追蹤血壓不正常的蛛絲馬跡

陳智

近年來兒童高血壓發(fā)病率不斷上升，對兒童身心健康的發(fā)展造成了不良影響。如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療兒童高血壓，成為廣受關注的熱門話題。

兒童高血壓的診斷

目前，兒童高血壓的定義是3次或3次以上平均收縮壓和（或）舒張壓大于等于同性別、年齡和身高兒童血壓的第95百分位。采用百分位法，將兒童血壓區(qū)分為正常血壓、高血壓前期和高血壓。定義中的血壓又叫診室血壓，又稱偶測血壓，是在標準條件下按統(tǒng)一的規(guī)范，由醫(yī)護人員進行測量所得，是日前臨床上診斷高血壓并進行分級的標準方法和主要依據。

兒童的正常血壓為收縮壓和舒張壓小于同性別、年齡和身高兒童血壓的第90百分位；高血壓前期為平均收縮壓和（或）舒張壓水平在90和95百分位之間；高血壓為平均收縮壓和（或）舒張壓大于等于第95百分位，并且至少測量3次。此外，當兒童青少年血壓水平≥120/ 80毫米汞柱，但是低于95百分位時，也被認為是高血壓前期。如果證實患有高血壓，應進一步進行分期。高血壓l期：95 - 99百分位+5毫米汞柱；高血壓2期：高于99百分位+5毫米汞柱。如果沒有癥狀，高血壓l期患兒在進行治療前應先進行評估。高血壓2期患兒需要更及時的評估和藥物治療。有癥狀的高血壓2期患兒需立即開始治療。

還有一種特殊的高血壓現(xiàn)象，即白大衣高血壓，指患兒在診室或者醫(yī)院等醫(yī)療機構測量的血壓大于95百分位，而在醫(yī)療機構之外平均血壓小于90百分位。為了進一步鑒別，我們往往采取動態(tài)血壓監(jiān)測（ ABPM），以避免情緒緊張等多種因素對于血壓測量的影響，能較客觀地反映血壓的實際水平與波動狀況。

ABPM是指在特定的時間里（經常是24小時）測定血壓，通過定時血壓測量和記錄，計算24小時內各種情況下的平均血壓，從而決定一段時間內血壓超過正常高限的程度。ABPM采用無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀，測壓間隔時間一般可選擇15-20分鐘。一般而言，為了提供診斷性資料，夜間測壓間隔時間可適當延長為30分鐘或60分鐘。但為了考核降壓療效或觀察血壓晝夜節(jié)律狀況，白晝與夜間的測壓間隔時間盡量保持一致。注意自動測量血壓時，佩戴袖帶的上臂要盡量保持靜止狀態(tài)。袖帶位置移動或松脫可導致較大的數據誤差或測不出；睡眠時上臂位置變化或被軀干壓迫可影響血壓讀數的準確性；部分數據因可信度較差，分析時應該舍棄；有效的血壓讀數次數應該達到監(jiān)測次數的80%以上，每個小時至少有1次血壓讀數，否則結果的可靠性與重復性較差。

注意繼發(fā)性高血壓

對于兒童來說，高血壓往往沒有不適感覺，尤其在高血壓前期。除非定期體檢，否則不易發(fā)現(xiàn)。對肥胖，自訴有頭痛、頭暈、心率增快、惡心、嘔吐、視力障礙的兒童，應特別重視，長期追蹤。兒童期高血壓多數是繼發(fā)性高血壓，也叫癥狀性高血壓，是繼發(fā)于原發(fā)病之后出現(xiàn)的。

不管是否在醫(yī)院或診所，只要發(fā)現(xiàn)血壓升高的兒童，都應進行詳細的病史詢問和體格檢查。是否有血尿、少尿和水腫，這些癥狀提示患兒可能存在腎臟相關疾?。皇欠裼行赝?、勞力性呼吸果難和心悸，這些癥狀提示可能存在心臟相關疾??；是否有心悸、蒼白、腹痛和，出汗，這些癥狀提示可能存在嗜絡細胞瘤；還應注意詢問有無外傷、泌尿系統(tǒng)感染、打鼾和其他睡眠障礙，注意詢問家族中有無高血壓、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暫停、腎臟疾病和其他心血管疾病，如高血脂、卒中等和內分泌疾病等病史及用藥史。在體格檢查時，要注意上下肢血壓是否符合邏輯，如上肢血壓高于下肢血壓，則可疑有胸主動脈縮窄；如有向心性肥胖、滿月臉、多毛，提示皮質醇增多癥等，這些都是追蹤高血壓的有效線索。

