護(hù)理不良事件個(gè)案根因分析

張麗

(四川省德陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 四川 德陽 618000)

護(hù)理不良事件:是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2007年5月8 日關(guān)于患者安全的10 個(gè)事實(shí)中報(bào)道:在發(fā)達(dá)國家每10 名患者即有1 名患者在接受治療時(shí)受到傷害，而發(fā)展中國家住院感染的發(fā)生率比發(fā)達(dá)國家要高出20 倍［2］。與此同時(shí)，人們的自我保護(hù)意識也在不斷增強(qiáng)，對護(hù)理工作的安全性要求也更加嚴(yán)格，這就需要全體護(hù)理人員在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作是嚴(yán)格遵守操作流程，查對制度，恪守職業(yè)道德，以減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

1.現(xiàn)將發(fā)生在我科的護(hù)理不良事件進(jìn)行根因分析，如下:

2.預(yù)防護(hù)理不良事件對策

2.1 加強(qiáng)護(hù)理安全教育，護(hù)理部及科室經(jīng)常組織護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理的各種法律法規(guī)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析，做到警鐘長鳴，提高護(hù)理人員法制觀念及職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)安全意識。

2.2 加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)，除加強(qiáng)基本知識、基本技能培訓(xùn)外，還應(yīng)對其進(jìn)行對患者疾病風(fēng)險(xiǎn)評估和溝通技巧的培訓(xùn)，提高其對評估和溝通重要性及風(fēng)險(xiǎn)管理認(rèn)識，提升工作能力和服務(wù)水平，減少因評估不足或溝通不良而引起的不良事件。

2.3 科室成立安全管理小組，小組每月對科室護(hù)理安全進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，促進(jìn)臨床護(hù)理安全質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。在此基礎(chǔ)上提出改進(jìn)措施，并反饋到臨床，以達(dá)到改進(jìn)系統(tǒng)、防范同樣錯(cuò)誤再次發(fā)生的目的，促進(jìn)病人安全和保障護(hù)理安全質(zhì)量。

2.4 嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度［3］，完善工作指引和嚴(yán)格遵守技術(shù)操作流程。通過層級管理，充分發(fā)揮科室科室護(hù)理質(zhì)控小組職責(zé)，逐級落實(shí)重點(diǎn)監(jiān)控，各護(hù)理單元針對科室的實(shí)際情況，細(xì)化到每個(gè)制度的流程指引，是護(hù)士在工作中逐步規(guī)范化，減少護(hù)理不良事件發(fā)生。

2.5 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)逐級上報(bào)，討論分析總結(jié)存在問題，運(yùn)用PDCA 循環(huán)進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，不斷改善護(hù)理環(huán)節(jié)和流程，防止類似事件再次發(fā)生。

2.6 正確及時(shí)評估危險(xiǎn)因素，明確高?；颊撸⒃诨颊咭挥[表上及床頭做醒目的警示標(biāo)記，護(hù)士在患者入院評估后即對患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)、反復(fù)的安全告知，采取預(yù)見性預(yù)防措施，避免意外發(fā)生。

2.7 創(chuàng)造安全的病室環(huán)境，病室光線充足;正確指導(dǎo)患者及家屬使用呼叫器，呼叫器放置在患者易于拿取的地方，加強(qiáng)探視管理機(jī)安全巡視。

2.8 提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

3.小結(jié)

護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)起著重要作用，護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全，預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為。護(hù)士不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。

［1］ 周立寧.營造安全文化防范護(hù)理差錯(cuò)［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39(3):192－193.

［2］ 孫美娟.86例護(hù)理不良事件分析與防范對策.吉林醫(yī)學(xué)，2014，(14):3125－3126.

［3］ 姚云利.護(hù)理不良事件發(fā)生的原因分析及預(yù)防對策.中外健康文摘，2012，(48):100－101.