不同劑量糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹神經(jīng)痛療效觀察

陳海誼，陳煥高

(儋州市第一人民醫(yī)院皮膚科1、急診科2，海南 儋州 571700)

不同劑量糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹神經(jīng)痛療效觀察

陳海誼1，陳煥高2

(儋州市第一人民醫(yī)院皮膚科1、急診科2，海南 儋州 571700)

目的 探討不同劑量糖皮質(zhì)激素在帶狀皰疹神經(jīng)痛患者治療中的療效，為其臨床應(yīng)用提供可參考依據(jù)。方法共納入106例診斷為帶狀皰疹病毒感染并伴有神經(jīng)痛的患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法平均分為三組，所有患者均給予伐昔洛韋及普瑞巴林治療，在此基礎(chǔ)上中劑量組患者加用潑尼松40 mg/d治療，小劑量組患者加用潑尼松20 mg/d治療，對照組患者不給予激素治療。觀察患者止皰時間、水皰消失時間、結(jié)痂時間、脫痂時間及不良反應(yīng)，采用簡化-麥吉爾疼痛問卷表（SF-MPQ）進(jìn)行疼痛評估。結(jié)果中等劑量組止皰時間、水皰消失時間、結(jié)痂時間、脫痂時間均少于小劑量組與對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；小劑量組止皰時間、水皰消失時間、結(jié)痂時間、脫痂時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。疼痛比較發(fā)現(xiàn)，治療后1周中等劑量組疼痛評估指數(shù)(PRI)、現(xiàn)時疼痛強(qiáng)度(PPI)和疼痛強(qiáng)度量表(VAS)評分均明顯低于小劑量組與對照組，且小劑量組PRI、PPI、VAS評分亦均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后兩周中等劑量組與小劑量組PRI、PPI、VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但中等劑量組與小劑量組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪1個月，中等劑量組與小劑量組診斷為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛各1例，分別占2.8%、2.9%，對照組診斷為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛6例，占17.1%，三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在正規(guī)抗病毒治療的同時輔以糖皮質(zhì)激素可有效促進(jìn)皮損的恢復(fù)，緩解神經(jīng)痛，且降低帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，特別是給予40 mg/d中等劑量激素效果更明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

帶狀皰疹；神經(jīng)痛；糖皮質(zhì)激素；療效

臨床上帶狀皰疹主要是指由帶狀皰疹病毒感染引起的急性炎癥反應(yīng)性皮膚疾病，表現(xiàn)為沿一側(cè)周圍神經(jīng)帶狀分布的簇集水泡，多伴有明顯的神經(jīng)痛，發(fā)疹前、發(fā)疹時及皮損痊愈后均可發(fā)生[1]。由于帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛為自覺疼痛，且多數(shù)難以忍受。因此對患者的日常生活及工作造成嚴(yán)重不良影響。目前抗病毒治療是帶狀皰疹的主要治療方式，而伴有神經(jīng)痛患者多給予普瑞巴林治療，但其治療效果仍有限。糖皮質(zhì)激素可以降低宿主炎性反應(yīng)，減少組織損傷。本文旨在探討不同劑量糖皮質(zhì)激素在帶狀皰疹神經(jīng)痛患者治療中的療效，為其臨床應(yīng)用提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2013年1月至2014年11月診斷為帶狀皰疹病毒感染并伴有神經(jīng)痛的患者作為研究對象，其中男性56例，女性50例；年齡18～73歲，平均(38.50±5.24)歲；病程1～7 d，平均(4.60±1.04)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲，有特征的單側(cè)性皮膚-黏膜皰疹，沿神經(jīng)支分布及劇烈的疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、妊娠及哺乳期女性、長期應(yīng)用激素類藥物、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、近期血壓、血糖較高的患者等。

1.2 方法 入院后詳細(xì)記錄患者的相關(guān)信息及基本病史，采用隨機(jī)數(shù)表法平均分為三組，所有患者均給予伐昔洛韋(凡樂，北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：H19991384，規(guī)格0.125 g)0.25g，1次/d治療，以及普瑞巴林(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20100101，規(guī)格75 mg)75 mg，2次/d治療，在此基礎(chǔ)上中劑量組35例加用潑尼松(河南利華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41022036，規(guī)格5 mg)40 mg/d治療，共12 d；小劑量組35例加用潑尼松(河南利華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41022036，規(guī)格5 mg)20 mg/d治療，共12 d；對照組36例不給予激素治療。三組患者的性別、年齡等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患者的一般資料比較(±s)

