管理者與提供者對(duì)護(hù)理站建設(shè)的意向調(diào)查分析

楊郗沈智偉盧宇暘謝慶文毛春芳江一民（.上海市浦東新區(qū)東明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 2002；2.上海市楊浦區(qū)江浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200092；.上海市交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 20002；.上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì) 上海 2000；.上海市浦東新區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中心 上海 20029）

管理者與提供者對(duì)護(hù)理站建設(shè)的意向調(diào)查分析

楊郗1沈智偉1盧宇暘2*謝慶文3毛春芳4江一民5
（1.上海市浦東新區(qū)東明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200123；2.上海市楊浦區(qū)江浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200092；3.上海市交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200025；4.上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì) 上海 200041；5.上海市浦東新區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中心 上海 200129）

目的：了解上海市護(hù)理站管理者與服務(wù)提供者對(duì)護(hù)理站建設(shè)的建議。方法：對(duì)52名來(lái)自護(hù)理站及職能部門的管理者和護(hù)理站的服務(wù)提供者進(jìn)行了焦點(diǎn)訪談和意向調(diào)查。結(jié)果：影響護(hù)理站發(fā)展的主要因素是定位不清、缺乏專項(xiàng)政策引導(dǎo)、社會(huì)知曉度過(guò)低、服務(wù)提供者能力較差。結(jié)論：有必要制定系列扶持政策，創(chuàng)新政府財(cái)政投入新模式，構(gòu)建護(hù)理站服務(wù)體系，逐步拓寬服務(wù)對(duì)象，實(shí)施差異化醫(yī)保支付比例。

護(hù)理站 護(hù)理服務(wù) 意向調(diào)查

護(hù)理站是指由護(hù)理人員組成的，在一定社區(qū)范圍內(nèi)，為長(zhǎng)期臥床患者、老人和嬰幼兒、殘疾人、臨終患者、絕癥晚期和其他需要護(hù)理的服務(wù)者提供基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行處置、臨終護(hù)理、消毒隔離技術(shù)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)、心理咨詢、衛(wèi)生宣教和其他護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[1]。

護(hù)理站的利用除了同社區(qū)居民的需求度、認(rèn)同度和支付能力等密切相關(guān)外，護(hù)理站服務(wù)提供者的技術(shù)水平、服務(wù)能力及護(hù)理站的定位、政府的扶持政策和系列管理機(jī)制勢(shì)必將對(duì)居民、尤其是老年人群對(duì)護(hù)理站的利用產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響[2]。因此，為系統(tǒng)、全面了解上海市護(hù)理站運(yùn)營(yíng)1年來(lái)面臨的問(wèn)題，分析影響護(hù)理站發(fā)展的主要因素，本研究利用意向問(wèn)卷調(diào)查和焦點(diǎn)訪談的方式，對(duì)護(hù)理站的服務(wù)提供者和相關(guān)職能部門的管理者進(jìn)行了咨詢，本文是在問(wèn)卷和訪談的基礎(chǔ)上形成的咨詢意見(jiàn)匯總。

1　資料和方法

1.1資料來(lái)源

本調(diào)查于2014年6月對(duì)52名專家、護(hù)理站的服務(wù)提供者和管理者進(jìn)行了專家座談及訪談。其中職能部門的管理專家30名，護(hù)理站的服務(wù)提供者和管理者22名。

30名職能部門的管理專家為：上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)3名、上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心4名、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10名、上海市衛(wèi)生監(jiān)督所2名、上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)3名、上海市護(hù)理學(xué)會(huì)2名、上海市社會(huì)福利行業(yè)協(xié)會(huì)2名、其他（醫(yī)學(xué)教育、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心、民政、街道辦事處等）4名。上述人員的工作或研究領(lǐng)域均與護(hù)理服務(wù)相關(guān)。

