基于事故因果連鎖模型的特種設(shè)備事故預(yù)防研究

劉大鴻

（1.上海交通大學(xué) 上海 200030）

（2.上海市徐匯區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局 上海 200232）

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的快速發(fā)展，特種設(shè)備作為重要的社會(huì)生產(chǎn)資料在各行業(yè)生產(chǎn)過程中所起的作用也日益增加，使用量逐年增多。特種設(shè)備安全是關(guān)系到經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定的重大問題，要有效地保障特種設(shè)備安全，高效而又到位的管理必不可少。

1 事故狀況分析

根據(jù)國(guó)家質(zhì)檢總局關(guān)于2013 年全國(guó)特種設(shè)備安全狀況情況的通報(bào)，2013 年全國(guó)共發(fā)生特種設(shè)備事故227 起、死亡289 人、受傷274 人，全年未發(fā)生特種設(shè)備重特大事故。全國(guó)萬(wàn)臺(tái)設(shè)備死亡率從2009 年的0.76 下降到2013 年的0.46，從總體上看，全國(guó)特種設(shè)備安全形勢(shì)總體平穩(wěn)，但與發(fā)達(dá)國(guó)家的萬(wàn)臺(tái)設(shè)備死亡率0.4 相比仍有差距。

對(duì)近年的特種設(shè)備事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2011 年的275 起事故中，鍋爐、氣瓶、壓力管道、電梯、起重機(jī)械、大型游樂設(shè)施的事故主要原因都是管理不到位或操作不當(dāng)，只有壓力容器事故原因主要為快開門聯(lián)鎖保護(hù)裝置失效或功能不全，與設(shè)備本體有關(guān)。2012年的228 起事故中，違規(guī)、違章仍是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因，只有21 起事故與設(shè)備本體有關(guān)。2013 年的227 起事故中，雖然設(shè)備本體因素導(dǎo)致的事故有所上升，達(dá)到40 起，但仍然處于較低比率，事故發(fā)生的主要原因仍然是管理不善、違章操作或操作不當(dāng)。

改革開放以來，我國(guó)通過幾十年的探索，建立起了一套較為完整的特種設(shè)備監(jiān)管體系，特種設(shè)備事故得到了有效遏制。近年來對(duì)于發(fā)生的一些有較大社會(huì)影響的事故，各級(jí)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門都會(huì)對(duì)事故本身進(jìn)行總結(jié)，并且按照總結(jié)得出的結(jié)論“有針對(duì)性”地開展安全大檢查，雖然取得了一定成效，但是監(jiān)管人員增加的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上特種設(shè)備增加的比例，截止到2011 年底，全國(guó)特種設(shè)備安全監(jiān)察人員共11542 人，在用特種設(shè)備729.15 萬(wàn)臺(tái)，截止到2013年底，全國(guó)特種設(shè)備安全監(jiān)察人員共12491 人，比2011 年底增加8%，全國(guó)特種設(shè)備總量達(dá)936.91 萬(wàn)臺(tái)，比2011 年底增加28.5%，因此通過專項(xiàng)檢查對(duì)事故征兆和事故苗頭的排查效果將越來越不明顯。根據(jù)海恩法則：每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29 次輕微事故和300 起未遂先兆以及1000 起事故隱患，那些未被發(fā)現(xiàn)的征兆與苗頭，就成為下一次事故的隱患，長(zhǎng)此以往，安全事故的發(fā)生就呈現(xiàn)出“必然態(tài)勢(shì)”。如何從源頭上降低事故隱患，有效遏制事故發(fā)生？

2 事故因果連鎖模型

海因里希(W.H.Heinrich) 在《工業(yè)事故預(yù)防》一書中首先提出了事故因果連鎖論，闡明了導(dǎo)致傷亡事故的各種因素之間,因素與事故以及傷害之間的關(guān)系。該理論的核心思想是：傷亡事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關(guān)系。海因里希把工業(yè)事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有如下因果關(guān)系的事件的連鎖：1）人員發(fā)生傷亡的情況是事故導(dǎo)致的結(jié)果；2）事故之所以發(fā)生是因?yàn)槿说牟话踩袨榛颍ê停┪锏牟话踩珷顟B(tài)所引起的；3）人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)都是由于人的缺點(diǎn)造成的；4）人的缺點(diǎn)存在的原因是由于不良環(huán)境的誘發(fā)，或者先天遺傳因素造成。

根據(jù)海因里希提出的事故因果連鎖論，事故發(fā)生的過程包括如下五種因素：

1）遺傳及社會(huì)環(huán)境。遺傳因素及社會(huì)環(huán)境是造成人的缺點(diǎn)的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執(zhí)、粗心等對(duì)于安全來說屬于不良的性格，社會(huì)環(huán)境可能妨礙人的安全素質(zhì)培養(yǎng)，助長(zhǎng)不良性格的發(fā)展。這些因素是事故因果鏈上最基本的因素。

2）人的缺點(diǎn)。即由于遺傳因素和社會(huì)環(huán)境因素所造成的人的缺點(diǎn)。人的缺點(diǎn)同時(shí)也是使人產(chǎn)生不安全行為或造成物的不安全狀態(tài)的原因。這些缺點(diǎn)既包括諸如魯莽、固執(zhí)、過激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的先天缺陷，也包括諸如缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)和技能等的后天不足。

3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。所謂人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)，是指那些曾經(jīng)引起過事故，或可能引起事故的人的行為，或機(jī)械、物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因。海因里希認(rèn)為，人的不安全行為是由于人缺點(diǎn)而產(chǎn)生的，是造成事故的主要原因。

