健脾益氣合劑治療下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證的臨床觀察

張曉春 朱樹麗 王力寧

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科，廣西 南寧 530023)

健脾益氣合劑(又名抗復感合劑I號)是由廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院自行研制開發(fā)的治療小兒反復呼吸道感染的純中藥制劑，經(jīng)過10年來的臨床應用，證實該藥不僅能改善反復呼吸道感染患兒的癥狀、體征及免疫狀態(tài)，減少復感次數(shù)，臨床有效率達95.6%［1］，同時還具有調節(jié)胃腸蠕動功能，改善反復呼吸道感染患兒出現(xiàn)的腹脹、食欲不振甚則厭食、大便秘結或便溏等脾虛癥狀的作用［2］。2011－06—2012－03，我們在常規(guī)中西醫(yī)結合治療的基礎上聯(lián)合健脾益氣合劑治療下呼吸道肺炎支原體感染60例，并與常規(guī)中西醫(yī)結合聯(lián)合雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片治療60例、常規(guī)中西醫(yī)結合治療60例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部180例均為廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科門診(120例)及住院(60例)患兒，隨機分為治療組、對照1組和對照2組。治療組60例，男36例，女24例;年齡3.1～7.6歲，平均(4.69 ±1.67)歲;病程 7 ～36 d，平均(21.90 ±14.20)d;發(fā)生脾虛證 42 例，無脾虛證8例。對照1組60例，男32例，女28例;年齡3.0 ～8.1 歲，平均(4.56 ±1.67)歲;病程 8 ～35 d，平均(20.75 ±12.33)d;發(fā)生脾虛證 39 例，無脾虛證21例。對照2組60例，男35例，女25例;年齡 3.2 ～9.1 歲，平均(4.65 ±1.84)歲;病程8 ～32 d，平均(19.71 ±11.14)d;發(fā)生脾虛證41例，無脾虛證19例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《臨床診療指南－小兒內科分冊·支氣管炎、支原體肺炎》［3］及實驗室檢查制訂:①年齡為3～10歲。②以咳嗽為主癥，咳嗽突出而持久。大多先有上呼吸道感染，逐漸出現(xiàn)明顯咳嗽，輕者無明顯病容，重者可有發(fā)熱、頭痛、納差、神疲、乏力，腹痛、腹瀉等癥狀。③肺部體征少，或胸部聽診有或多或少的干性啰音及大、中濕啰音。④使用青霉素類藥物無效，大環(huán)內酯類抗生素治療效果好。⑤外周血白細胞計數(shù)正常，但也有升高或降低;胸部X線改變出現(xiàn)早且明顯，或呈兩肺紋理增粗、紊亂，或常呈淡薄片狀或云霧狀浸潤，從肺門延伸至肺野。⑥血清被動凝集法檢測肺炎支原體抗體(MP－AB1≥1∶40)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

1.2.2.1 咳嗽診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］制訂。①風熱犯肺證:咳嗽，痰黃而稠，鼻塞，流濁涕，發(fā)熱惡風，咽紅而腫，舌質紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù);②痰熱壅肺證:咳嗽，痰黃白黏稠，咯吐不爽，咳時面赤唇紅，或伴發(fā)熱口渴，咽喉痛，舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù);③痰濕蘊肺證:咳嗽，痰多色白如泡沫，咳時喉有痰聲，或呼吸氣粗，多不發(fā)熱，舌質淡，苔白膩，脈滑。

1.2.2.2 小兒脾虛證診斷標準 參照中國中西醫(yī)結合學會兒科專業(yè)委員會第二屆學術會議制訂，1999－09廈門工作會議修訂有關小兒脾虛證診斷標準［5］，主要指標:①食欲不振;②大便失調(包括泄瀉，大便雖成形，次數(shù)增多或大便難解);③面色萎黃少華;④形體消瘦(體質量低于正常同齡同性別平均值10%);⑤舌質淡，苔薄白。次要指標:①肢倦乏力;②腹脹;③水腫(輕度);④貧血(輕度);⑤口流清涎;⑥睡時露睛或多汗;⑦脈細弱、無力。其他實驗參考指標:①尿淀粉酶測定降低;②小腸氨基酸吸收功能試驗降低;③基礎代謝率降低;④血細胞免疫試驗低于正常值;⑤血清免疫球蛋白含量降低;⑥)肌電檢查顯示肌纖維興奮功能低下。凡符合主要指標4項，或主要指標2項加次要指標2項，或主要指標1項、次要指標2項加實驗參考指標2項，均可診斷為脾虛證。

