丹尼爾·索科爾(Daniel Sokol)
醫(yī)生對患者隱瞞信息,此舉可以接受嗎?一些人認(rèn)為這不但可以接受,而且應(yīng)該這樣。持這一觀點(diǎn)的人認(rèn)為,希望是康復(fù)的關(guān)鍵,不能讓令人絕望的診斷扼殺病人對康復(fù)的希望。
在1803年的著作《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》(Medical Ethics)中,英國醫(yī)生托馬斯·帕茨瓦爾(Thomas Percival)將醫(yī)生的角色描述為“希望使者,患者福音”,他指出,有時(shí)醫(yī)生應(yīng)該隱瞞警示信息不讓患者知道?;颊叩纳?,帕茨瓦爾寫道,不但可能因?yàn)獒t(yī)生的行動(dòng)而縮短,也可能因?yàn)樗难赞o和方式而縮短。
加拿大醫(yī)生威廉·奧斯勒(William Osler,詩人惠特曼的醫(yī)生)也對希望的治療效果深信不疑。事實(shí)上,一位傳記作者寫道,他的“可靠但有時(shí)并無保證的樂觀”是他最杰出的人格特點(diǎn)。在1958年的醫(yī)學(xué)倫理和法律教材上,另一位名醫(yī)寫道:“隱瞞一些情況在臨床上常常能收獲奇效并且符合患者的利益。”
幾年前,我就這個(gè)話題訪問過一位家庭醫(yī)生。他描述了20世紀(jì)60年代他的第一次“出診”。當(dāng)時(shí),他和一位資深同事來到一位生性樂觀的新教牧師家中,這位牧師本人不知道,由于結(jié)腸癌惡化他只有幾個(gè)星期的性命了。這位資深醫(yī)生建議給患者開大劑量止痛藥,并告訴患者這是治療“傳染病”的抗生素。
我們這位資淺醫(yī)生對這種欺瞞手段很不快,要求牧師的妻子允許他們告訴患者真相。幾經(jīng)猶豫之后,妻子同意了這一要求。牧師聽到病情后陷入了徹底的絕望,拒絕使用鎮(zhèn)痛藥。他認(rèn)為自己一定會(huì)墮入地獄。40多年后的今天,這位醫(yī)生告訴我:“時(shí)至今日,我仍能想起他的面容。這是我整個(gè)行醫(yī)生涯中所犯下的最大錯(cuò)誤?!?/p>
如今,這類醫(yī)療家長作風(fēng)(medical paternalism)在許多國家已不再是通行做法。為了避免深陷玩忽職守指控—甚至偶爾出現(xiàn)的刑事攻擊—醫(yī)生必須披露越來越多關(guān)于治療風(fēng)險(xiǎn)、利弊和替代療法的信息,不管它們多么令人絕望,從而讓患者能夠給出“知情并同意”的表態(tài)。
維持患者的希望,同時(shí)又滿足披露義務(wù),這是醫(yī)生所面臨的最困難任務(wù)。這需要對人類心理有深刻的理解;一個(gè)詞語,一個(gè)動(dòng)作,甚至一個(gè)目光都能提振或打擊患者的神經(jīng)。
許多醫(yī)生為獲得患者和家屬的“知情并同意”而心力交瘁。
一個(gè)問題是,醫(yī)生很少接受過正式的獲得患者同意的訓(xùn)練,因?yàn)獒t(yī)學(xué)院只教授基本知識(shí)。結(jié)果,許多醫(yī)生不了解法律和專業(yè)機(jī)構(gòu)眼中的有效同意的微妙含義—而隨著關(guān)于“有效同意”的規(guī)則的變化不定,這一任務(wù)變得更加困難了。
另一個(gè)問題是許多醫(yī)生認(rèn)為獲得同意是一項(xiàng)繁瑣的任務(wù),資深醫(yī)生有時(shí)會(huì)把這個(gè)任務(wù)下放給經(jīng)驗(yàn)較淺的同事。此外,醫(yī)生常常急于獲得同意,他們的方式聽起來幾乎像是在排練,完全不顧患者是第一次聽到這些信息。這一傲慢態(tài)度反映在“讓患者同意”這一術(shù)語中—好像這是對患者做的事,和抽血和注射一樣:“史密斯醫(yī)生,請讓瓊斯先生同意?!?/p>
相反,同意應(yīng)該被視為患者的一項(xiàng)寶貴權(quán)利,患者可以放棄這項(xiàng)權(quán)利,如果他遇到足夠確定的情況的話。同意不應(yīng)該被剝奪,就像火車票被檢票員拿走一樣。
當(dāng)同意在大手術(shù)前幾小時(shí),或上一次手術(shù)會(huì)診后幾個(gè)月才獲得時(shí),問題就更嚴(yán)重了。這會(huì)導(dǎo)致患者被迫“同意”他不理解—或不想要—的程序。
一位醫(yī)生同事對我講過一個(gè)故事。某次,一位患者要護(hù)工用擔(dān)架車把她推到她一直期待要進(jìn)入的手術(shù)室?;颊哒f,只要一旦被“治愈”后她就可以組建家庭了—而事實(shí)上她馬上就要接受的可是子宮切除術(shù)。護(hù)工當(dāng)然馬上通知了醫(yī)療團(tuán)隊(duì),患者的手術(shù)被叫停。在這個(gè)例子里,要么患者沒有被告知信息,要么她沒有充分理解她獲得的信息。
作為患者、未來患者或患者親屬,我們都能從提高“同意標(biāo)準(zhǔn)”中獲益。當(dāng)然,一些人也許更喜歡舊式家長作風(fēng)。但我們應(yīng)該能夠做出選擇,讓醫(yī)生知道我們更愿意充分知情還是盡少知情。
類似地,如果我們想獲得更多信息,我們應(yīng)該提更多問題。我們可以要求關(guān)于整個(gè)程序的更多細(xì)節(jié)和其他選擇。如果我們對答案不滿意,可以尋求第二選擇。我們可以問醫(yī)生站在我們的立場他會(huì)怎么選,或者當(dāng)患者是他本人的孩子或父母時(shí)她會(huì)給出什么建議。而如果我們?nèi)圆淮_定,我們可以要求更多時(shí)間考慮我們的選擇。
獲得同意的技能很重要,但常常被醫(yī)生忽視。理解為何如此多的醫(yī)生為此煩惱,是提高“同意標(biāo)準(zhǔn)”的第一步。
本文由Project Syndicate/Institute for Human Sciences授權(quán)《南風(fēng)窗》獨(dú)家刊發(fā)中文版。丹尼爾·索科爾是前倫敦帝國學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理和法律榮譽(yù)高級講座教授,在倫敦12 King’s Bench Walk Chamber出庭律師會(huì)所任律師兼生物倫理學(xué)家。