微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)與交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折療效觀察

鄒平洲　丁堅　付士平

作者單位: 200235上海市第八人民醫(yī)院骨科

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)與交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折療效觀察

鄒平洲丁堅付士平

作者單位: 200235上海市第八人民醫(yī)院骨科

【摘要】目的觀察微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)與交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折療效。方法選擇2010年1月至2013年12月行手術(shù)治療的脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折患者70例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為微創(chuàng)組和髓內(nèi)釘組，每組35例。微創(chuàng)組予以微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)治療，髓內(nèi)釘組予以交鎖髓內(nèi)釘治療。觀察2組治療后療效、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間、踝功能評分(AOFAS)和術(shù)后并發(fā)癥比較。結(jié)果觀察組優(yōu)良率為94.29%，對照組優(yōu)良率為91.43%，2組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。微創(chuàng)組手術(shù)時間明顯短于髓內(nèi)釘組(P＜0.01)，而髓內(nèi)釘組骨折愈合時間明顯短于微創(chuàng)組(P＜0.01)，2組術(shù)中出血量、住院時間和AOFAS差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。微創(chuàng)組感染發(fā)生率明顯高于髓內(nèi)釘組(P＜0.01)，而髓內(nèi)釘組術(shù)后的畸形愈合和膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率明顯高于微創(chuàng)組(P ＜0.01)，斷釘和延遲愈合方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)和交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折療效均較為理想，兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點，可根據(jù)實際情況選擇相應(yīng)的術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù);交鎖髓內(nèi)釘;脛骨遠端;骨折;療效

脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折的治療包括髓內(nèi)釘、外固定支架和鋼板內(nèi)固定治療等方法［1］，由于各種方法均具有各自的局限性，故在選擇手術(shù)方式成為臨床醫(yī)師討論的熱點。我院采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)與交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折取得較好的療效，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月至2013年12月在我院行手術(shù)治療的脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折患者70例，術(shù)前均行X線片或者CT明確診斷。排除骨折累及踝關(guān)節(jié)面，合并脛骨近端骨折，開放性骨折，病理性骨折和具有惡性腫瘤的患者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定(微創(chuàng)組)和交鎖髓內(nèi)釘(髓內(nèi)釘組)，每組35例。其中微創(chuàng)組男13例，女22例;年齡34～70歲，平均年齡(52±10)歲;左側(cè)19例，右側(cè)16例;受傷原因:交通傷8例，摔傷22例和重物砸傷5例; AO分型: A型11例，B型9例和C型15例;合并腓骨中遠端骨折13例;受傷至手術(shù)時間(2～14) d，平均(7.34± 2.35) d;髓內(nèi)釘組男15例，女20例;年齡32～72歲，平均年齡(52.85±10.34)歲;左側(cè)21例，右側(cè)14例;受傷原因:交通傷9例，摔傷20例，重物砸傷6例; AO分型: A型10例，B型11例，C型14例;合并腓骨中遠端骨折10例;受傷至手術(shù)時間2～14 d，平均(7.26± 2.75)。2組年齡、性別比、骨折類型等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法:微創(chuàng)組予以微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)治療，髓內(nèi)釘組予以交鎖髓內(nèi)釘治療。微創(chuàng)組:在連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻下，將患肢骨折在透視下予以復(fù)位，在骨折近端前內(nèi)側(cè)鋼板皮膚標記的皮膚上緣作2 cm大小的橫弧形切口，將深筋膜切開，在深筋膜和骨膜之間建立潛行通道，并放置鎖定鋼板，若有骨折塊，則行骨塊復(fù)位。在鋼板兩端分別釘入克氏針，并將相同型號的鋼板從克氏針套入，并套入的鋼板孔為標記，分別切開皮膚約0.5 cm，鉆孔，擰入螺釘固定。髓內(nèi)釘組:與微創(chuàng)組不同的是術(shù)前通過X線了解髓腔大小、長度，并且選擇合適髓內(nèi)釘，在脛骨結(jié)節(jié)上方鉆開髓腔，并進行擴髓，并將近端骨折切開復(fù)位，通過定位瞄準器，使帶鎖的髓內(nèi)釘近遠端進行固定。術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)抬高患肢，術(shù)后2 d開始踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)進行功能鍛煉，但不能負重;術(shù)后5～7 d開始在床邊拄拐活動; 6～10周開始逐步負重至完全負重;術(shù)后根據(jù)患者骨折的愈合情況在12～18周取出內(nèi)固定。

1.2.2療效評價:治療結(jié)束時進行療效評價，運用膝關(guān)節(jié)功能美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評分，滿分為100分; 85～100分為優(yōu);≥70分，＜85分為良;≥60，＜70分為可，＜60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.2.3觀察指標:觀察2組治療后療效，手術(shù)時間，術(shù)中出血量，住院時間，骨折愈合時間，踝功能評分(AOFAS)和術(shù)后并發(fā)癥的比較。

