手術(shù)治療外傷性脾破裂的效果及預(yù)后影響因素分析

郭善紅，王 希

(1.博羅縣石壩衛(wèi)生院外科，廣東 博羅 516153；2.惠州市第一人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 惠州 516001)

手術(shù)治療外傷性脾破裂的效果及預(yù)后影響因素分析

郭善紅1，王 希2

(1.博羅縣石壩衛(wèi)生院外科，廣東 博羅 516153；2.惠州市第一人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 惠州 516001)

目的 探討手術(shù)治療外傷性脾破裂的臨床療效及預(yù)后的影響因素。方法62例手術(shù)治療的外傷性脾破裂患者根據(jù)術(shù)后是否有并發(fā)癥分為并發(fā)癥組(n=14)與無(wú)并發(fā)癥組(n=48)，比較兩組患者的年齡、性別、傷后處理時(shí)間、脈率、收縮壓、腸麻痹、全腹肌緊張、出血量、脾損傷分級(jí)及是否合并其他臟器損傷、住院時(shí)間等。結(jié)果62例患者經(jīng)治療61例治愈，死亡1例，治愈率為98.38%。兩組患者在傷后處理時(shí)間、脈率、收縮壓、腸麻痹、全腹肌緊張、出血量、脾損傷分級(jí)及是否合并其他臟器損傷等方面比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。結(jié)論外傷性脾破裂病情兇險(xiǎn)，傷后處理時(shí)間、全腹肌緊張、出血量、收縮壓、脈率、腸麻痹、脾損傷分級(jí)及是否合并其他臟器損傷等均與患者預(yù)后有著密切關(guān)系，應(yīng)對(duì)上述因素給予足夠重視，以提高手術(shù)成功率，改善患者預(yù)后。

手術(shù)治療；外傷性脾破裂；影響因素

外傷性脾破裂是臨床最常見(jiàn)腹腔臟器損傷性疾病，發(fā)生率占腹部損傷20%～40%，占開(kāi)放性損傷的10%左右，常合并多臟器損傷與失血性休克，如不及時(shí)治療將威脅患者生命安全，臨床醫(yī)生應(yīng)給予高度重視[1]。腹部器官中脾臟最容易發(fā)生損傷性破裂，且常合并頭、胸、四肢、脊柱、肝腎等臟器疾病，病情兇險(xiǎn)[2]。治療多以手術(shù)修補(bǔ)或脾臟切除為主，部分脾臟全切患者術(shù)后可有免疫功能低下，發(fā)生兇險(xiǎn)性感染的可能性大幅提高，嚴(yán)重威脅患者生命[3]。本文通過(guò)回顧性分析手術(shù)治療外傷性脾破裂患者的臨床資料，探討其療效與預(yù)后的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年2月至2013年12月診治的外傷性脾破裂患者62例，男性41例，女性21例，年齡21～62歲，平均(39.2±2.3)歲。受傷至入院時(shí)間30 min～8 h，平均(3.1±1.1)h。受傷至手術(shù)時(shí)間1.5～26 h，平均(5.9±2.1)h。主要臨床表現(xiàn)為傷后腹痛，伴有不同程度腹膜刺激征及反跳痛。開(kāi)放性損傷5例，閉合性損傷57例。其中車禍傷21例，墜落傷12例，刀刺傷11例，撞擊傷9例，擠壓傷6例，其他致傷原因3例。合并肝破裂3例，合并腎破裂5例，合并顱腦損傷3例，合并胰腺挫傷2例，合并血?dú)庑?例，合并單發(fā)或多發(fā)性骨折4例。入院后均給予腹部超聲、CT或診斷性腹腔穿刺等檢查明確診斷，經(jīng)手術(shù)證實(shí)脾破裂。根據(jù)第六屆脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)制定脾臟損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：Ⅰ級(jí)(脾臟裂傷長(zhǎng)度低于5 cm，深度低于1 cm)8例，Ⅱ級(jí)(脾臟裂傷長(zhǎng)度超過(guò)5 cm，深度超過(guò)1 cm，脾門、脾臟血管未受損) 13例，Ⅲ級(jí)(脾臟裂傷，脾門、脾葉血管受損，或脾臟部分離斷)24例，Ⅳ級(jí)(脾臟發(fā)生廣泛破裂損傷，或脾動(dòng)脈與靜脈主干、脾蒂受損)17例。