1.3 治療方法 予常規(guī)中西醫(yī)結合治療。

1.3.1 對照1 組

1.3.1.1 西藥治療 如有發(fā)熱，先用注射用酒石酸吉他霉素(山東瑞陽制藥有限公司，國藥準字H37023853)8～14 U/(kg·d)，每日1次靜脈滴注，連用7 d，后改為阿奇霉素干混懸劑(輝瑞制藥有限公司，國藥準字 H10960112)10 mg/(kg·d)，每日1次口服，連服3 d，停4 d，共服2周。如無發(fā)熱，阿奇霉素干混懸劑 10 mg/(kg·d)，每日 1次口服，連服 3 d，停 4 d，共服3周。

1.3.1.2 中醫(yī)辨證治療 風熱犯肺證予桑菊飲加減(藥物組成:桑葉、菊花、薄荷、連翹、桔梗、杏仁、甘草)。咽喉疼痛加板藍根、玄參;咳重加枇杷葉、前胡;痰多加浙貝母、瓜蔞皮。日1劑，水煎服，分3次溫服。痰熱壅肺證予麻杏石甘湯加減(藥物組成:麻黃、杏仁、石膏、甘草)。痰多加竹茹、葶藶子;心煩口渴加生石膏、天花粉、竹葉;大便干結加枳實、大黃。日1劑，水煎服，分3次溫服。痰濕蘊肺證予二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減(藥物組成:半夏、陳皮、茯苓、芥子、萊菔子、紫蘇子、甘草)。濕盛痰多加蒼術、厚樸;咳嗽重加款冬花、紫菀;食少加山楂、神曲、麥芽。日1劑，水煎服，分3次溫服。

1.3.2 治療組 在對照1組治療基礎上第2周開始加用健脾益氣合劑(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院制劑室制備，桂衛(wèi)藥制字Z01060070，藥物組成:黃芪、黨參、白術、陳皮、浮小麥、雞內金)10 mL，每日3次，用時搖勻，連服2周。

1.3.3 對照2組 在對照1組治療基礎上第2周開始加用雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(內蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司，國藥準字S19980004，每片0.5 g)3片，每日3次口服，連服2周。

1.4 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)［6］中的中醫(yī)證候療效判定標準。痊愈:中醫(yī)癥狀、體征全部消失或基本消失，證候累計分值下降≥95%;顯效:中醫(yī)癥狀、體征明顯改善，證候累計分值下降≥70%且＜95%;有效:中醫(yī)癥狀、體征均有好轉，證候累計分值下降≥30%且＜70%;無效:中醫(yī)癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候累計分值下降不足30%。注:計算公式(尼莫地平法)=［(干預前積分－干預后積分)÷干預前積分］×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料均采用單因素方差分析檢驗，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 3組下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證發(fā)生率比較 見表1。

表1 3組下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證發(fā)生率比較 例

由表1可見，3組入組前下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證發(fā)生率治療組、對照1組和對照2組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明入組前治療組、對照1組和對照2組下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證的發(fā)生率兩兩相似。入組滿7 d時，3組脾虛證患兒均有所增加，說明部分患兒用抗生素治療后可以出現(xiàn)脾虛證，并且治療組、對照1組和對照2組下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明入組滿7 d時治療組、對照1組和對照2組下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證的發(fā)生率兩兩相似，同時也說明入組滿7 d時3組脾虛證的患兒均有可比性。入組滿21 d時，治療組與對照2組下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明治療組與對照2組下呼吸道肺炎支原體感染脾虛證發(fā)生率相似;治療組與對照1組下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，說明治療組下呼吸道肺炎支原體感染脾虛證發(fā)生率明顯低于對照1組;對照2組與對照1組下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，說明對照2組下呼吸道肺炎支原體感染脾虛證發(fā)生率明顯低于對照1組。

2.2 3組下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證各項癥狀積分比較 見表2。

表23 組下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證各項癥狀積分比較分，±s

表23 組下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證各項癥狀積分比較分，±s

與對照1組干預后比較，*P＜0.05

食欲不振 2.26 ±0.80 0.57 ±1.00* 2.54 ±0.99 1.92 ±1.49 2.49 ±0.97 0.93 ±1.45*神疲懶言 1.48 ±1.36 0.22 ±0.63* 1.63 ±1.14 1.12 ±1.08 1.42 ±1.18 0.62 ±1.34*食后腹脹 0.87 ±1.00 0.22 ±0.63* 0.79 ±1.07 0.88 ±1.23 0.89 ±1.09 0.44 ±0.94*汗出異常 1.70 ±1.11 0.43 ±1.03* 1.92 ±1.01 1.37 ±1.55 2.13 ±1.08 0.80 ±1.44*大便異常 0.74 ±1.11 0.30 ±0.73* 0.96 ±1.01 0.83 ±1.15 0.84 ±1.00 0.31 ±0.73*

