急性ST段抬高心肌梗死后擇期PCI患者機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率和安全性研究

劉林強(qiáng) 王玲 孫雷雷

急性ST段抬高心肌梗死患者出院前常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI的意義尚有爭論[1]。大多專家認(rèn)為除非有缺血癥狀否則不支持急性心肌梗死患者出院前開通梗死相關(guān)血管，部分專家的意見恰恰相反。本文選取本院近10年來所有擇期PCI患者76例，同時(shí)隨機(jī)抽取該時(shí)間段內(nèi)因各種原因未行擇期PCI患者76例，對(duì)兩組患者急性心肌梗死后1年內(nèi)情況進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死后行擇期PCI患者機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，而出血等不良事件發(fā)生率并沒上升[2]，建議所有心肌梗死患者若有條件盡可能開通梗死相關(guān)血管，以改善心肌梗死患者長期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者翻閱本院10年內(nèi)所有急性ST段抬高心肌梗死住院病歷，選取2004年1月-2013年9月本院收治急性ST段抬高心肌梗死患者，初選患者271例，從中選取152例，因各種情況未能行急診PCI，有76例于心梗后2個(gè)月內(nèi)接受了擇期PCI治療，另76例患者本次心梗后1年內(nèi)（觀察期內(nèi)）未行擇期PCI。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合我國2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）未行急診PCI，可能接受溶栓治療但未成功[4]；（3）排除合并有嚴(yán)重的感染性疾病、肝腎疾病及全身其他系統(tǒng)疾病。擇期PCI組76例，男47例，女29例，平均年齡（49±7）歲；對(duì)照組76例，男53例，女23例，平均年齡（50±9）歲。兩組患者平均年齡、性別、冠心病危險(xiǎn)因素等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 由于筆者采取回顧性分析的研究方法，在選擇患者時(shí)對(duì)入選患者的基礎(chǔ)治療進(jìn)行了詳細(xì)客觀的研究篩選，兩組患者均給予標(biāo)準(zhǔn)抗血小板、選擇性β受體阻滯劑、他汀類調(diào)脂藥物、ACEI/ARB、硝酸酯類等藥物[5-6]，除非患者有應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)治療藥物的不適證或禁忌證。擇期PCI組一般是急診冠心病介入未能進(jìn)行，這其中有41例患者（占53.9%）是因已超過實(shí)行急性冠心病介入治療的最佳時(shí)間窗而未能行急診介入治療，29例患者（占38.1%）就診時(shí)符合急診介入治療的適應(yīng)證且在開通梗死相關(guān)血管的時(shí)間窗內(nèi)（12 h內(nèi)），但因患者本人或家屬拒絕行急診介入治療，但出院前患者又改變主意同意行冠脈造影檢查及接受了介入治療方案。還有6例患者（占7.9%）是因其他原因未行急診介入治療，如導(dǎo)管室占臺(tái)、有資質(zhì)的介入醫(yī)師無法在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)到位等。這部分患者有49例（占64.5%）于本次心梗住院1周后出院前接受了冠脈造影檢查，造影發(fā)現(xiàn)患者梗死相關(guān)血管存在嚴(yán)重狹窄病變（目測直徑狹窄率>75%），而后對(duì)梗死相關(guān)血管進(jìn)行了擇期的介入治療。其余27例（占35.5%）是本次心梗出院后于本次心梗2個(gè)月內(nèi)再次入院行冠脈造影檢查及擇期介入治療。76例中26例（占34.2%）有心梗后心絞痛等梗死相關(guān)血管缺血證據(jù)，其余50例（占65.8%）沒發(fā)現(xiàn)梗死相關(guān)血管缺血證據(jù)。治療組在上述治療基礎(chǔ)上給予擇期（心梗后2個(gè)月內(nèi)）PCI開通梗死相關(guān)血管，并按照PCI治療指南要求接受PCI患者給予不少于9個(gè)月的波立維治療[7]。而對(duì)照組本次心肌梗死后1年內(nèi)未行PCI治療。這組病例也是從研究時(shí)間段內(nèi)調(diào)取其住院病歷選入，有43例（占56.6%）是因已超過實(shí)行急性冠心病介入治療的最佳時(shí)間窗而未能行急診介入治療，28例（占36.8%）就診時(shí)符合急診介入治療的適應(yīng)證且在開通梗死相關(guān)血管的時(shí)間窗內(nèi)（12 h內(nèi)），但因患者本人或家屬拒絕行急診介入治療，但出院前患者又改變主意同意行冠脈造影檢查及接受了介入治療方案。還有5例（約占6.6%）是因其他原因未行急診介入治療，如導(dǎo)管室占臺(tái)、有資質(zhì)的介入醫(yī)師無法在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)到位等。有28例（占36.8%）有心梗后心絞痛等梗死相關(guān)血管缺血證據(jù)，其余48例（占63.2%）沒發(fā)現(xiàn)梗死相關(guān)血管缺血證據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率比較 為排除心肌梗死面積差異可能對(duì)研究結(jié)果造成影響，兩組患者發(fā)生上述機(jī)械性并發(fā)癥的時(shí)間均于心梗后1周，本研究時(shí)間段內(nèi)不到1周時(shí)間發(fā)生機(jī)械性并發(fā)癥患者未被入選。對(duì)照組中有6例于本次心梗住院1周后發(fā)生心臟游離壁破裂，其中5例表現(xiàn)突發(fā)心電機(jī)械分離，查體見頸靜脈怒張，心音消失，血壓測不到從而臨床診斷心臟游離壁破裂，1例經(jīng)最終尸檢證實(shí)為心臟游離壁破裂。有4例發(fā)生室間隔穿孔，為查體發(fā)現(xiàn)心底區(qū)收縮期雜音，后經(jīng)心臟彩超檢查證實(shí)。8例心電圖檢查見梗死相關(guān)區(qū)域ST持續(xù)不回落，后經(jīng)心臟彩超檢查證實(shí)繼發(fā)室壁瘤形成。4例住院期間新發(fā)二尖瓣聽診區(qū)收縮期雜音，心臟彩超檢查見二尖瓣返流，診斷為乳頭肌功能失調(diào)或斷裂無效，其中3例經(jīng)一段時(shí)間治療后二尖瓣返流消失，心臟彩超證實(shí)返流消失考慮為乳頭肌功能失調(diào)，1例二尖瓣返流持續(xù)存在，經(jīng)心臟彩超證實(shí)為乳頭肌斷裂，該患者心功能進(jìn)行性惡化，最終因心力衰竭死亡。擇期PCI組有1例于擇期介入治療3 d后突發(fā)心電機(jī)械分離，查體見頸靜脈怒張，心音消失，血壓測不到從而臨床診斷心臟游離壁破裂。研究期間未發(fā)現(xiàn)室間隔穿孔患者，2例心電圖檢查見梗死相關(guān)區(qū)域ST持續(xù)不回落，后經(jīng)心臟彩超檢查證實(shí)繼發(fā)室壁瘤形成，1例住院期間新發(fā)二尖瓣聽診區(qū)收縮期雜音，心臟彩超檢查見二尖瓣返流，經(jīng)一段時(shí)間治療后二尖瓣返流消失，診斷為乳頭肌功能失調(diào)。擇期PCI組共4例于梗死1周后出現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥，總有效率高于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

