體位性低血壓的研究進(jìn)展

王占成姬文慧（綜述） 方寧遠(yuǎn)（審校）（.上海市第八人民醫(yī)院心內(nèi)科 上海 005；.上海市徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上海 008；. 上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院老年病科 上海 0000）

體位性低血壓的研究進(jìn)展

王占成1姬文慧2（綜述） 方寧遠(yuǎn)3（審校）
（1.上海市第八人民醫(yī)院心內(nèi)科 上海 200235；2.上海市徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上海 200238；3. 上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院老年病科 上海 200001）

體位性低血壓是指患者從臥位或坐位轉(zhuǎn)變?yōu)檎玖⑽粫r血壓明顯降低，可伴或不伴有臨床癥狀的一種現(xiàn)象，發(fā)病率高，臨床癥狀不典型，危害性較大，是心腦血管疾病死亡獨立相關(guān)的危險因子。本文對體位性低血壓的診斷、發(fā)生機制、危害和防治等方面的研究進(jìn)展做一綜述。

體位性低血壓 危險因子 心腦血管疾病

1925年Bradbury等首先報道了特發(fā)性直立性低血壓（idiopathic orthostatic hypotension)，之后體位性低血壓(orthostatic hypotension，OH)以及其危害和防治逐漸受到重視。OH是指患者從臥位或坐位轉(zhuǎn)變?yōu)檎玖⑽粫r血壓明顯降低并伴或不伴有臨床癥狀的一種現(xiàn)象，主要表現(xiàn)有當(dāng)體位突然變?yōu)橹绷⑽粫r出現(xiàn)頭暈、乏力、疲勞、視力模糊、胸悶、認(rèn)知功能障礙和頭痛等，甚至發(fā)生暈厥和跌倒，發(fā)病率高達(dá)7%~25%[1]，可顯著增加心腦血管疾病的危險，是心腦血管疾病死亡獨立相關(guān)的危險因子[2-3]。本文對近年來有關(guān)OH的研究進(jìn)展做一綜述。

1 OH的診斷標(biāo)準(zhǔn)

OH的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，目前通常采用1996年美國自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會（AAS）和美國神經(jīng)病學(xué)會（AAN）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：從臥位轉(zhuǎn)為立位3 min以內(nèi)，收縮壓下降≥20 mmHg和（或）舒張壓下降≥10 mmHg，或在直立傾斜試驗中至少60度角、3 min內(nèi)出現(xiàn)上述血壓變化，可伴或不伴各種低灌注癥狀的臨床綜合征[4]。

2 OH的診斷方法

2.1 連續(xù)無創(chuàng)血壓測量

在體位變化短暫的時間段內(nèi)，人體發(fā)生了一系列的血管-神經(jīng)反射，血壓也發(fā)生相應(yīng)的快速變化，動態(tài)血壓記錄的血壓波動比用普通血壓計測量幾個時間點的血壓值更為全面。目前多采用基于逐次心跳的持續(xù)手指血壓測量（continuous-finger-blood pressure measurement）儀Finometer，這是一種用無創(chuàng)的方法通過軟件記錄并分析遠(yuǎn)端動脈脈搏波形、計算出血壓等參數(shù)的一種技術(shù)。用這種方法可以提高OH的檢出率。老年群體OH患病率約為60%，在＞70歲的人群中，可達(dá)94%[5]。但是，對由臥位轉(zhuǎn)為直立位后多長時間內(nèi)測量血壓目前尚存爭議。

2.2 直立刺激方式

主動起立是最快速而簡便的方法，許多大樣本研究多采用此法。但是主動起立這一動作存在個體差異，而且老年人在平臥位數(shù)分鐘后快速起立有一定的困難。Romero-Ortuno等[6]在對642名社區(qū)老年人進(jìn)行研究時，要求受試者在平臥位10 min后在30 s內(nèi)主動起立，并對不能獨立完成這一動作者提供幫助，提高了試驗的準(zhǔn)確性。

直立傾斜試驗（head-up tilting，HUT）是一種被動的起立方式，能有效地控制受試者平臥位時間、傾斜幅度及速度。HUT是一種相對緩和的直立刺激方式，它導(dǎo)致的血壓降低比主動起立更能反映出病理相關(guān)性的血壓變化，所以目前被廣泛應(yīng)用于OH的診斷[7]。