1.2 治療方法 確診后給予急診手術(shù)治療，術(shù)中探查脾臟損傷情況、徹底止血，手術(shù)方式根據(jù)患者脾臟損傷情況選擇。脾部分切除術(shù)患者11例，其中損傷程度Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)3例；全脾切除術(shù)患者51例，其中損傷程度Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)17例。術(shù)后密切觀察患者情況，關(guān)注腹部體征及生命體征變化。術(shù)中及術(shù)后根據(jù)患者具體情況酌情給予輸血以改善循環(huán)狀態(tài)、提高血漿蛋白含量，增強(qiáng)凝血功能以防止再次出血。術(shù)后針對(duì)患者免疫力低下情況，預(yù)防性使用抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、受傷時(shí)間、受傷原因、入院時(shí)間、受傷后至處理時(shí)間、有無(wú)合并傷、腹痛及壓痛部位與范圍、血壓、心率、腸麻痹情況、有無(wú)全腹肌緊張、血紅蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類、腹部穿刺抽液性狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療情況 62例患者經(jīng)治療61例治愈，1例死亡，治愈率為98.38%。住院時(shí)間8～18 d，平均(11.1±2.9)d。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，腹部B超檢查未發(fā)現(xiàn)異常，脾部分切除術(shù)患者11例術(shù)后檢查脾臟形體完好未見(jiàn)縮小。未發(fā)現(xiàn)術(shù)后兇險(xiǎn)性感染現(xiàn)象，血常規(guī)檢查血小板水平正常。術(shù)后發(fā)熱7例，膈下感染2例，黏連性腸梗阻3例，上消化道出血患者2例，均經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。

2.2 患者臨床病理特征與并發(fā)癥關(guān)系 有無(wú)并發(fā)癥患者在受傷后至處理時(shí)間、脈率、收縮壓、腸麻痹、全腹肌緊張、出血量、脾損傷分級(jí)及是否合并其他臟器損傷等方面比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，而在患者性別、年齡、住院時(shí)間方面比較差異則均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者臨床病理特征與并發(fā)癥關(guān)系(±s)

表1 患者臨床病理特征與并發(fā)癥關(guān)系(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

項(xiàng)目t/χ2值P值無(wú)并發(fā)癥(n=48)有并發(fā)癥(n=14)年齡(歲)性別38.9±2.639.5±2.40.772 2 0.027 4 0.443 0 0.868 5男女32 16受傷后至處理時(shí)間(h)≥3＜3脈率(次/min)≥100＜100收縮壓(mmHg)≥90＜90腸麻痹(例) 6.459 90.011 0 16 32 95 1 5.973 90.014 5 11 37 4.985 80.025 6 33 15 4.315 30.037 8有無(wú)16 32全腹肌緊張(例)4.666 10.030 8有無(wú)22 26 04 86 59 95 1出血量(ml)≥4000＜4000脾損傷分級(jí)(例)≥Ⅲ級(jí)＜Ⅲ級(jí)合并其他臟器損傷(例) 8.159 50.004 3 14 34 13 1 4.985 80.025 6 15 33 5.038 00.024 8有無(wú)04 95 1 04住院時(shí)間(d) 18 30 10.8±2.511.6±2.61.044 30.300 5

3 討論

脾臟具有調(diào)節(jié)血液、抗感染、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等重要生理功能，在外傷時(shí)極易破裂出血，在治療時(shí)需采取合理的方式及時(shí)處理。目前臨床對(duì)脾破裂的處理原則為保證患者生命安全的前提下盡可能的保留脾臟[5]。脾臟是人體最大的淋巴器官，是淋巴細(xì)胞的增殖場(chǎng)所，具有產(chǎn)生免疫蛋白、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能、提高多形核中性粒細(xì)胞吞噬功能的作用，同時(shí)對(duì)血液中的顆?？乖哂羞^(guò)濾清除作用[6]。脾切除可能導(dǎo)致患者免疫功能下降、血液系統(tǒng)紊亂、吞噬細(xì)胞功能減弱以及紅細(xì)胞、白細(xì)胞、桿狀核白細(xì)胞增多、淋巴細(xì)胞減少、免疫物質(zhì)減少，進(jìn)而造成機(jī)體感染率增高，尤其是肺炎鏈球菌感染為主的兇險(xiǎn)性感染，對(duì)患者的身體健康具有嚴(yán)重的威脅[7]。