表1 三組患者的一般資料比較(±s)

組別 男性[例(%)]年齡(歲)病程(d)受累神經(jīng)[例(%)]對照組(n=36)小劑量組(n=35)中等劑量組(n=35)F(χ2)值P值19(52.8)18(51.4)19(54.3)0.104 0.867 38.56±5.54 38.32±5.25 38.63±5.64 0.564 0.354 4.57±1.03 4.63±1.02 4.60±1.00 0.654 0.265頸神經(jīng)6(16.7)7(20.0)6(17.1)0.003 0.955肋間神經(jīng)14(38.9)13(37.1)13(37.1)0.023 0.879三叉神經(jīng)3(8.3)4(11.4)3(8.6)0.002 0.968腰骶神經(jīng)10(27.8)9(25.7)10(28.6)0.005 0.944其他3(8.3)2(5.7)3(8.6)0.001 0.975

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 觀察三組患者的止皰時間、水皰消失時間、結(jié)痂時間、脫痂時間及不良反應(yīng)。治療兩周后采用簡化-麥吉爾疼痛問卷表(SF-MPQ)進(jìn)行疼痛評估。其由疼痛評估指數(shù)(PRI)、現(xiàn)時疼痛強(qiáng)度(PPI)和疼痛強(qiáng)度量表(VAS)組成。PRI評估(0～14分)：有11個感覺類和4個情感類對疼痛的描述詞，用0～3分別表示無、輕、中、重。PPI評估(0～5分)：無痛為0分；輕微的疼痛為1分；引起不適感的疼痛為2分；具有窘迫感的疼痛為3分；嚴(yán)重的疼痛為4分；不可忍受的疼痛為5分。VAS評估(0～10分)：0～10表示疼痛強(qiáng)度，0為無痛，1～3為輕痛，4～7為中痛，7以上為重痛或劇烈疼痛。隨訪1個月分析三組患者出現(xiàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0軟統(tǒng)計件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布且方差齊的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t檢驗；采用百分?jǐn)?shù)表示計數(shù)資料，比較采用χ2檢驗。多組間計量資料比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的療效比較 三組患者的止皰時間、水皰消失時間、結(jié)痂時間、脫痂時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩兩比較發(fā)現(xiàn)：中等劑量組止皰時間、水皰消失時間、結(jié)痂時間、脫痂時間均少于小劑量組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；小劑量組止皰時間、水皰消失時間、結(jié)痂時間、脫痂時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者的療效比較(±s)

表2 三組患者的療效比較(±s)

注：a與中等劑量組比較，P＜0.05；b與小劑量組比較，P＜0.05。

組別對照組(n=36)小劑量組(n=35)中等劑量組(n=35)F值P值止皰時間(d)3.59±1.45ab2.92±1.13a2.19±1.35 4.565 0.014水皰消失時間(d)4.97±1.37ab4.57±1.23a4.04±1.21 5.545 0.008結(jié)痂時間(d)4.51±1.21ab3.91±1.14a3.31±1.02 4.234 0.018脫痂時間(d)8.65±1.42ab6.96±1.25a6.06±1.32 3.986 0.025

2.2 治療后三組患者神經(jīng)痛情況比較 治療前三組患者的PRI、PPI、VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后三組PRI、PPI、VAS評分均較治療前有明顯改善(P＜0.05)；治療后1周中等劑量組PRI、PPI、VAS評分均明顯低于小劑量組和對照組，且小劑量組PRI、PPI、VAS評分亦均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后2周中等劑量組和小劑量組PRI、PPI、VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但中等劑量組與小劑量組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3～表5。隨訪1個月中等劑量組與小劑量組診斷為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛各1例，分別占2.8%、2.9%，對照組診斷為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛6例，占17.1%，三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.896，P=0.032)。

2.3 不良反應(yīng) 治療后中等劑量組有2例患者出現(xiàn)面部潮紅，1例出現(xiàn)頭暈不適，均未行特殊處理，2～3 d后均好轉(zhuǎn)。其他兩組均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表3 治療后三組患者的PRI得分比較(±s，分)

表3 治療后三組患者的PRI得分比較(±s，分)

注：與治療前比較，aP＜0.05；治療后1周與中等劑量組比較，bP＜0.05；治療后2周與對照組比較，cP＜0.05。

組別對照組(n=36)小劑量組(n=35)中等劑量組(n=35)F值P值治療前8.44±1.14 8.45±1.17 8.43±1.18 0.185 0.277治療后1周6.91±1.12ab3.22±1.83ab2.54±0.96a4.053 0.000治療后2周2.33±1.02a1.13±0.88ac1.09±0.60ac3.956 0.000

