鎖定鋼板與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人肱骨近端粉碎性骨折臨床分析

蒲博強，黃友華，楊 能，符林雄

(?？谑腥嗣襻t(yī)院骨科中心，海南 ?？?570208)

鎖定鋼板與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人肱骨近端粉碎性骨折臨床分析

蒲博強，黃友華，楊 能，符林雄

(?？谑腥嗣襻t(yī)院骨科中心，海南 ?？?570208)

目的 對比分析鎖定鋼板和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種方法治療老年人肱骨近端粉碎性骨折的臨床效果。方法將我院2008年3月至2013年6月期間收治的68例老年肱骨近端粉碎性骨折患者根據(jù)治療方式的不同分為鎖定鋼板組46例和關(guān)節(jié)置換組22例，對比兩組患者術(shù)后的各項指標(biāo)、Neer評價結(jié)果以及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果術(shù)后兩組患者的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而鎖定鋼板組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間等指標(biāo)均顯著高于關(guān)節(jié)置換組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但鎖定鋼板組患者的術(shù)后功能恢復(fù)情況和肩部活動程度度評分高于關(guān)節(jié)置換組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.4%和18.2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論人工關(guān)節(jié)置換和鎖定鋼板是兩種治療肱骨近端粉碎性骨折的有效方法，但在治療效果相似的基礎(chǔ)上，人工關(guān)節(jié)置換對患者的傷害更小，因此對于老年患者，人工關(guān)節(jié)置換是比較理想的治療肱骨近端粉碎性骨折的方式。

鎖定鋼板；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；肱骨近端粉碎性骨折；老年患者

肱骨近端骨折是臨床上常見的類型，約占全身骨折的4%～5%，對于未出現(xiàn)移位或是輕微移位的患者，通過保守治療就能夠獲得較好的治療效果[1]，但是老年人容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，因此老年患者肱骨近端骨折常是粉碎性骨折，并且發(fā)生率隨著年齡的增長而升高，而保守治療對于老年患者的粉碎性骨折的治療效果不佳[2]。目前臨床上常常采用切開復(fù)位后通過鎖定鋼板進行內(nèi)固定或是人工肱骨頭置換術(shù)等方法治療。筆者對2008年3月至2013年6月期間收治的68例老年肱骨近端粉碎性骨折患者分別通過鎖定鋼板內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，獲得了較好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例老年肱骨近端粉碎性骨折患者均通過詢問病史、臨床表現(xiàn)以及X線等輔助檢查后確診均為Neer 3、4部分肱骨近端粉碎性骨折，其中男性40例，女性28例；年齡62～78歲，平均(72.4±5.3)歲；受傷至手術(shù)時間1～8 d，平均(3.8±2.6)d；骨折原因中跌倒傷26例，車禍傷24例，高處摔傷10例，碾壓砸傷8例；右側(cè)骨折36例，左側(cè)骨折32例；Neer 3部分骨折47例，Neer 4部分21例。根據(jù)患者治療方法的不同分為關(guān)節(jié)置換組22例和鎖定鋼板組46例，兩組患者的一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并通知患者及家屬后簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后均給予X線、CT、三維重建檢查以判斷骨折情況，并且在術(shù)前對患者進行血糖、胸片、心電圖檢查，給予止痛消腫治療并及時固定，對伴發(fā)有內(nèi)科疾病的患者進行控制血壓和血糖等對癥治療，及時排除手術(shù)的禁忌證，并于術(shù)前30 min使用抗生素預(yù)防感染。(2)鎖定鋼板組手術(shù)治療：患者行氣管插管，采用全身麻醉或者是臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者采取仰臥位或者沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪巾。切開骨折部位皮膚及皮下組織，清除血腫后確定肱骨結(jié)節(jié)的位置，并盡可能恢復(fù)其功能，采用克氏針對骨折塊進行臨時固定并置入鎖定鋼板，清洗傷口并止血，放置引流管后縫合傷口。(3)關(guān)節(jié)置換組手術(shù)治療：患者的手術(shù)體位、麻醉方式、肱骨頭的暴露方式與鎖定鋼板組相同，切開患者骨折部位的皮膚及組織，清除血腫，對顯露的頭靜脈進行牽開保護，采用鈍性分離三角肌和胸大肌間隙，顯露并保護肱二頭肌長頭腱，切開關(guān)節(jié)囊顯露肱骨頭、大小結(jié)節(jié)以及盂肱關(guān)節(jié)，將碎骨以及肱骨頭取出，修正殘端后選擇合適人工假體進行安裝，準(zhǔn)確的將大、小結(jié)節(jié)復(fù)位于假體上，縫合大小結(jié)節(jié)假體，需要時可以從肱骨頭取下松質(zhì)骨塊用于大小結(jié)節(jié)和肱骨干結(jié)合部位間的空隙。被動活動關(guān)節(jié)，確認(rèn)活動范圍、松緊度等良好，清洗傷口并止血，放置引流管后縫合傷口。(4)術(shù)后處理：術(shù)后及時給予抗生素預(yù)防感染，給予抗骨質(zhì)疏松藥物，同時積極治療內(nèi)科合并疾病，術(shù)后3周采用三角巾對患肢進行懸吊固定，1～2 d拔除引流管，并開始進行肩部肌肉的鍛煉，1周后進行肩關(guān)節(jié)前后擺動屈伸功能鍛煉，3周后可進行自主抬臂鍛煉，4周后進行功能鍛煉，包括外旋、內(nèi)旋，前屈、內(nèi)收等動作的加強，定期復(fù)查肩關(guān)節(jié)X線了解愈合情況直至患者完全愈合[3]。