大多數兒童繼發(fā)性高血壓的原發(fā)病是腎臟或腎血管疾病。如疑相關疾病，應到相應專科進行實驗室篩查試驗。如曾行臍動脈插管或患神經纖維瘤病的兒童，應注意腎血管性高血壓發(fā)生的可能。在兒童，推薦的檢查手段包括標準的動脈內血管造影、數寧減影血管造影和腎圖。血管造影（數寧減影血管造影更為常用）是金標準，但有創(chuàng)性的動脈穿刺只適用于年齡大些的兒童。

控制肥胖防治兒童高血壓的重要措施

隨著社會生活水平的提高，肥胖兒童的增多，原發(fā)性高血壓的發(fā)病率也越來越高。從學校健康篩查項日得到的健康青少年數據證明，高血壓發(fā)生率隨體質量指數（BMI）的增加而增加。50%以上的兒童高血壓伴有肥胖。肥胖兒童患高血壓的風險是正常體重兒童的6倍。因此，肥胖是追蹤兒童高血壓的重要線索。

已有研究充分表明，不論在兒童還是成人，高血壓和肥胖間有肯定的相關性。超重兒童常伴隨一定程度的胰島素抵抗（糖尿病前期），超重和血壓增高也是胰島素抵抗綜合征（或稱代謝綜合征）的組成部分。胰島素抵抗綜合征、其他心血管疾病危險因素（如高三酯片油、低高密度脂蛋白血癥、向心性肥胖、高胰島素血癥）的聚集性，在高血壓兒童明顯高于血壓正常兒童。高血壓兒童問診、體檢和實驗室檢查應包括其他相關心血管危險因素的評價，除血壓增高和超重外，還應包括高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖耐量異常。尤其是對于超重且血壓第90 - 94百分位間的兒童，及血壓高于第95百分位兒童，應測定空腹血脂和血糖水平。如有2型糖尿病家族史，可考慮行糖化血紅蛋白或糖耐量試驗。由于在高血壓和睡眠障礙間有一定關聯(lián)，對高血壓兒童應詢問睡眠情況。

由于肥胖相關性原發(fā)性高血壓兒童，大多處于高血壓l期或高血壓前期。因此，治療重在生活方式的改變，即通過改變生活方式、降低體質量而降低血壓，達到治本的作用。鼓勵以家庭為基礎進行干預，通過減肥，增加新鮮蔬菜、水果和低脂飲食的攝入，減少飲食中鹽攝入，增加體育活動等措施，促使血壓達標；對于有慢性睡眠問題的患兒，要進行干預以改善睡眠質量。

控制正常體質量，是兒童高血壓防治的一項重要措施。兒童期維持正常體質量，可以減少成年后高血壓發(fā)病率；青少年體質量減輕，可以使血壓下降?？刂企w質量還可以減低血壓對于鹽的敏感性，降低其他心血管危險因素（如脂質代謝紊亂和胰島素抵抗等）的發(fā)生；可以避免藥物治療或推遲藥物治療開始時間。規(guī)律體育活動和限制靜坐時間可預防肥胖、高血壓和其他心血管危險因素的發(fā)生。每天靜坐時間，包括看電視錄像、玩電腦游戲等，應限制在2小時以內。推薦規(guī)律的有氧體育活動，每天30 - 60分鐘。隨機研究發(fā)現(xiàn)嬰兒期鹽的攝取量可以影響青少年期的血壓，故推薦每天鹽的攝入量為4-8歲兒童1.2克/日，年齡大些兒童1.5克/日。

肥胖兒童應在家庭的干預下，進行生活力‘式的健康轉變，包括規(guī)律體育活動，飲食中富含新鮮蔬菜水果、纖維素，低脂飲食，限制鹽的攝入。兒童的自制力差，父母對兒童的健康負有主要責任，兒童時期養(yǎng)成的好習慣能終生受益。endprint