表4 治療后三組患者的PPI得分比較(±s)

表4 治療后三組患者的PPI得分比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；治療后1周與中等劑量組比較，bP＜0.05；治療后2周與對照組比較，cP＜0.05。

組別對照組(n=36)小劑量組(n=35)中等劑量組(n=35)F值P值治療前2.45±1.04 2.43±1.06 2.48±1.01 0.407 0.524治療后1周1.92±0.83ab1.73±0.71ab1.06±0.82a5.443 0.000治療后2周1.08±0.12a0.38±0.10ac0.32±0.09ac4.976 0.000

表5 治療后三組患者的VAS得分比較(±s，分)

表5 治療后三組患者的VAS得分比較(±s，分)

注：與治療前比較，aP＜0.05；治療后1周與中等劑量組比較，bP＜0.05；治療后2周與對照組比較，cP＜0.05。

組別對照組(n=36)小劑量組(n=35)中等劑量組(n=35)F值P值治療前6.32±1.67 6.35±1.41 6.35±1.43 3.719 0.003治療后1周4.93±1.69ab2.28±1.86ab1.42±2.84a0.354 0.384治療后2周1.94±1.84a0.42±0.11ac0.36±0.10ac0.456 0.243

3 討論

研究已證實[2]，帶狀皰疹的發(fā)生與機(jī)體免疫力低下、勞累、感染等存在相關(guān)性。目前臨床上抗病毒治療是帶狀皰疹治療的主要方案，糖皮質(zhì)激素用于治療帶狀皰疹仍存在爭議。Levin等[3]認(rèn)為糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用可引起甚至加重機(jī)體感染。而Luyten等[4]認(rèn)為，在合理抗病毒治療時輔以糖皮質(zhì)激素治療可以有效降低宿主炎性反應(yīng)，減少組織損傷及神經(jīng)破壞，對減輕神經(jīng)痛及預(yù)防后遺神經(jīng)痛有積極作用。

本研究分析抗病毒輔以小劑量及中等劑量糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹的療效發(fā)現(xiàn)，中等劑量組止皰時間、水皰消失時間、結(jié)痂時間、脫痂時間均少于小劑量組與對照組；小劑量組止皰時間、水皰消失時間、結(jié)痂時間、脫痂時間均少于對照組?？梢娍共《局委熭o以糖皮質(zhì)激素可以更有效促進(jìn)患者康復(fù)，且40 mg/d的潑尼松治療效果更好。金外淑等[5]進(jìn)行類似研究發(fā)現(xiàn)，激素組皮損愈合時間(8.10±1.85)d明顯短于對照組(10.23±2.59)d，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.22，P＜0.05)；中等劑量激素組[(7.50±1.57)d]較小劑量激素組[(8.70±1.95)d]皮損愈合時間短兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.14，P＜0.05)；中等劑量組和小劑量組均明顯短于對照組(t值分別為4.32和2.32，均P＜0.05)。與本研究結(jié)果相似。分析認(rèn)為糖皮質(zhì)激素通過穩(wěn)定溶酶體膜可以起到抑制溶酶體酶釋放的作用，進(jìn)而可減輕組織損傷[6]；同時糖皮質(zhì)激素可以抑制某些細(xì)胞因子的表達(dá)抑制一氧化氮合酶mRNA和活性氮介質(zhì)的釋放[7]。亦有研究認(rèn)為[8]，糖皮質(zhì)激素可能通過影響細(xì)胞增殖和凋亡通路中的效應(yīng)分子發(fā)揮其抗凋亡作用，維持細(xì)胞數(shù)量的穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)損傷組織的恢復(fù)。

