注意“非常的”高血壓

潘子涵+齊建光

12歲的亮亮是個活潑好動、身體健康、德智體全面發(fā)展的小男子漢。今年小學畢業(yè)，憑借著出色的成績進入了一所很不錯的中學。但入學體檢時，體檢醫(yī)生查出亮亮血壓偏高（135/85毫米汞柱），并通知了家長。爸爸媽媽很擔心，亮亮一回到家，就用家里的血壓計給亮亮測血壓，連續(xù)測了幾次，都是11 0/70毫米汞柱，血壓很正常。但媽媽不放心，又帶著亮亮到醫(yī)院測血壓，結(jié)果比在學校體檢日寸還高，達到140/90毫米汞柱。媽媽一下子愣住了，孩子的血壓怎么會一會兒高一會兒低呢？

兒童也有“白大衣高血壓”

亮亮的情況屬于“白大衣高血壓”，是指在診室內(nèi)南醫(yī)師或護上測量的血壓高于正常值，而在診室以外環(huán)境和24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ ABPM）的血壓正常。此外，還有一個詞叫“白大衣效應(yīng)”，指患者在診室內(nèi)血壓暫時性高于診室外血壓的現(xiàn)象。1983年，Manicia等做過一個小實驗，在對病人檢測血壓時，當身穿白大衣的醫(yī)生進入室內(nèi)時，病人血壓突然升高，在4分鐘內(nèi)達到最高值，血壓平均升高27/14毫米汞柱；此后10分鐘內(nèi)，血壓逐漸回降。Manicia將這種短暫的升壓作用稱為“白犬衣效應(yīng)”或“白大衣現(xiàn)象”。

從以上描述可以看出，白大衣高血壓和白大衣效應(yīng)是兩個不同的概念。前者是一個質(zhì)的概念，是血壓高于正常值；后者是一個量的概念，指血壓的升高，可以發(fā)生在白大衣高血壓患者中，也可以發(fā)生在正常人群和所有類型高血壓患者中。

第一個證實兒童中有白大衣高血壓的研究發(fā)表于1991年，在159例有高血壓陽性家族史、診室測量血壓診斷出的高血壓患兒中，有44%的患兒動態(tài)血壓正常。隨后，大量的研究資料發(fā)現(xiàn)，13% -46%診室高血壓的兒童是白大衣高血壓。進一步研究發(fā)現(xiàn)，白大衣高血壓多發(fā)生于偶測血壓診斷的臨界高血壓和輕度高血壓兒童中，而中度和嚴重高血壓患兒中H大衣高血壓卻很少見。如果偶測血壓超過了95百分比的20%以上，則白大衣高血壓的可能性很小，這一點與成人結(jié)論相同。

兒童為什么會發(fā)生“白大衣高血壓”

起初，白大衣高血壓并未引起人們的重視，僅將其歸因于個體心理上的緊張、情緒上的波動而產(chǎn)生的生理反應(yīng)。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)事實并非這么簡單。白大衣高血壓確切的發(fā)病機制尚不明晰，但與以下幾個因素密切相關(guān)。（1）交感神經(jīng)的過度活躍：神經(jīng)質(zhì)、對醫(yī)療環(huán)境處于高度緊張狀態(tài)、腎上腺素分泌功能亢進、畏懼醫(yī)生查體、畏懼多病、平素伴有自主神經(jīng)功能紊亂的兒童，在醫(yī)生為其測量血壓時交感神經(jīng)興奮，血壓就會升高。（2）心理因素：患兒對醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)激和警覺反應(yīng)，易出現(xiàn)過度緊張，導致診室血壓增高，多見于學齡期和青春期女童。（3）代謝因素：肥胖、血脂、血糖等代謝紊亂的兒童更容易發(fā)生白大衣高血壓。（4）免疫炎癥因素：同高血壓患者一樣，白大衣高血壓患者存在免疫功能異常，會對血管平滑肌細胞與內(nèi)皮細胞產(chǎn)生影響，導致血壓升高。兒童如何診斷“白大衣高血壓”

在我國，成人白大衣高血壓的診斷標準為：患者在診室收縮壓≥140毫米汞柱和（或）舒張壓≥90毫米汞柱，但是白天動態(tài)血壓≤135/85毫米汞柱或者全天動態(tài)血壓≤130/80毫米汞柱。由于兒童血壓因年齡、性別、身高而有所不同，因此日前兒童高血壓的診斷采用的是百分位法，即診室血壓升高（超過95百分位）、但ABPM監(jiān)測血壓正常（平均收縮壓或舒張壓小于95百分位，血壓負荷小于25百分位）。

24小時動態(tài)血壓監(jiān)測對于白大衣高血壓的診斷非常重要，而且從成本一效益方面來講，動態(tài)血壓監(jiān)測對于評估兒童高血壓也非常有益。識別出白大衣高血壓，就可以避免進一步針對高血壓的相關(guān)檢查。兒童“白大衣高血壓”有什么危害