2.2 出血等安全性指標(biāo)比較 考慮接受介入治療最重要風(fēng)險(xiǎn)因素包括手術(shù)因素及圍術(shù)期用藥因素，本研究選取需抗栓藥物所致需緊急輸血的大出血、出血性卒中這兩項(xiàng)觀察指標(biāo)，由于介入診療時(shí)應(yīng)用對(duì)比劑從而致腎功能不全發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，所以還觀察腎功能不全指標(biāo)。1年觀察期內(nèi)發(fā)現(xiàn)對(duì)照組有2例出現(xiàn)需緊急輸血的大出血，擇期PCI組有3例發(fā)生需緊急輸血的大出血，上面5例均為消化道大出血，考慮短時(shí)間內(nèi)出血量大于2000 mL，血紅蛋白下降達(dá)70 g/L以下且伴有低血容量臨床表現(xiàn)，其他少量消化道出血，或皮膚黏膜、牙齦等少量出血患者，未經(jīng)輸血治療，血紅蛋白下降未達(dá)70 g/L以下，且不伴有低血容量臨床表現(xiàn)的患者未被統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。1例發(fā)生可能與對(duì)比劑應(yīng)用有關(guān)聯(lián)的腎功能不全，該患者術(shù)前血肌酐值于正常范圍，但術(shù)后連續(xù)查血肌酐值進(jìn)行性升高，最終升高達(dá)正常值上限2倍，以后又逐漸下降至正常范圍。根據(jù)leven’s方差齊性檢驗(yàn)，F(xiàn)=0.488，滿足方差齊性，故無需校正，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.54，P>0.05）?？傋≡禾鞌?shù)比較：F=7.773，滿足方差齊性，故無需校正，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.331，P<0.001）。見表2。

