷紅，田烜

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬益都中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，山東 濰坊262500；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬益都中心醫(yī)院 麻醉科，山東 濰坊262500；3.滄州市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)二科，河北 滄州061000）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一種危重急癥，在腦出血性疾患中死亡率較高。傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)（craniotomy hematoma removal，CHR）治療HICH，手術(shù)中易導(dǎo)致HICH患者的腦組織損傷和出血，療效不盡如人意[1-2]。立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)（stereotactic hematoma puncture suction，SHPS）治療HICH，并發(fā)癥較少，且療效較高，同時(shí)聯(lián)合醒腦靜注射液，可以明顯增強(qiáng)治療效果，減輕患者繼發(fā)性腦組織損害。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院2011-2012年對(duì)42例HICH患者采取SHPS聯(lián)合醒腦靜治療（病例組），選擇同期接受CHR治療的HICH患者42例作為對(duì)照組。兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①入院時(shí)化驗(yàn)、體檢示心、肺等臟器功能無(wú)明顯障礙；②皆伴有長(zhǎng)期高血壓病史；③血腫量30～90 m l；④排除小腦、腦干出血。

1.3 手術(shù)方法

SHPS：局麻下安裝立體定向頭架[廠家型號(hào)北京軒興行醫(yī)療設(shè)備有限公司：注冊(cè)號(hào)國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2005第1313005號(hào)]，在CT引導(dǎo)下，利用立體定向輔助系統(tǒng)計(jì)算靶點(diǎn)，經(jīng)額鉆孔、立體定向定位、引導(dǎo)置管，并進(jìn)行血腫抽吸。術(shù)后留置血腫腔引流管，術(shù)后復(fù)查頭顱CT，根據(jù)血腫殘留情況，從第2天起給予患者肌注醒腦靜，一次2～4ml，一日1～2次。

CHR：在全麻下行去骨瓣或小骨窗CHR。

1.4 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)記錄兩組患者手術(shù)前后格拉斯哥昏迷（glasgow coma scale，GCS）評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥、治療效果等指標(biāo)，術(shù)后對(duì)患者隨訪半年，并統(tǒng)計(jì)患者生活自理、致殘等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療效果比較

病例組治愈率顯著高于對(duì)照組（P<0.01），病死率也明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。兩組總體療效相比，病例組明顯優(yōu)于對(duì)照組（u=2.7354，P<0.01）。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

病例組肺部感染、消化道出血及二次出血等并發(fā)癥比例分別低于對(duì)照組（P<0.05）；而病例組總的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。詳見(jiàn)表3。

2.4 兩組生活自理能力比較

詳見(jiàn)表4。

2.5 兩組治療前后GCS評(píng)分比較

病例組治療后GCS顯著高于對(duì)照組同期GCS（P<0.01），也明顯高于本組治療前（P<0.01）。詳見(jiàn)表5。

表1 兩組一般資料比較 （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）

組別 年齡/歲 男/女 血腫量/m l 出血部位基底節(jié)區(qū) 腦葉 GCS評(píng)分/分病例組（n=42） 58.81±2.90 22/20 51.98±14.71對(duì)照組（n=42） 60.12±3.80 21/21 52.14±14.92 35 7 8.27±2.61 32 10 7.81±2.24

表2 兩組治療效果比較 例（%）

表3 兩組術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥比較 例（%）

表4 兩組生活自理能力比較 例（%）

表5 兩組治療前后GCS評(píng)分比較 （±s）

表5 兩組治療前后GCS評(píng)分比較 （±s）

注：1）與對(duì)照組比較，P<0.01，2）與治療前比較，P<0.01

組別 治療前/分 治療后/分病例組 8.27±2.61 14.96±3.621）2）對(duì)照組 7.81±2.24 11.78±1.54 t值 0.8668 5.2387 P值 0.3886 0.0000