4）事故。事故是由于物體、物質(zhì)、人或放射線等的作用或反作用，使人員受到或可能受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。

5）損害或傷害。即直接由事故產(chǎn)生的財(cái)物損壞或人身傷害。事故發(fā)生過程的五種因素根據(jù)因果連鎖關(guān)系，可用五塊多米諾骨牌形象地加以描述：如果第一塊骨牌倒下(即第一個(gè)原因出現(xiàn))，則發(fā)生連鎖反應(yīng)，后面的骨牌相繼被碰到(相繼發(fā)生)。最后一塊骨牌即為傷害。而只要即移去因果連鎖中的任一骨牌，將連鎖破壞，中斷事故連鎖進(jìn)程，就可以達(dá)到預(yù)防事故傷害的目的。

對(duì)五塊多米諾骨牌進(jìn)行分析，其中事故和傷亡是結(jié)果，遺傳環(huán)境的改變需要持續(xù)不斷的投入和較長(zhǎng)的時(shí)間周期，因此要有效降低人員傷亡，主要應(yīng)當(dāng)從彌補(bǔ)“人的缺點(diǎn)”和減少“人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)”著手，根據(jù)海因里希因果連鎖理論，“人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)”也是由于“人的缺點(diǎn)”造成的，因此，最有效的解決方法應(yīng)當(dāng)是彌補(bǔ)“人的缺點(diǎn)”。

3 事故預(yù)防措施建議

3.1 加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備安全的宣傳力度。

加強(qiáng)宣傳的目的是變事后監(jiān)管為事前服務(wù)，通過宣傳提高企業(yè)和人民群眾的安全意識(shí)，減少人的缺點(diǎn)。其中包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：一是加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的法律法規(guī)和安全技術(shù)規(guī)范宣傳。目前在部分企業(yè)特別是中小企業(yè)、小微企業(yè)負(fù)責(zé)人中存在安全意識(shí)不高的問題，對(duì)特種設(shè)備安全的投入得不到保障，規(guī)章制度得不到落實(shí)，人的缺點(diǎn)得不到及時(shí)糾正，這就成為事故隱患。各級(jí)特種設(shè)備監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)通過多種方式加強(qiáng)宣傳力度，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的法律法規(guī)規(guī)章和安全技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)，引導(dǎo)企業(yè)建立健全的特種設(shè)備安全管理制度和崗位安全責(zé)任制度，指導(dǎo)企業(yè)建立事故應(yīng)急措施和救援預(yù)案，提升特種設(shè)備使用單位的整體安全管理水平；二是加強(qiáng)對(duì)人民群眾特種設(shè)備安全使用知識(shí)的宣傳。從近年來的事故案例來看，有相當(dāng)比例的電梯和大型游樂設(shè)施事故是由于乘客使用不當(dāng)造成的，通過加強(qiáng)對(duì)安全使用知識(shí)的宣傳，減少乘客的缺點(diǎn)，有助于降低相關(guān)事故的發(fā)生。

3.2 加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。

隊(duì)伍建設(shè)上去了，業(yè)務(wù)水平提高了，才能更加有效地發(fā)現(xiàn)企業(yè)中存在的人的缺點(diǎn)，才能及時(shí)消除事故隱患。加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)首先是加強(qiáng)安全監(jiān)察人員隊(duì)伍建設(shè)，提升整體業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。除了保持監(jiān)察隊(duì)伍的相對(duì)穩(wěn)定，定期進(jìn)行法律法規(guī)、專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)外，還可以通過政府職能調(diào)整，改革政府機(jī)構(gòu)，充實(shí)基層監(jiān)督執(zhí)法力量。加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)其次還應(yīng)加強(qiáng)安全協(xié)管員隊(duì)伍建設(shè)。特種設(shè)備安全協(xié)管員在一線巡查，發(fā)揮了安全監(jiān)管的耳目、手足、喉舌作用，對(duì)協(xié)管員予以適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助和培訓(xùn)支持，可以調(diào)動(dòng)他們的工作積極性，發(fā)揮出更加積極的作用。

3.3 充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的作用。

人的缺點(diǎn)除了性格上的先天缺陷，還包括缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)和技能等的后天不足。而行業(yè)協(xié)會(huì)可以發(fā)揮作為技術(shù)、管理和規(guī)范先行者的指導(dǎo)作用，在安全知識(shí)和技能培訓(xùn)等方面給予企業(yè)最大的幫助，通過幫扶、競(jìng)賽、評(píng)級(jí)等多種方式強(qiáng)化提升行業(yè)內(nèi)從業(yè)人員的素質(zhì)，從而改正人的缺點(diǎn)，消除安全隱患。

[1] 國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局.質(zhì)檢總局關(guān)于2011 年全國(guó)特種設(shè)備安全狀況情況的通報(bào)[EB].2012.

[2] 國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局.質(zhì)檢總局關(guān)于2012 年全國(guó)特種設(shè)備安全狀況情況的通報(bào)[EB].2013.

[3] 國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局.質(zhì)檢總局關(guān)于2013 年全國(guó)特種設(shè)備安全狀況情況的通報(bào)[EB].2014.

[4] H.W.Heinrich.IndustrialAccidentPrevention[M].McGraw-Hill,1979.

[5] 趙立祥，劉婷婷.海因里希事故因果連鎖理論模型及其應(yīng)用[J].經(jīng)濟(jì)論壇，2009,（9）：94.

[6] 諸源.特種設(shè)備使用環(huán)節(jié)安全監(jiān)察模式研究[D].上海:上海交通大學(xué),2007.

[7] 孫連凱. 基層特種設(shè)備安全監(jiān)管研究[D].天津:天津大學(xué),2012.