脾臟在解剖學(xué)上可分葉、分段，具有豐富的側(cè)支循環(huán)，該特點(diǎn)為保脾手術(shù)創(chuàng)造了有利的條件。脾臟切除后至少需保留1/3以上才可保留脾臟的免疫功能[8]。但在手術(shù)方式的選擇上，為保證手術(shù)療效應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證[9]。對(duì)于年齡較小、脾臟出血較少且身體狀況良好、生命體征無(wú)明顯改變的患者，Ⅰ級(jí)損傷、裂口較小、未損傷大血管，Ⅱ級(jí)損傷且年齡低于60歲者可考慮保脾手術(shù)治療，術(shù)后脾臟保留體積大于正常1/3；而對(duì)于年齡較大，脾臟破裂出血較多、傷口較大且身體狀態(tài)較差患者以及Ⅱ級(jí)損傷以上患者則應(yīng)考慮脾臟切除手術(shù)。因患者脾臟損傷較重，保脾手術(shù)無(wú)法有效止血，且患者無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，脾臟全切術(shù)是在保證患者生命安全前提下的一種較為安全的手術(shù)方式[10]。本研究中，62例患者經(jīng)治療61例治愈，治愈率為98.38%，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月給予腹部B超檢查未發(fā)現(xiàn)異常，脾部分切除術(shù)患者11例術(shù)后檢查脾臟形體完好未見(jiàn)縮小。

外傷性脾破裂患者的預(yù)后影響因素較多，縮短患者受傷至治療的時(shí)間非常重要，時(shí)間越長(zhǎng)，腹內(nèi)出血量越大，失血性休克機(jī)會(huì)增加，并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率也將隨之增高[11]?；颊呤中g(shù)治療前的血壓、脈率可反映患者的受傷情況，同時(shí)反映了全身循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，當(dāng)脈率超過(guò)100次/min且收縮壓低于90 mmHg時(shí)，機(jī)體即處于危險(xiǎn)狀態(tài)，需及時(shí)給予治療以改善器官的血液灌注防止進(jìn)一步的損傷，減輕對(duì)預(yù)后的不良影響[12]。受傷時(shí)出血量過(guò)多將使得機(jī)體有效循環(huán)血量減少，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克，甚至發(fā)生多器官功能衰竭，因此應(yīng)給予及時(shí)的輸血或補(bǔ)液以改善循環(huán)狀態(tài)、增加血容量。受傷嚴(yán)重且合并多器官損傷時(shí)，脾臟損傷的診斷難度提高，增加了并發(fā)癥發(fā)生率。脾臟損傷越嚴(yán)重，患者預(yù)后越差。腸麻痹、全腹肌緊張多發(fā)生于脾臟破裂較嚴(yán)重患者，且較易發(fā)生并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。筆者對(duì)生存的61例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，有無(wú)并發(fā)癥患者在受傷后至處理時(shí)間、全腹肌緊張、出血量、收縮壓、脈率、腸麻痹、脾損傷分級(jí)及是否合并其他臟器損傷等方面比較具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。也就是說(shuō)，術(shù)前患者合并全腹肌緊張、出血兩大、收縮壓低、脈率快、腸麻痹、脾損傷分級(jí)高者預(yù)后更差，而若能夠及時(shí)針對(duì)上述因素進(jìn)行合理處置，將有效改善患者預(yù)后。

綜上所述，外傷性脾破裂患者手術(shù)效果及預(yù)后與傷后處理時(shí)間、全腹肌緊張、出血量、收縮壓、脈率、腸麻痹、脾損傷分級(jí)及是否合并其他臟器損傷等因素密切相關(guān)，應(yīng)對(duì)上述因素給予足夠重視，以提高手術(shù)成功率，改善患者預(yù)后。

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R657.6+2

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1003—6350（2015）14—2136—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0770

2015-01-08)

郭善紅。E-mail：guo6338@163.com