1.3 觀察指標(biāo)與評分標(biāo)準(zhǔn)[4]觀察兩組患者術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)，如手術(shù)時間、出血量、住院時間、術(shù)后疼痛程度、功能恢復(fù)、活動度、解剖復(fù)位情況及引流量等。并采用Neer功能評分標(biāo)準(zhǔn)評分，以百分制為標(biāo)準(zhǔn)，其中疼痛程度35分，功能性30分，活動度25分，解剖復(fù)位情況10分，四項評分相加得到總分，優(yōu)為總分＞90，良為80～89分，中為70～79分，差為＜70分。疼痛程度：無疼痛35分，輕度疼痛25分，中度疼痛15分，重度疼痛5分；功能性：活動不受限，無不適為30分，活動輕度受限或是有不適感為20分，活動重度受限或有明顯不適為10分，活動明顯受限并極度不適為0分；肩關(guān)節(jié)活動度：前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋以及上舉7個動作活動度相加(健康者為500°)，1分/20°，共25分；解剖復(fù)位情況：完全復(fù)位10分，畸形0分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用c2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較 鎖定鋼板組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間等指標(biāo)均明顯高于關(guān)節(jié)置換組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較(±s)

組別鎖定鋼板組(n=46)關(guān)節(jié)置換組(n=22)t值P值手術(shù)時間(min) 103.4±8.6 91.3±5.4 2.62＜0.05出血量(ml) 243.7±37.5 183.7±32.4 8.79＜0.05引流量(ml) 78.3±6.8 61.4±4.2 6.37＜0.05住院時間(d) 14.1±2.7 11.6±1.5 2.37＜0.05

2.2 兩組患者治療后各項指標(biāo)比較 鎖定鋼板組患者的術(shù)后功能恢復(fù)情況和肩部活動程度評分高于關(guān)節(jié)置換組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。根據(jù)各項指標(biāo)評分情況，鎖定鋼板組的優(yōu)良率為87.0%，而關(guān)節(jié)置換組為81.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(c2=1.26，P＞0.05)，見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 鎖定鋼板組患者在術(shù)后出現(xiàn)骨折畸形愈合2例、關(guān)節(jié)僵硬2例、肱骨頭壞死1例，傷口感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.4%；而關(guān)節(jié)置換組患者在術(shù)后出現(xiàn)骨折畸形愈合1例、傷口感染1例、再骨折1例、肱骨頭壞死1例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.2%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(c2=0.64，P＜0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后各項指標(biāo)評分對比（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后各項指標(biāo)評分對比（分，±s）