本研究進(jìn)一步分析輔以糖皮質(zhì)激素治療對神經(jīng)痛的影響發(fā)現(xiàn)，治療后激素組與對照組PRI、PPI、VAS評分均較治療前有明顯改善；治療后1周中等劑量組PRI、PPI、VAS評分均明顯低于小劑量組與對照組，且小劑量組PRI、PPI、VAS評分亦均低于對照組；治療后2周中等劑量組與小劑量組PRI、PPI、VAS評分均明顯低于對照組，但中等劑量組與小劑量組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。可見糖皮質(zhì)激素治療后神經(jīng)痛改善更明顯，且中等劑量組可以更早的改善患者神經(jīng)痛癥狀。隨訪1個月發(fā)現(xiàn)中等劑量組與小劑量組診斷為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛各1例，分別占2.8%、2.9%，對照組為6例，占17.1%?？梢娂に刂委熆山档蛶畎捳詈筮z神經(jīng)痛發(fā)生風(fēng)險。Darteyre等[9]研究發(fā)現(xiàn)，小劑量激素組、中等劑量激素組在l周、2周疼痛程度分別較對照組有明顯改善(均P＜0.05)。中等劑量激素組在治療后1周的VAS評分明顯低于小劑量激素組(P＜0.05)，而治療后兩周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪發(fā)現(xiàn)對照組、小劑量激素組、中等劑量激素組皮損愈合后帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生例數(shù)分別為8例、1例、1例，激素組PHN發(fā)生率(5%)與對照組(20%)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.11，P＜ 0.05)，支持本研究結(jié)果。分析目前關(guān)于糖皮質(zhì)激素緩解神經(jīng)痛的機(jī)制尚不明確，但其可能與以下機(jī)制有關(guān)：(1)作為應(yīng)激激素的糖皮質(zhì)激素可提高機(jī)體對疼痛的耐受能力[10]；(2)糖皮質(zhì)激素可有效抑制5羥色胺等致痛性炎癥介質(zhì)的釋放，同時可降低炎性反應(yīng)對神經(jīng)纖維的損傷，減少瘢痕和粘連的發(fā)生[11]；(3)糖皮質(zhì)激素通過調(diào)節(jié)ATP/P2X3受體可抑制痛覺的傳導(dǎo)[12]；(4)糖皮質(zhì)激素可抑制已經(jīng)損傷的神經(jīng)纖維增生而產(chǎn)生異常沖動[13]。

綜上所述，在正規(guī)抗病毒治療的同時輔以糖皮質(zhì)激素可有效促進(jìn)皮損的恢復(fù)，緩解神經(jīng)痛，且降低帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，特別是給予40 mg/d中等劑量激素效果更明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]賴婷吉,施和建.加巴噴丁聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的療效觀察[J].中華皮膚科雜志,2012,45(2):145-146.

[2]孟祥慧,張建波,陳麗麗,等.糖皮質(zhì)激素在帶狀皰疹治療中的應(yīng)用.中國美容醫(yī)學(xué),2013,22(20):2040-2041.

[3]Levin MJ.Varicella-zoster virus and virus DNA in the blood and oropharynx of people with latent or active varicella-zoster virus infections[J].J Clin Virol,2014,61(4):487-495.

[4]Luyten J,Ogunjimi B,Beutels P.Varicella-zoster virus vaccination under the exogenous boosting hypothesis:Two ethical perspectives [J].Vaccine,2014,32(52):7175-7178.

[5]金外淑,高 冬,周素榮,等.聯(lián)合應(yīng)用不同劑量糖皮質(zhì)激素在帶狀皰疹神經(jīng)痛治療中的療效評價[J].中華皮膚科雜志,2014,47 (3):211-212.

[6]Matoba AY,Meghpara B,Chevez-Barrios P.Varicella-zoster virus detection in varicella-associated stromal keratitis[J].JAMA Ophthalmol,2014,132(4):505-506.

[7]楊 帆,蔡玉玲,潘 鵬,等.加巴噴丁、潑尼松和泛昔洛韋治療帶狀皰疹神經(jīng)痛療效觀察[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2012,28(2): 102-103.

[8]郭革斌,薛樹旗,李 潔.早期足量用伐昔洛韋聯(lián)合糖皮質(zhì)激素與單用伐昔洛韋治療中老年帶狀皰疹療效與安全性對照研究[J].中國醫(yī)師雜志,2014,16(7):981-983.

[9]Darteyre S,Hubert A,Chabrier S,et al.In vivo evidence of arterial wall inflammation in childhood varicella-zoster virus cerebral vasculopathy[J].Dev Med Child Neurol,2014,56(12):1219-1220.

[10]王 海,王 燕.中等劑量糖皮質(zhì)類固醇激素緩解帶狀皰疹疼痛及腫脹的療效[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(11):2982-2983.

[11]饒 瑛.氟芬那酸丁酯軟膏治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,22(4):111-112.

[12]Gould D.Varicella zoster virus:chickenpox and shingles[J].Nurs Stand,2014,28(33):52-58.

[13]楊 勇,鄢建勤,郭曲練,等.氨酚羥考酮聯(lián)合加巴噴丁治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(2): 224-226.

R752.1+2

B

1003—6350（2015）17—2587—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0936

2015-03-30)

陳海誼。E-mail：chenpifu0271@163.com