3 討論

HICH是臨床常見(jiàn)的高發(fā)病和高死亡率的腦血管急危重癥，約30.0%～52.0%患者在發(fā)病后30 d內(nèi)死亡。高血壓腦出血破入腦室，可引起腦室內(nèi)積血、急性腦積水和腦室擴(kuò)大，術(shù)后生存率小于57.0%，生還者多伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。手術(shù)方法可能是影響生存和并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。30 d之后腦組織的病理生理機(jī)制是非常無(wú)序的狀態(tài)，該期間HICH患者病情變化快，并發(fā)癥較多，是影響HICH患者生存和預(yù)后的關(guān)鍵階段。如何避免手術(shù)所致的腦損傷，提高生活質(zhì)量，需要進(jìn)一步探索[3-10]。

目前CHR是臨床HICH的比較成熟的方法，尤其是急性腦疝患者較為有效的選擇，但手術(shù)中易加重HICH患者的腦組織損傷和出血，進(jìn)而影響到HICH患者的生存和生活質(zhì)量。

SHPS可迅捷有效清除血腫，且能較快緩解HICH患者顱內(nèi)高壓，減少患者腦組織受壓時(shí)間，并減輕其繼發(fā)性損害；同時(shí)SHPS微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、對(duì)腦組織損害較小，可明顯減輕手術(shù)對(duì)患者帶來(lái)的創(chuàng)傷。

醒腦靜具有抗腦缺血損傷作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，其可明顯減少腦缺血再灌注損傷家兔模型的腦組織損傷，也可顯著降低腦缺血大鼠的氧自由基水平。

本研究數(shù)據(jù)顯示，病例組治愈率顯著高于對(duì)照組（P<0.01），病死率也明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。兩組總體療效相比，病例組明顯優(yōu)于對(duì)照組（u=2.7354，P<0.01）。馬長(zhǎng)城等[11-12]的研究顯示，采取SHPS治療21例HICH患者，患者血腫皆得到清除，且住院時(shí)間明顯縮短，其有效率比較高。本研究證實(shí)，SHPS聯(lián)合醒腦靜治療HICH，其治愈率比較高，且患者死亡率降低。

本組資料顯示，病例組并發(fā)癥發(fā)生率分別低于對(duì)照組（P<0.05）；而病例組總的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。馬長(zhǎng)城等[11-12]的研究中，SHPS治療21例HICH患者，僅4例患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，本研究結(jié)果和其接近。這說(shuō)明SHPS聯(lián)合醒腦靜治療HICH，由于能夠及時(shí)清除患者血腫，且輔以中藥治療，不但增強(qiáng)療效，且更加安全、不良反應(yīng)較少。

本研究中，病例組治療后GCS顯著高于對(duì)照組同期GCS（P<0.01），也明顯高于本組治療前（P<0.01）。病例組生活自理比例高于對(duì)照組（P<0.05）；而病例組患者不能自理的比例則明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。馬長(zhǎng)城等[11-12]的研究中，SHPS治療HICH，患者術(shù)后GCS評(píng)分明顯較治療前提升，而生活可以自理的患者例數(shù)較多，不能自理的患者例數(shù)則相對(duì)較低。這說(shuō)明SHPS聯(lián)合醒腦靜治療HICH，可以緩解患者昏迷程度，減輕病情惡化，同時(shí)還可以提升其術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

有研究表明，HICH患者腦血腫分解物（如血清蛋白）可以引起更深層次的繼發(fā)性損害，加重患者病情，深部血腫致?lián)p害程度更重[11-12]。SHPS通過(guò)引流可盡快將HICH患者積壓的血腫（包括深部血腫）引流并清除，可明顯減輕血腫引發(fā)的組織損害，且其安全性較高，并發(fā)癥較少，治愈率高，遠(yuǎn)期致殘率低，能夠明顯緩解患者昏迷程度。而醒腦靜本身具有抗腦缺血損傷的作用，因而可以進(jìn)一步增強(qiáng)SHPS的治療效果，有效緩解患者腦部供血不足，避免更深程度的損害。

綜上，SHPS聯(lián)合醒腦靜治療HICH，可以提高HICH治愈率，降低死亡率，減少并發(fā)癥，提高安全性，減輕患者昏迷程度，并減少遠(yuǎn)期致殘率，較傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。

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