3 OH的分類

利用連續(xù)每搏血壓監(jiān)測技術(shù)，可以把OH分為初始OH(initial OH，IOH)和晚期OH（delayed OH, DOH）兩種。

IOH是指患者在直立位后15 s內(nèi)發(fā)生的短暫的血壓下降，SBP下降>40 mmHg和（或）DBP下降>20 mmHg，并伴有腦血管低灌注癥狀[8]，血壓下降持續(xù)時間很短，只有用連續(xù)每搏血壓測量監(jiān)測才能監(jiān)測到這種變化。IOH只有在主動直立位時發(fā)生，這是由于在主動直立位時，下肢肌肉收縮和腹部壓力升高，引起靜脈回流增加和右房壓力升高，進(jìn)而激活心血管有關(guān)機械受體，啟動交感神經(jīng)反射造成血管阻力下降引起血壓降低。IOH多發(fā)生在體質(zhì)較弱的青少年，發(fā)生率可達(dá)22%。另外，服用α-受體阻滯劑等干擾血管收縮機制藥物的患者也容易發(fā)生IOH。

DOH[9]患者在直立位超過3 min后，多在5~45 min內(nèi)發(fā)生血壓下降，SBP下降≥20 mmHg和(或)DBP下降≥10 mmHg。發(fā)生DOH的患者相對年輕，血壓下降程度較小，可能與輕度的交感神經(jīng)和腎上腺功能異常有關(guān)。

過去在臨床工作中，只有患者出現(xiàn)低血壓癥狀、醫(yī)生懷疑OH時才進(jìn)行有關(guān)檢測以確定是否存在OH。近年研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀性體位性低血壓(asymptomatic orthostatic hypotension, AOH)比較常見，可能是某種（些）潛在疾病的一種表現(xiàn)，與增齡、合并高血壓和糖尿病以及抗高血壓藥物的應(yīng)用等因素有關(guān)，是腦卒中[2]和心腦血管全因死亡[3]發(fā)生的獨立危險因素。此外，AOH還增加老年患者癡呆[10]和跌倒[11]的發(fā)生率。建議在臨床實踐中常規(guī)檢測臥立位血壓，以識別AOH。

另外，還可依據(jù)發(fā)病程度分為急性O(shè)H和慢性O(shè)H，相當(dāng)于有癥狀性O(shè)H和無癥狀性O(shè)H兩種。這些癥狀包括頭暈、輕度頭痛、視力模糊、虛弱、疲乏、惡心、心悸等常見的癥狀以及呼吸困難、胸痛、頸肩痛等比較少見的癥狀。

4 OH的發(fā)病機制和相關(guān)因素

體位變化時血流重新分布以及與年齡相關(guān)的大動脈彈性減弱和心血管反應(yīng)性降低。當(dāng)人體由臥位轉(zhuǎn)變?yōu)榱⑽粫r，重力作用可使500～1 000 ml的血液轉(zhuǎn)移至下肢和腹部內(nèi)臟器官，導(dǎo)致靜脈血液回流減少和心輸出量下降約20%，引起血壓降低。在正常情況下，頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器通過增加交感神經(jīng)信號傳出和降低迷走神經(jīng)活性等生理反射，心率加快、心輸出量增加、外周循環(huán)阻力和靜脈回流量增加，使血壓在l min或更短的時間內(nèi)恢復(fù)正常。此外，長時間的站立，可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使水鈉潴留，循環(huán)血量增加，也可以防止由體位變化引起的血壓降低。但是隨著年齡增大，大動脈彈性減低、下肢及內(nèi)臟血管壁的壓力感受器反應(yīng)失常，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮時心血管反應(yīng)性降低，患者在站立時小動脈反射性收縮障礙、靜脈回流量降低，引起血壓下降。正是由于以上諸多因素， OH在老年人群中的患病率較高,可達(dá)4%~33%。

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，高血壓是OH的危險因素，高血壓患者的OH患病率為13.4%～32.1%。對不合并高血壓的OH患者，隨訪數(shù)年后發(fā)生高血壓的比例也高于普通人群，所以，有人認(rèn)為高血壓是增加OH發(fā)病的危險因素[12]，這與高血壓患者的年齡、合并疾病以及所用降壓藥物等因素有關(guān)[13]。有人對185例受試者進(jìn)行24 h血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)95%的OH患者晝夜血壓節(jié)律不正常，其中58%為反杓型，提示OH是血壓晝夜節(jié)律顛倒的一個預(yù)測因子[14]。