目前上海市注冊(cè)的護(hù)理站共有11家，其中1家因故暫停運(yùn)營(yíng)。本研究選擇了上海市其余10家護(hù)理站作為調(diào)查機(jī)構(gòu)，訪談對(duì)象中管理者10名，服務(wù)提供者12名。12名服務(wù)提供者中專職10名，兼職2名。職稱情況為，中級(jí)3名，初級(jí)6名，其他3名。

1.2方法

1.2.1專家座談與咨詢

分別召開(kāi)涉及護(hù)理站管理的職能部門和部分與護(hù)理服務(wù)有關(guān)的機(jī)構(gòu)管理者座談會(huì)，采用訪談方式，共舉行了6次專家咨詢會(huì)。

1.2.2機(jī)構(gòu)管理者與服務(wù)提供者訪談

在每個(gè)調(diào)查機(jī)構(gòu)選擇2~3名管理者和服務(wù)提供者進(jìn)行訪談。其中1名為護(hù)理站負(fù)責(zé)人，1~2名為調(diào)查當(dāng)日輪值的執(zhí)業(yè)護(hù)士或養(yǎng)老護(hù)理員。

1.2.3訪談主要內(nèi)容

對(duì)職能部門專家的專家座談主要針對(duì)以下問(wèn)題：①加強(qiáng)護(hù)理站建設(shè)的必要性；②護(hù)理站的功能定位；③護(hù)理站建設(shè)中遇到的主要問(wèn)題；④護(hù)理站的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)；⑤護(hù)理站的服務(wù)管理辦法；⑥針對(duì)護(hù)理站的護(hù)理服務(wù)，特別是針對(duì)老年人群護(hù)理服務(wù)的一些特殊政策；⑦政府在護(hù)理站建設(shè)中應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任等。

對(duì)護(hù)理站管理者和服務(wù)提供者的焦點(diǎn)訪談和意向調(diào)查主要針對(duì)以下問(wèn)題：①加強(qiáng)護(hù)理站建設(shè)的必要性；②護(hù)理站目前運(yùn)營(yíng)狀況；③護(hù)理站服務(wù)工作中遇到的主要問(wèn)題；④針對(duì)改善護(hù)理站服務(wù)的工作情況；⑤當(dāng)前護(hù)理站客戶的特點(diǎn)和服務(wù)需求；⑥政府在護(hù)理站建設(shè)中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任；⑦護(hù)理站護(hù)理服務(wù)人員的隊(duì)伍建設(shè)；⑧對(duì)護(hù)理站建設(shè)的建議。

2　結(jié)果

2.1加強(qiáng)護(hù)理站建設(shè)的必要性

①2013年國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》、2014年上海市人民政府頒發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)推進(jìn)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》和《關(guān)于推進(jìn)本市老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出了加快構(gòu)建能滿足老年醫(yī)療護(hù)理基本需求的服務(wù)體系的要求。為積極應(yīng)對(duì)上海人口老齡化帶來(lái)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)和疾病譜改變，提出并發(fā)展完善了“9073”的養(yǎng)老服務(wù)格局。即90%由家庭自我照顧，7%接受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，3%入住機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。7%社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，主要以社區(qū)助老服務(wù)社、老年人日間服務(wù)中心、社區(qū)老年人助餐服務(wù)點(diǎn)等為服務(wù)實(shí)體，上門、日間服務(wù)為主要形式，生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉為主要內(nèi)容。而護(hù)理站正是填補(bǔ)了上海市社區(qū)居家護(hù)理服務(wù)的不足。②根據(jù)《2013年上海市老年人口和老齡事業(yè)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)信息》[3]截至2013年12月31日，上海市60歲及以上老年人口為387.62萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?7.1%；65歲及以上老年人占總?cè)丝诘?7.9%；80歲及以上高齡老年人口占總?cè)丝诘?.0%。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，生理功能逐漸衰退，加之行動(dòng)不便、收入又較低，對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求日益增強(qiáng)。③心臟病、惡性腫瘤、腦血管病、流行性感冒及肺炎、糖尿病已經(jīng)成為老年人群的主要死亡原因，將直接影響老年人的生活質(zhì)量和期望壽命。④加強(qiáng)老年人的護(hù)理服務(wù)可以有效地降低老年人群慢性病的發(fā)病率和死亡率，提高生活質(zhì)量。⑤加強(qiáng)老年人群的衛(wèi)生服務(wù)，使老年人群獲得安全、有效的護(hù)理服務(wù)，更好地體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的公平性。