在對白大衣高血壓的研究初期，人們認為其是一種良性現(xiàn)象，不會造成靶器官的損害。而隨著研究的深入，越來越多的報道表明，白大衣高血壓會對血管內(nèi)皮造成損傷，使大動脈彈性減退，損害心臟及腎臟的結(jié)構(gòu)與功能，增加心血管疾病的患病風險。針對兒童青少年的研究也顯示，兒童白大衣高血壓可能不是一個良性過程，因為其會伴隨左心室質(zhì)量指數(shù)和頸動脈中內(nèi)膜厚度的增加，也就是說，兒童白大衣高血壓也會導致靶器官損害。

成人臨床流行病學的研究發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性輕、中度高血壓患者中，曾出現(xiàn)白大衣高血壓的患者占12%-50%，半數(shù)以上的白大衣高血壓會發(fā)展成為持續(xù)性高血壓。因此，白大衣高血壓可能是正常血壓與持續(xù)性高血壓的一種中間狀態(tài)，是持續(xù)性高血壓的前奏。兒童日前雖然還沒有相似的研究結(jié)果，但是研究也發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓左心室肥厚的程度介于正常血壓和持續(xù)性高血壓之間，提示白大衣高血壓兒童應(yīng)注意定期復查24小時動態(tài)血壓，因為有發(fā)展成持續(xù)性高血壓的風險。

兒童“白大衣高血壓”是否需要治療

白大衣高血壓的發(fā)病機制有待進一步的研究，對其診斷多是依據(jù)診室血壓和24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的結(jié)果比較，還沒有明顯的可供診斷的直接病理特征，人們對于其靶器官的損害也是各執(zhí)一詞。因此，白大衣高血壓是否需要治療沒有定論。目前多數(shù)專家的觀點認為，白大衣高血壓目前一般不需要實施積極的降壓藥物治療。若不伴其他心血管危險因素，不推薦對白大衣高血壓進行藥物治療，但應(yīng)進行生活方式干預并密切監(jiān)測血壓。若白大衣高血壓并存代謝紊亂或靶器官損害，可以考慮在改善生活方式基礎(chǔ)上予以藥物治療。也就是說，對于沒有癥狀只是診室血壓測量值高于正常值的單純白大衣高血壓患者，可通過生活方式的改變、適度的飲食控制、體育鍛煉、限制鹽的攝入等非藥物治療方法進行治療。對于已經(jīng)出現(xiàn)靶器官損害或明顯不適的患者，則需要進行藥物治療。

另外，患者在生活中要多注意心理情緒的調(diào)節(jié)，改善其生活習慣、工作環(huán)境，使身心處于適度的輕松狀態(tài)，并緩解心理上的疲勞，也有助于血壓的調(diào)節(jié)。

由于白大夫高血壓也會導致靶器官損害，并有發(fā)展為持續(xù)性高血壓的風險，因此應(yīng)對其進行隨訪，至少1次/年，根據(jù)情況甚至可3-6個月復查一次，以了解診室內(nèi)、外的血壓和24小時動態(tài)血壓情況，并及時檢查心血管病的危險因素。兒童高舒張壓也需要關(guān)注

除了白大衣高血壓以外，兒童的高舒張壓也應(yīng)當引起老師和家長的關(guān)注。因為在日常生活中，人們會更多地關(guān)注“高壓”，認為只要“高壓”在正常范圍內(nèi)，就說明血壓控制的好。隨著對高血壓認識的加深，專家們逐漸意識到這種認識是不正確的，舒張壓同樣值得關(guān)注，高舒張壓也是高血壓病的報警信號。

一般來講，老年人動脈硬化，主動脈和大彈性動脈的僵硬度增加，往往表現(xiàn)為收縮壓偏高；而青少年和年輕人往往大動脈彈性較好，在外周血管阻力升高的情況下，往往表現(xiàn)為單純舒張壓升高。因此，高舒張壓是外周血管阻力升高，但主動脈和大動脈彈性尚良好的標志。單純舒張期高血壓有以下特點：（l）男性和年齡較輕者多見；（2）患者多合并超重和肥胖；（3）多見于情緒激動、精神緊張、脾氣暴躁、過于焦慮、睡眠不足、缺乏鍛煉的患者。（4）飲食中攝入過多的食鹽和吸炯、酗酒的人易罹患。

目前研究認為，高舒張壓存在發(fā)展為單純性收縮期高血壓和高血壓的風險，且也是腦卒中和冠心病等心血管疾病的獨立危險因素，因此要給予重視。特別是中、重度舒張期高血壓，更應(yīng)該積極進行干預。高舒張壓的治療應(yīng)遵循高血壓治療的一般原則，但應(yīng)強調(diào)要養(yǎng)成良好的生活習慣，包括低鹽、低脂飲食，限煙，戒酒，適當?shù)剡M行鍛煉，避免不必要的精神刺激，保持良好的心態(tài)，等。日前的降壓藥對收縮壓及舒張壓均有降壓作用，但注重生活調(diào)理、減輕體重，可使舒張壓下降的幅度比收縮壓更明顯。治療的日的不僅要把血壓降至正常，而且要控制所有的心血管危險因素。具體用藥要根據(jù)患者的個體情況而定。

總之，對于兒童青少年白大衣高血壓和單純舒張壓高都不能掉以輕心。兒童高血壓是成年后心腦血管等靶器官損害的危險因素，故早期識別、早期控制兒童高血壓非常重要。endprint