1.3統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.12組療效比較觀察組優(yōu)良率為94.29%，對照組優(yōu)良率為91.43%，2組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1　2組療效比較　n=35，例

2.22組術(shù)后臨床資料比較微創(chuàng)組手術(shù)時間明顯短于髓內(nèi)釘組(P＜0.01)，而髓內(nèi)釘組的骨折愈合時間明顯短于微創(chuàng)組(P＜0.01)，2組術(shù)中出血量，住院時間和AOFAS差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2　2組術(shù)后臨床資料比較　n=35，±s

表2　2組術(shù)后臨床資料比較　n=35，±s

組別　手術(shù)時間(min)　術(shù)中出血量(ml)　住院時間(d)骨折愈合時間(周)　AOFAS(分)微創(chuàng)組62±12　76±12　18±4　17.6±2.4　82±11髓內(nèi)釘組　85±15　79±12　18±4　15.2±1.9　83±11 t值7.018　0.800　0.545　4.609　0.317 P值0.000　0.426　0.587　0.000　0.752

2.32組術(shù)后并發(fā)癥比較微創(chuàng)組感染發(fā)生率明顯高于髓內(nèi)釘組(P＜0.01)，髓內(nèi)釘組術(shù)后畸形愈合和膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率明顯高于微創(chuàng)組(P＜0.01)，斷釘和延遲愈合方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3　2組術(shù)后并發(fā)癥比較　n=35，例(%)

3　討論

脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折在治療方面存在爭議，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)和交鎖髓內(nèi)釘均有各自的優(yōu)缺點，現(xiàn)在均在臨床廣泛運用。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)是生物內(nèi)固定鋼板和微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合而誕生，本組研究表明微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)手術(shù)時間明顯短于交鎖髓內(nèi)釘治療，并且在并發(fā)癥如骨折畸形愈合和術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛明顯低于交鎖髓內(nèi)釘治療，而感染方面的并發(fā)癥明顯高于髓內(nèi)釘治療，與文獻報道［2］一致?？赡苁中g(shù)過程中，經(jīng)皮下隧道容易破壞骨膜外血供，對皮膚的血供存在一定的破壞，導致術(shù)后感染率發(fā)生較高。由于手術(shù)無需擴髓，也不涉及骨膜的剝離，容許鎖定鋼板不接觸骨骼，對骨折處和髓內(nèi)的血供干擾較少［3］;同時該術(shù)式在鋼板推入，通過牽引，使長軸長度得到恢復(fù)，主要的骨塊得到復(fù)位，相當于內(nèi)固定支架作用的鎖定鋼板置入，無需廣泛骨膜剝離，減少了骨折斷端和周圍的血供破壞，為骨折的愈合提供了良好的生態(tài)環(huán)境，故在骨折畸形愈合方面明顯低于交鎖髓內(nèi)釘?shù)闹委煛?/p>

帶鎖髓內(nèi)釘通過髓內(nèi)釘與髓內(nèi)骨壁相嵌，負荷生物學力學特性，使骨折復(fù)位后其力線在骨干受力中心軸上，不易彎曲，可以早期負重，并且通過交鎖后具有防止骨折固定后的再旋轉(zhuǎn)，具有良好的穩(wěn)定性，提供了良好的血供環(huán)境，同時保持了肢體的長度防止骨折縮短［4，5］。本組研究表明在骨折愈合時間方面交鎖髓內(nèi)釘組明顯優(yōu)于微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組。并發(fā)癥方面，髓內(nèi)釘感染發(fā)生率明顯低于微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組，而在畸形愈合和膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率明顯高于微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組，其原因可能與下列因素有關(guān)［6，7］:脛骨內(nèi)外側(cè)的血液供應(yīng)是由不同的血管供應(yīng)，脛骨前側(cè)和后側(cè)的血液供應(yīng)于骨皮質(zhì)外側(cè)的1/5～1/3，干骺端和滋養(yǎng)血管供應(yīng)其余部分的骨皮質(zhì)，由于髓內(nèi)釘不會破壞骨折部位的血液供應(yīng)，而微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定對血供會有一定的影響。在骨折畸形愈合方面，由于髓內(nèi)釘在生物力學方面明顯較鎖定鋼板差，遠端脛骨髓腔較寬，髓內(nèi)主釘與髓腔內(nèi)壁無法形成接觸摩擦力，導致大部分力學負荷轉(zhuǎn)移到遠端鎖定，同時由于寬大的髓腔導致髓內(nèi)釘對遠端的復(fù)位控制力較差，導致交鎖髓內(nèi)釘術(shù)后的成角畸形發(fā)生率較高［8］。由于交鎖髓內(nèi)釘治療在髕韌帶下方，對髕韌帶和髕后脂肪墊具有一定的損傷作用，導致交鎖髓內(nèi)釘治療后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率明顯升高。

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(收稿日期:2014－06－20)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.07.035

【文章編號】1002－7386(2015) 07－1062－02

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 683.423