表2 兩組安全性指標(biāo)比較 例（%）

3 討論

我國2009年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南對(duì)早期溶栓成功或未行溶栓患者擇期PCI的推薦指征：（1）病變適合PCI且有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)，自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血，心源性休克或持續(xù)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，為公認(rèn)的Ⅰ類適應(yīng)證；（2）左心室射血分?jǐn)?shù)<40%、左心衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者，大多認(rèn)為應(yīng)行PCI（Ⅱa類適應(yīng)證）；（3）對(duì)于無自發(fā)或誘發(fā)缺血的IRA的嚴(yán)重狹窄，發(fā)病24 h后行PCI，也可考慮行PCI，但其價(jià)值尚待證實(shí)（Ⅱb類適應(yīng)證）；（4）IRA完全閉塞，無癥狀的1~2支病變，無嚴(yán)重缺血表現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定，不推薦24 h后常規(guī)行PCI（Ⅲ類適應(yīng)證）[8]。上面指南的發(fā)布對(duì)STEMI患者早期溶栓成功或未行溶栓治療者擇期PCI提出了較為明確的建設(shè)意見，要求除非患者有明確存活心肌證據(jù)，且患者適合行PCI，否則對(duì)梗死相關(guān)血管進(jìn)行干預(yù)措施都被認(rèn)為是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

盡管這樣，但還是有很多不同的聲音存在。國際著名的DANAMI試驗(yàn)顯示，如果患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有缺血，積極的血管重建治療優(yōu)于藥物保守治療[9-12]。該研究專家認(rèn)為再灌注治療AMI的主要機(jī)理除了挽救瀕臨壞死的缺血心肌外[13]，也可能有其他作用機(jī)制的存在。已有許多證據(jù)表明，即使在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后開通梗死相關(guān)動(dòng)脈也能改善預(yù)后，其機(jī)制不是挽救心肌，而是預(yù)防梗死區(qū)擴(kuò)張和膨脹、改善左心室重塑和防治惡性室性心律失常，這些都有利于改善AMI患者的生存率[14]。還有研究認(rèn)為開通梗死相關(guān)血管可改善冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能，血管內(nèi)皮不僅是一個(gè)屏障，而且是一個(gè)具有許多生理功能的活性器官[15]。血管內(nèi)皮功能在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展中發(fā)揮重要作用，并參與急性冠狀動(dòng)脈綜合征的發(fā)病過程[16]，再通血管局部NO水平會(huì)顯著高于無再通組，ET水平也顯著低于無再通組，外周動(dòng)脈FMD顯著高于無再通組，這一切均說明再通血管內(nèi)皮功能好于無再通組。鑒于冠狀動(dòng)脈造影能提供重要的解剖、功能和預(yù)后的信息，而且比較安全，AMI患者出院前行冠狀動(dòng)脈造影，并根據(jù)情況做血管重建治療是合理的。

有了這些證據(jù)基礎(chǔ)，筆者做了這個(gè)回顧性研究，從本院2004年1月-2013年9月10年內(nèi)心肌梗死患者中有條件地選取152例患者分組進(jìn)行對(duì)比研究，對(duì)76例急性心肌梗死患者行擇期PCI開通梗死相關(guān)血管，在隨后1年的觀察期內(nèi)（大部分患者為回顧性觀察）發(fā)現(xiàn)，該組患者與對(duì)照組比較心臟破裂等機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，而出血等不良事件發(fā)生率并沒上升[17]。盡管本研究不是隨機(jī)雙盲，大多數(shù)觀察指標(biāo)的獲得也是通過回顧性分析取得，還沒有將患者死亡率和心衰發(fā)生率等更有效的終點(diǎn)事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，但這將是下一步要進(jìn)行的工作。

急性ST段抬高心肌梗死的治療原則是盡早、完全開通梗死相關(guān)血管，以保證梗死區(qū)心肌充分灌注，進(jìn)而挽救瀕死心肌，喚醒冬眠和抑頓心肌，從而挽救心臟功能，減少各種并發(fā)癥，降低死亡率，改善STEMI患者長期預(yù)后。但在臨床實(shí)踐過程中，總有一部分患者或因超過急診介入治療時(shí)間窗、或因患者/家屬思想一時(shí)不能接受、甚或由于醫(yī)療條件不具備，而未能行急診介入治療。對(duì)這部分患者是否擇期開通梗死相關(guān)血管一直在冠心病介入治療領(lǐng)域中爭論不休。有學(xué)者不主張開通，認(rèn)為毫無意義，更多的學(xué)者主張對(duì)存在心肌進(jìn)行評(píng)價(jià)后再?zèng)Q定是否開通相關(guān)血管。這一主張看似合理，但在臨床實(shí)踐過程中可操作性均不強(qiáng)，不僅目前很多評(píng)價(jià)存活心肌的手段特異性及敏感性均較差，而且一些臨床應(yīng)用價(jià)值較好的檢測手段復(fù)雜且花費(fèi)不菲，很多醫(yī)院無能力開展，其花費(fèi)都可以直接進(jìn)行介入治療開通閉塞血管了?，F(xiàn)在很多大的介入治療中心每年都要做大量的慢性閉塞患者，很少有中心進(jìn)行過明確的存活心肌篩查，而直接想盡一切辦法開通已閉塞數(shù)年的血管。筆者認(rèn)為，與其等待數(shù)年后做通CTO，不如現(xiàn)在開通近期的梗死相關(guān)血管。

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