Li等[15]在OH患者體內(nèi)檢測到β-腎上腺素能受體自身抗體和（或）M3-毒蕈堿受體抗體。血管β2-受體和M3-受體激活可引起血管擴張，導(dǎo)致或加劇體位性低血壓。Aso等[16]在OH患者體內(nèi)檢測到高水平的高分子量脂聯(lián)素，這也可能與OH的發(fā)生有關(guān)。

脫水、失血和腎上腺功能不全等可以導(dǎo)致血容量不足引起OH。某些自主神經(jīng)疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病累及到下丘腦、腦干或脊髓時，可導(dǎo)致自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙，也是引起OH的原因之一[17]，這種自主神經(jīng)功能不全可以是原發(fā)的，也可以是繼發(fā)的。原發(fā)性自主神經(jīng)變性病包括多系統(tǒng)萎縮、帕金森病和單純性自主神經(jīng)功能衰竭等[18]，而糖尿病神經(jīng)病變、淀粉樣變、免疫介導(dǎo)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、以及炎性神經(jīng)病等繼發(fā)性因素也可導(dǎo)致外周自主神經(jīng)功能障礙，參與OH的發(fā)生。有研究報道維生素B2缺乏導(dǎo)致的外周神經(jīng)病可伴有OH，補充維生素B2后，OH癥狀可以緩解[19]。

抗帕金森病藥物，如：單胺氧化酶抑制劑、左旋多巴、多巴胺受體激動劑以及三環(huán)類抗抑郁藥物等可以引起或加重OH。長期應(yīng)用α-受體阻滯劑、鈣通道阻劑、利尿劑、硝酸酯類等藥物，可影響腦血流自動調(diào)節(jié)機制。當(dāng)體位改變時，即使血壓未降至低血壓的范圍，也會導(dǎo)致腦血流量減少，出現(xiàn)頭暈等癥狀。

5 OH的臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是OH最常見的癥狀，如頭暈、目眩和乏力等。部分患者還有難以聚精會神和心不在焉等感覺，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生暈厥或全身癲癇樣發(fā)作。也有一些OH患者的表現(xiàn)比較隱匿，如站立時出現(xiàn)輕微的乏力、精神疲憊、視覺模糊、發(fā)音含糊、共濟失調(diào)、眩暈、枕骨下及頸部疼痛和頭痛等癥狀，平臥后即可消失。這些癥狀主要是由于腦血管低灌注所引起，當(dāng)OH的程度嚴(yán)重或者持續(xù)時間較長，平均動脈壓下降到腦血流自動調(diào)節(jié)的限度以下時，患者會出現(xiàn)暈厥或全身癲癇樣發(fā)作[20]。此外，反復(fù)發(fā)作的OH導(dǎo)致長期的腦血管低灌注還往往伴發(fā)心情壓抑、心理憂郁等情況，有的出現(xiàn)視力和聽力下降，甚至誘發(fā)或加重老年性癡呆。

還可出現(xiàn)心臟及周圍大動脈缺血癥狀，如心悸、胸背部疼痛、呼吸困難、臉色蒼白、四肢發(fā)冷等。消化道癥狀，如食欲減退、消化不良、惡心嘔吐等。自主神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀，癥狀輕微時可能不被注意，較為嚴(yán)重的有心慌、震顫、焦慮和惡心等癥狀，均為自主神經(jīng)過度活躍的表現(xiàn)。

6 OH的預(yù)防與治療

治療目標(biāo)不僅是保持正常的血壓水平，還包括改善癥狀、延長站立時間、改善日常生活功能等。目前尚無治療OH的特效方法和藥物，主要措施有非藥物干預(yù)和必要時的藥物干預(yù)。

6.1 非藥物治療

6.1.1 健康宣教

讓患者了解OH的臨床表現(xiàn)和危害性，掌握發(fā)生低血壓時的處理方法，盡可能把危害降到最低。主要有以下措施：避免快速起床，在站立時動作要緩慢，提醒老年人特別是服用降血壓藥和長期臥床者起床時先翻身或進(jìn)行肢體活動幾分鐘后再坐起，逐漸過渡到站立，這樣有助于促進(jìn)靜脈回心血量，升高血壓，避免OH的發(fā)生[21]；洗澡時水溫不要太高、時間不要太長；避免便秘、排尿時用力過度或抬重物時憋氣等增加腹腔或胸腔壓力的動作；飽餐特別是進(jìn)食大量的高碳水化合物和大量飲酒容易誘發(fā)低血壓，提倡少食多餐、戒酒，如有經(jīng)常發(fā)作的餐后頭暈，可以在餐后臥位休息后再活動。