2.2護(hù)理站運(yùn)營(yíng)情況

10家護(hù)理站均由民營(yíng)企業(yè)出資建設(shè)，通過(guò)對(duì)2013年其收入和支出的調(diào)研結(jié)果顯示，護(hù)理站的純業(yè)務(wù)收入遠(yuǎn)低于人員經(jīng)費(fèi)支出，運(yùn)營(yíng)主要靠民營(yíng)企業(yè)投入維持，護(hù)理站的訪談對(duì)象一致認(rèn)為客源少是影響業(yè)務(wù)收入的直接原因。進(jìn)一步就影響客源的因素展開(kāi)分析，歸納如下：①護(hù)理站的社會(huì)知曉度過(guò)低，大家對(duì)護(hù)理站的概念意識(shí)淡薄、模糊，導(dǎo)致信任度低，老年人的參與積極性不高。②10家護(hù)理站中有5家已納入醫(yī)保試點(diǎn)范圍，而那些沒(méi)有納入醫(yī)保試點(diǎn)的護(hù)理站普遍存在客源少，“吃不飽”現(xiàn)象。③享受醫(yī)保支付護(hù)理服務(wù)的對(duì)象年齡限制在80歲以

上，在一定程度上制約了其他有需求的老年人的服務(wù)獲取。④護(hù)理員隊(duì)伍建設(shè)滯后，服務(wù)技能差。⑤護(hù)理站服務(wù)功能單一，服務(wù)形式和內(nèi)容缺乏靈活性；⑥護(hù)理服務(wù)的提供方缺乏政策和經(jīng)費(fèi)保障。⑦按照規(guī)定，護(hù)理站執(zhí)行的臨床護(hù)理服務(wù)需憑借執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)囑才可操作，但目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)理站之間還缺乏聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

2.3護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍的主要問(wèn)題

執(zhí)業(yè)護(hù)士存在問(wèn)題：①初級(jí)職稱的執(zhí)業(yè)護(hù)士占68.1%，高級(jí)職稱占0.4%，總體職稱情況以初級(jí)為主，護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)普遍較淺；②機(jī)構(gòu)沒(méi)有相關(guān)的培訓(xùn)和進(jìn)修學(xué)習(xí)的要求或考核制度；③人員流動(dòng)性較大，機(jī)構(gòu)留不住人的現(xiàn)象非常普遍；④護(hù)士服務(wù)技能單一，無(wú)法滿足居民多方位、多層次的臨床護(hù)理要求。

護(hù)理員存在問(wèn)題：①護(hù)理站缺乏護(hù)理員準(zhǔn)入要求；②目前只有針對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）的初級(jí)培訓(xùn)，由上海市社保局職業(yè)培訓(xùn)中心負(fù)責(zé)，但缺乏相應(yīng)的護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐培訓(xùn)；③上崗后沒(méi)有開(kāi)展相應(yīng)的年檢和考核。

