眶內(nèi)霰彈存留法醫(yī)學(xué)鑒定1例

安永明，石宏峰，劉嘉

（1.定西市人民檢察院，甘肅定西743000；2.定西市中醫(yī)院，甘肅定西743000；3.定西市安定區(qū)人民檢察院，甘肅定西743000）

1 案例

1.1 簡要案情及病史摘要

某年1月4日，民警張某（男，45歲）在執(zhí)行公務(wù)時被他人以自制土槍擊傷面部，當(dāng)即感左眼視物不清，送至醫(yī)院診治。病史記載：左眼視力手動/眼前，左眼瞼腫脹明顯，上瞼正中偏鼻側(cè)可見一直徑3mm左右的圓形穿通創(chuàng)口，左眼球結(jié)膜水腫（++），角膜明，KP（-），前房中深，瞳孔直徑6 mm，直接對光反射遲鈍。次日眼眶CT掃描示：左眼眶周圍軟組織增厚腫脹；左眼眶頂壁骨質(zhì)中斷、碎裂，可見多發(fā)小碎骨塊影（圖1）；左眼眶內(nèi)壁骨質(zhì)中斷，累及內(nèi)上隅角；左側(cè)眼眶肌錐內(nèi)間隙可見類圓形高密度致密影，周圍可見放射狀偽影，考慮異物存留（圖2）；左眼眶肌錐內(nèi)間隙呈絮狀高密度影，左側(cè)視神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)不清（圖3）；圖像重組見左眼眶上裂與視神經(jīng)之間可見大小直徑約3mm的圓形高密度異物影。臨床診斷：左眼槍傷，左眼球鈍挫傷，左眼球后異物，左眼視神經(jīng)挫傷。經(jīng)抗感染、營養(yǎng)視神經(jīng)治療20d，出院時左眼瞼裂較右側(cè)小，左眼視力無光感，左眼瞳孔直徑5 mm，直接對光反射消失，間接對光反射存在，額部及左上瞼等處可見小點狀瘢痕。

圖1 眼眶CT掃描結(jié)果

1.2 法醫(yī)學(xué)鑒定

傷后半年對張某進行法醫(yī)學(xué)檢驗。張某自訴左眼陣發(fā)性脹痛。視力：右眼0.1，可矯正至0.6；左眼無光感。眼壓：右眼19mmHg，左眼19mmHg。雙眼球第一眼位正，各方向運動無受限。左眼上瞼中部見0.8cm×0.6cm的暗褐色色素沉著，觸之質(zhì)地較硬。雙眼未見上瞼下垂、閉合不全等異常。眼球突出度對稱、正常。雙眼瞼、球結(jié)膜無充血。雙眼角膜透明，瞳孔圓，直徑3 mm，左眼間接對光反射存在，直接對光反射消失，右眼直接對光反射靈敏，間接對光反射差。右眼晶體透明，玻璃體輕度混濁；左眼晶體混濁，玻璃體混濁明顯。右眼底未見異常，左眼視盤色澤蒼白。

2 討論

我國法醫(yī)學(xué)臨床鑒定實踐中，槍彈傷并非常見，尤其眼眶槍彈傷更為罕見。本例張某左眼上瞼正中偏鼻側(cè)可見一直徑3mm左右的圓形穿通創(chuàng)口，眶尖部肌錐內(nèi)間隙可見類圓形致密異物影，眼眶CT掃描并圖像重組可見左眼眶內(nèi)眶上裂與視神經(jīng)之間可見大小約3mm的圓形異物影，符合霰彈創(chuàng)特征。眼的異物傷較為常見，但霰彈達眶尖部，傷及視神經(jīng)的眼球外異物傷實屬罕見。

當(dāng)閉眼時，左上瞼瘢痕遮蓋眼球，當(dāng)睜眼時，左上瞼瘢痕與眶上管位置對應(yīng)。根據(jù)CT影像分析，霰彈丸從左眼眶上管處進入眶內(nèi)，緊貼眼球內(nèi)上方，經(jīng)上直肌內(nèi)側(cè)緣，向后內(nèi)下走行，達眶尖視神經(jīng)處。由此分析，認(rèn)為張某受傷當(dāng)時處于睜眼狀態(tài)，彈丸從左上向右下發(fā)射形成張某的損傷。

本例眼眶內(nèi)壁骨折，分析系彈丸進入眶內(nèi)，眼眶內(nèi)壓力瞬間增高，由于眼眶內(nèi)壁骨質(zhì)薄弱，厚僅0.2～0.4mm，造成眶內(nèi)壁骨折，而非彈丸直接作用所致。本例未傷及眼球，亦未直接傷及視神經(jīng)，應(yīng)符合視神經(jīng)挫傷后出現(xiàn)左眼視神經(jīng)萎縮致左眼盲，但眼球結(jié)構(gòu)完整，各方向運動靈活。因此，張某左眼盲目具有損傷基礎(chǔ)。根據(jù)法醫(yī)活體檢驗結(jié)果，其左眼已達盲目5級，達到司發(fā)[1990]070號《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十九條“損傷后，一眼盲”以及由兩院三部發(fā)布并于2014年1月1日起實施的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.4.2a條“一眼盲目3級”規(guī)定的程度，分別評定為重傷、重傷二級。依照司法部司法鑒定管理局（2014）司鑒1號《關(guān)于適用＜人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)＞有關(guān)問題的通知》，其傷情最終評定為重傷。

眼眶金屬異物多被軟組織包裹，加上眶深部解剖復(fù)雜、組織精細，因此如無明顯癥狀，對金屬異物可不必冒險取出[1]。本例金屬異物較小，表面光滑，未引起眶內(nèi)感染，故未行眶內(nèi)子彈取出術(shù)。

[1]夏文濤，鄧振華.眼外傷的法醫(yī)學(xué)鑒定[M].北京：中國檢察出版社，2008：91.