6.1.2 增加鹽和水的攝入

適當(dāng)增加鹽份和液體攝入，有助于緩解或避免OH的發(fā)生[22]。

6.1.3 物理治療

適度運動可提高血管緊張度、增加外周血管阻力，同時改善老年人肌肉泵功能和增加回心血量，使立位血壓升高。建議老年人采用較安全的運動方式如踮腳、雙腿交叉、上身前傾、踏步、慢跑、屈膝、下蹲等；坐位時采取雙腿盤；配合彈力襪和腹帶等，可減少腹腔及下肢靜脈血容量，以達(dá)到治療的效果。

此外，讓患者睡覺時抬高床頭10o～20o，可減少OH的發(fā)生[23]。對于癥狀持續(xù)時間長且較為明顯的患者，可考慮暫時停用降壓藥物，或者在白天應(yīng)用短效藥物。

6.2 藥物治療

當(dāng)非藥物治療效果不佳時可選擇藥物治療。治療0H的理想藥物是選擇性增加立位時交感神經(jīng)的傳出沖動，而不升高臥位血壓?？蛇x擇的藥物有：

1）α1-受體激動劑。如米多君、麻黃素和偽麻黃堿等。米多君經(jīng)酶水解后代謝為有活性的脫氧甘氨酸，激活α1-腎上腺素能受體，收縮小靜脈和小動脈，提高外周血管阻力、減少靜脈血容量。該藥口服有較高的生物利用度、不通過血腦屏障，是目前美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的唯一用于治療OH藥物[24]，該藥的缺點是可升高臥位血壓，增加心腦血管疾病的風(fēng)險。

2）皮質(zhì)激素。如可選用氟氫可的松0.1～0.3 mg/d等[25]。通過促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管對鈉的吸收、增加血容量和提高血管壁α-受體對茶酚胺的敏感性等機制來升高血壓。

3）前列腺素合成酶抑制劑，如吲哚美辛等。該類藥物可以減少內(nèi)源性前列腺素的合成，降低前列腺素介導(dǎo)的血管擴張作用、增加鈉的重吸收、提高交感神經(jīng)活性，增加血管壁的張力。陳煒等[26]曾報道用腸溶吲哚美辛治療低血壓有一定的效果，但不良反應(yīng)較多，近年已少用。

4）造血前期藥物，如促紅細(xì)胞生成素等。該類藥物不僅可增加紅細(xì)胞數(shù)量，增加循環(huán)血容量，還可能對血管壁有直接或間接作用[27]。

5） 膽堿酯酶抑制劑。 通過增加交感神經(jīng)節(jié)的傳出沖動，升高站立位血壓，且其對臥位血壓影響較小。Singer等[28]給15例OH患者服用溴吡斯的明，取得了較好的療效，而且?guī)缀醪簧吲P位血壓。適用于伴有臥位高血壓的OH患者，是這類藥物的優(yōu)勢。此外，β-腎上腺素能受體阻斷劑、多巴胺受體阻斷劑等[18]等也可以用于OH的治療。

6） OH合并臥位高血壓的治療。不少OH患者特別是老年患者合并有嚴(yán)重的臥位高血壓，對這些患者的治療方案要個體化。建議這類患者在日間服用短時、小量的擬交感藥物治療體位性低血壓，在夜間用短效降壓藥物治療臥位高血壓。

7 OH診斷的意義

OH是帕金森病和2型糖尿病等患者自主神經(jīng)病變和認(rèn)知功能減低的預(yù)測因子。自主神經(jīng)系統(tǒng)病變與許多疾病的預(yù)后有關(guān)，發(fā)生越早、程度越嚴(yán)重，其預(yù)后越差。有研究表明[29]，在有癥狀的OH患者特別是合并有多系統(tǒng)萎縮的患者，其帕金森病患病率比沒有OH者要高。2型糖尿病患者的OH是心臟自主神經(jīng)病變的一種表現(xiàn)[30]。

老年OH與病理性腦白質(zhì)改變相關(guān)。Colloby等[31]發(fā)現(xiàn)，老年抑郁癥患者直立位時收縮期血壓降低可能是腦白質(zhì)高密度病變的原因之一。