2.4護(hù)理站管理方法建議

①按照“機(jī)構(gòu)管理、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督”的立體管理框架，由政府部門、辦醫(yī)主體按不同定位履行各自職責(zé)，形成合力，提升監(jiān)管效能；②由工商部門批準(zhǔn)取得營(yíng)業(yè)許可證；由衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，由衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)規(guī)劃和審核認(rèn)定；③由衛(wèi)生計(jì)生行政部門委托第三方負(fù)責(zé)技術(shù)支持、質(zhì)量監(jiān)督和考核，建立“市、區(qū)、社區(qū)”三級(jí)監(jiān)管評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)設(shè)施配備、人員資質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量、運(yùn)行績(jī)效等考核評(píng)價(jià)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為；④將日常監(jiān)管和專項(xiàng)監(jiān)管相結(jié)合，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)和全程監(jiān)管；⑤充分利用信息網(wǎng)絡(luò)，公開(kāi)服務(wù)信息，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，維護(hù)公平公正；⑥逐步拓寬服務(wù)對(duì)象的目標(biāo)人群，實(shí)施差異化的醫(yī)保支付比例。

3　討論

護(hù)理站在一定程度上能解決部分老年人居家護(hù)理服務(wù)的需求，緩解居家住養(yǎng)老年人“護(hù)理難”的問(wèn)題。但是護(hù)理站的建設(shè)又不能完全依賴政府投入，必須倡導(dǎo)以“政策引導(dǎo)、政府扶持、社會(huì)興辦、市場(chǎng)推動(dòng)”的原則，實(shí)行政府主導(dǎo)，市場(chǎng)運(yùn)作，財(cái)政托底，民資充實(shí)，吸引各方資金的介入，體現(xiàn)多形式、多層次、多樣化的建設(shè)思想[4]。結(jié)合各方意見(jiàn)對(duì)護(hù)理站的建設(shè)提出如下建議。

3.1探索政府在老年人群護(hù)理方面的主導(dǎo)作用[5]

建立新機(jī)制，規(guī)范程序，明確統(tǒng)一的績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入條件，確保購(gòu)買老年護(hù)理服務(wù)制度的可操作性和實(shí)效性，使每一名服務(wù)對(duì)象享受到公平性服務(wù)。從服務(wù)提供方、服務(wù)承接方和服務(wù)事項(xiàng)三個(gè)方面，對(duì)購(gòu)買老年護(hù)理服務(wù)行為進(jìn)行合理界定；將項(xiàng)目的協(xié)調(diào)、督辦、評(píng)估等工作職責(zé)分解至各相關(guān)部門；對(duì)服務(wù)供應(yīng)方的資質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并采取服務(wù)提供方內(nèi)部評(píng)估和第三方績(jī)效評(píng)估的方式，將評(píng)估結(jié)果作為項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支付依據(jù)和今后項(xiàng)目招標(biāo)的重要參考。其次，各級(jí)政府部門應(yīng)從稅率、稅基、納稅時(shí)間、納稅方式等為護(hù)理站提供稅收優(yōu)惠，具體做法上，建議實(shí)行優(yōu)惠的所得稅稅率，設(shè)置較高的營(yíng)業(yè)稅起征點(diǎn)。對(duì)護(hù)理站提供直接的財(cái)政補(bǔ)貼，可分為一般性補(bǔ)貼和專項(xiàng)補(bǔ)貼，對(duì)符合條件的護(hù)理站提供的補(bǔ)貼建議達(dá)到總投資的30%~50%，或提供創(chuàng)業(yè)的啟動(dòng)資金，或提供人力資本投資補(bǔ)貼。此外，還可通過(guò)其他形式間接扶持護(hù)理站，為其提供貸款貼息，或?qū)ζ淙谫Y提供信用擔(dān)保，或提供其他公共服務(wù)等。

3.2鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與護(hù)理站建立護(hù)理合作機(jī)制

鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）的護(hù)理站建立合作機(jī)制，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在社區(qū)護(hù)理中的技術(shù)指導(dǎo)作用，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與護(hù)理站之間的合作機(jī)制以及“綜合醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心—護(hù)理站”的三級(jí)護(hù)理服務(wù)模式。建立統(tǒng)一的服務(wù)對(duì)象需求評(píng)估體系和全市共享的護(hù)理站網(wǎng)絡(luò)信息化工作平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)信息、人員信息等多部門之間實(shí)時(shí)共享功能，支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與護(hù)理站之間實(shí)現(xiàn)信息動(dòng)態(tài)互動(dòng)。