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表3 兩組患者治療效果比較（例）

3 討 論

肱骨近端骨折是臨床上的一種常見的骨折類型，并且隨著社會人口的老齡化，粉碎性骨折的發(fā)生率會占更大的部分，而肱骨近端骨折如果沒有得到及時有效的處理，往往會導(dǎo)致患者的上肢運動功能受到限制，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。肱骨近端骨折的治療主要是為了緩解患者患肢的疼痛并恢復(fù)其運動功能，Neer 3、4部分粉碎性骨折患者的肱骨頭往往被嚴(yán)重破壞，常會引起缺血壞死[6]，并且，老年患者常常合并其他慢性疾病，或者伴有骨質(zhì)疏松的患者復(fù)位和固定都比較困難，因此限制了患者得早期的康復(fù)訓(xùn)練[7]。

鎖定鋼板法有較好的角穩(wěn)定性，由鋼板和螺釘形成了獨立的結(jié)構(gòu)，并且與傳統(tǒng)方法由鋼板與骨質(zhì)的摩擦力獲得穩(wěn)定不同，可以獲得良好的負(fù)荷傳導(dǎo)和穩(wěn)定性，促進了骨折的愈合[8]。但是，鎖定鋼板法存在許多術(shù)后并發(fā)癥，包括螺釘切出、鋼板斷裂、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、骨不連等，因此，需要醫(yī)師對患者進行全面評估并把握好手術(shù)適應(yīng)證[9]。在醫(yī)療技術(shù)不斷進步的同時，肱骨頭置換術(shù)也越來越受到重視，但一般的適應(yīng)證包括肱骨近端四部分骨折、劈裂型骨折、凹陷骨折累及超過40%的關(guān)節(jié)面[10]、骨量減少及骨塊明顯移位的三部分骨折，對于老年患者常常出現(xiàn)的復(fù)雜骨折可以推薦關(guān)節(jié)置換[11]。但是有研究表明隨著隨訪時間的延長，置換術(shù)后出現(xiàn)假體脫位、假體周圍骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較高，術(shù)后效果并不非常理想[12]。我們通過鎖定鋼板法和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種方法治療老年肱骨近端粉碎性骨折患者并對比觀察臨床效果，研究結(jié)果顯示，盡管術(shù)后鎖定鋼板組患者的功能恢復(fù)情況和活動程度顯著優(yōu)于關(guān)節(jié)置換組患者，表明定鋼板手術(shù)能夠明顯改善患者的功能恢復(fù)和活動度，并能提高Neer評分，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，對患者的關(guān)節(jié)恢復(fù)有滿意的效果，但是鎖定鋼板組患者治療的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，且鎖定鋼板組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間顯著高于關(guān)節(jié)置換組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，因此，對于老年肱骨近端粉碎性骨折患者是較為理想的治療方法。同時鎖定鋼板手術(shù)范圍較大，容易損傷周圍的血管和組織，對于骨質(zhì)疏松的患者愈合時間較長也容易出現(xiàn)畸形愈合[13]，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)要求高，臨床效果好，也可用于肱骨近端粉碎性骨折的治療。

綜上所述，治療肱骨近端粉碎性骨折不能局限于一種治療方法，應(yīng)根據(jù)患者的情況，選擇最優(yōu)的治療手段，以獲得最理想的療效。

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R683.41

B

1003—6350（2015）03—0421—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0151

2014-06-14)

海南省衛(wèi)生廳科學(xué)研究課題（編號：瓊衛(wèi)2012PT-75）

蒲博強。E-mail：puboqiang88@163.com