OH是高血壓患者血壓節(jié)律異常的預(yù)測因子。Voichanski 等[14]的研究表明，OH可能是夜間血壓呈非杓型或反杓型的標(biāo)志。OH亦是缺血性腦卒中[2]、心力衰竭[32]的預(yù)測因子。

OH與老年糖尿病患者病死率增加相關(guān)。糖尿病患者的OH可以增加心血管性死亡。合并OH的糖尿病患者的心血管死亡風(fēng)險是無OH的糖尿病患者的2.5倍（舒張壓降低）和3.5倍（收縮壓降低）；如果同時合并臥位高血壓，則死亡風(fēng)險會更高。

OH在老年人中的發(fā)病率高，而且與高血壓、慢性心力衰竭、糖尿病、帕金森病等很多慢性疾病的關(guān)系密切，所以，在住院患者中合并OH的現(xiàn)象比較普遍，但很少被注意到，是發(fā)生跌倒或暈厥的常見因素。建議在住院期間，要密切監(jiān)測立位血壓的變化。

8 OH診斷的局限性

8.1 直立位時的血壓水平與臨床癥狀之間的相關(guān)性有待進(jìn)一步確定

直立性檢測是在一定的條件下進(jìn)行的，而低血壓的癥狀大多數(shù)發(fā)生于患者在自然環(huán)境下。直立位時出現(xiàn)頭暈等癥狀，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流灌注不足，這種情況不僅與當(dāng)時的血壓水平和血壓下降的幅度有關(guān)，還與其他因素有關(guān)。當(dāng)平均動脈壓在60~160 mmHg之間波動時，通過腦血流自身調(diào)節(jié)等機制，腦血流量變化較小。研究顯示，直立位時頭暈等癥狀的程度與血壓測量結(jié)果不一定呈正相關(guān)，而且臨床癥狀與血壓下降幅度的關(guān)系也不是一成不變的[33]。有些受試者雖然存在直立性低血壓的癥狀，但是直立位時血壓的變化沒達(dá)到OH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也有部分受試者，直立位時雖然血壓下降程度達(dá)到OH的標(biāo)準(zhǔn)，但是無癥狀。所以，對于那些體位變化后出現(xiàn)臨床癥狀、雖然血壓下降但沒有達(dá)到OH標(biāo)準(zhǔn)的患者，也可考慮診斷為OH[34]。

8.2 OH診斷的可重復(fù)性較差

有研究對40例確診為OH并有相關(guān)癥狀的老年人再次進(jìn)行直立位血壓測量，發(fā)現(xiàn)其中有13例患者（33%）的SBP下降沒達(dá)到≥20 mmHg的變化[35]。Alli 等[36]發(fā)現(xiàn)，對確診為OH的老年患者進(jìn)行連續(xù)7 d的隨訪，并用相同的標(biāo)準(zhǔn)再次測量血壓，只有36%的患者符合OH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另一項研究表明，在體位變化后的不同時間點測量血壓，OH的檢出率也有差異[37]。所以，為增加直立位試驗的敏感性，可能要在不同場合進(jìn)行多次的直立位血壓測量。

8.3 OH的診斷標(biāo)準(zhǔn)有待修訂

應(yīng)從以下幾個方面考慮：體位變化時測量血壓的時間、血壓下降的幅度、達(dá)到OH閾值所需的時間以及確診OH所需要測量血壓的次數(shù)等。此外，針對不同的患者在不同的臨床環(huán)境，直立位試驗的標(biāo)準(zhǔn)是否也應(yīng)不同。

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Research progress in study of orthostatic hypotension

WANG Zhancheng1, JI Wenhui2, FANG Ningyuan3
(1. Department of Cardiology, The Eighth People’s Hospital of Shanghai, Shanghai 200235, China; 2. Huajin Community Health Service Center of Xvhui District, Shanghai 200238, China; 3. Department of Geriatrics, Renji Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200001, China)

Orthostatic hypotension refers to such a phenomenon that blood pressure obviously decreases when patients change their body position from lying or sitting to standing and may accompany with or without clinical symptoms. It has a high morbidity, may cause great harm to our health and its clinical symptoms are atypical. It is an independent risk factor associated with the death of cardiovascular disease. The progress in the diagnosis, mechanism, hazards, prevention and treatment of orthostatic hypotension are reviewed in this article.

orthostatic hypotension; risk factor; cardiovascular disease

R544.2

A

1006-1533(2015)19-0022-06

2015-05-03）