3.3逐步拓寬服務(wù)對(duì)象，實(shí)施差異化醫(yī)保支付比例

切實(shí)發(fā)揮醫(yī)保政策在護(hù)理站發(fā)展中的積極作用，將老年人群的相關(guān)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目納入本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的支付范圍[6]，建議適當(dāng)降低高齡老人醫(yī)療護(hù)理保障計(jì)劃的年齡標(biāo)準(zhǔn)。在服務(wù)對(duì)象審核上應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，建議首先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，并出具醫(yī)囑證明；然后由獨(dú)立的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估；最后由護(hù)理站的護(hù)理服務(wù)人員上門制定護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，并上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)部門。對(duì)于享受醫(yī)保支付的對(duì)象，建議個(gè)人自付比例隨老年人的年齡不同做相應(yīng)調(diào)整，實(shí)施差異化醫(yī)保支付比例。

3.4制定長(zhǎng)期教育計(jì)劃和管理制度的必要性

首先要制定護(hù)理站護(hù)理服務(wù)人員的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)；其次要制定護(hù)理服務(wù)人員的職業(yè)規(guī)劃、職稱晉升標(biāo)準(zhǔn)和收入標(biāo)準(zhǔn)；建立完善的職稱晉升渠道和職業(yè)發(fā)展通道；此外，報(bào)酬結(jié)構(gòu)要合理，要設(shè)立各類各級(jí)人員的最低工資標(biāo)準(zhǔn)，收入由基本工資、績(jī)效工資、年終獎(jiǎng)勵(lì)等多部分構(gòu)成，基本工資不低于社會(huì)最低工資線，績(jī)效工資與服務(wù)效果、考核結(jié)果相掛鉤。針對(duì)護(hù)理站的工作特點(diǎn)，護(hù)理服務(wù)人員的繼續(xù)教育可采取多種教育形式，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的作用，拓寬辦學(xué)渠道。繼續(xù)教育應(yīng)該由數(shù)量規(guī)模型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，以提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)作為培訓(xùn)重點(diǎn)，運(yùn)用市場(chǎng)規(guī)律來(lái)實(shí)行“以需求為導(dǎo)向”的培訓(xùn)。培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)可采取政府補(bǔ)助、機(jī)構(gòu)支持的辦法解決，亦可建立教育基金，專門用于護(hù)理站的培訓(xùn)等。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）[EB/OL]. (1994-09-02)[2015-04-21]. http://www. moh.gov.cn/mohzcfgs/pgz/200804/18713.shtml.

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Survey and analysis of the intent on the construction of the community nursing stations from the managers and service providers

YANG Xi1, SHEN Zhiwei1, LU Yuyang2*, XIE Qingwen3, MAO Chunfang4, JIANG Yimin5
(1. Dongming Community Health Service Center of Pudong New District, Shanghai 200123, China; 2. Jiangpu Community Health Service Center of Yangpu District, Shanghai 200092, China; 3. School of Public Health, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200025, China; 4.Shanghai Community Health Association, Shanghai 200041, China; 5. Medical Insititution Administration Center of Pudong New District, Shanghai 200129, China)

Objective: To investigate the suggestion on the construction of the nursing stations from their managers and service providers in Shanghai. Methods: The focus group discussion and intent survey were developed in 52 managers and service providers from the nursing stations and professional management departments. Results: The main factors that influenced the construction of the nursing stations were that the positioning was not clear, the special policy guidance lacked, social awareness was too low and ability of the service providers poor. Conclusion: It is necessary to develop a series of supporting policies, create the new mode of the government resource investment, construct the service system of the nursing stations, gradually expand the service objects, and implement the differentiated medical insurance payment ratio.

nursing station; nursing service; intent survey

R197.1

A

1006-1533（2015）18-0014-03*

盧宇暘。E-mail：fengyu88xy@163.com

2015-03-30）