由表2可見，干預前，治療組下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證各項癥狀積分分別與對照1組、對照2組兩兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。干預后，治療組、對照2組下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證各項癥狀積分分別與對照1組兩兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明治療組、對照2組改善下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證各項癥狀的療效優(yōu)于對照1組;治療組下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證各項癥狀積分與對照2組進行組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明治療組改善下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證各項癥狀的療效與對照2組相當。

2.3 3組臨床療效比較 見表3。

表3 3組臨床療效比較 例

由表3可見，治療組、對照2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療組、對照2組與對照1組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，治療組、對照2組療效優(yōu)于對照1組。

3 討論

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniaae，MP)是引起人類呼吸道疾病的一種常見病原體，近年來全球MP感染呈上升趨勢。MP是小兒呼吸道感染的常見病原，占5～15歲兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)病原的10% ～30%［7］，且呈逐年增多趨勢，發(fā)病年齡以學齡兒童為多見，但近年來有低齡化趨勢。MP感染后多起病較緩，主要表現(xiàn)為上呼吸道感染(如咽炎、鼻竇炎)，然后下行感染引起氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎和肺炎。病初有發(fā)熱、咳嗽、畏寒、咽痛、頭痛、倦怠及食欲不振。其中咳嗽是肺炎支原體感染的主要癥狀，咳嗽為陣發(fā)性劇烈干咳，痰少而黏，不易咯出，咳嗽約持續(xù)1～3周，多發(fā)展為慢性咳嗽。目前，MP感染的首選治療是大環(huán)內酯類藥物抗支原體治療，其療效肯定，深受醫(yī)者和患者的歡迎。但因其服藥療程長和腹瀉、惡心、嘔吐、胃絞痛等藥物副作用及患病病程較長等又使患兒易于在肺炎支原體感染及治療過程中出現(xiàn)食欲不振、食后腹脹、大便稀溏、多汗等感染后脾虛證，極大地影響了MP感染的治療效果及患兒的治療依從性［8］。

MP感染的發(fā)病機制目前尚不明確，大多數(shù)學者認為與MP直接損傷和病理免疫反應有關［9］。MP侵入呼吸道后，吸附在宿主的呼吸道黏膜上皮細胞表面，與黏膜上皮細胞的受體結合，可逃避纖毛的清除作用及吞噬細胞的吞噬作用，并釋放過氧化氫，造成支氣管和毛細支氣管上皮細胞的破壞，炎性物質滲出，從而出現(xiàn)呼吸道的炎癥改變。同時MP感染后，還可刺激B細胞產(chǎn)生IgM及IgG抗體，并可引起宿主細胞膜抗原結構的改變，產(chǎn)生自身抗體，導致病理免疫反應［9］，致細胞免疫功能減退或失衡，免疫調節(jié)發(fā)生紊亂。阿奇霉素是新一代大環(huán)內酯類抗生素，其與支原體核糖體上50 s亞基結合，通過阻滯轉肽與易位作用有效地抑制蛋白質合成［10］，從而抑制支原體的生長繁殖。長期、大量應用抗生素，可致患兒腸道菌群紊亂，出現(xiàn)腹瀉、食欲不振等，影響患兒治療的效果及用藥的依從性。雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片是目前臨床常用的益生菌制劑，主要由雙歧桿菌、乳桿菌等組成，一方面，其可通過直接增加腸道的雙歧桿菌數(shù)目，抑制某些病原微生物生長，改善腸道微生態(tài)環(huán)境，調節(jié)腸道菌群，維護腸黏膜屏障的完整性［11］;另一方面，其還可促進腸黏膜sIgM和sIgA的分泌及恢復巨噬細胞活性［12］，增強免疫調節(jié)作用。二者合用，即可抑制肺炎支原體感染，又可改善腸道菌群紊亂，預防或減輕食欲不振、腹瀉等癥，增強患兒治療的依從性及療效。

下呼吸道肺炎支原體感染的臨床表現(xiàn)以咳嗽為主癥，屬中醫(yī)學咳嗽范疇，小兒肺常不足，衛(wèi)外不固，寒暖不知自調，風邪夾寒夾熱由口鼻皮毛入侵于肺，肺失宣發(fā)肅降，肺氣上逆而致咳嗽。根據(jù)感邪寒熱的不同，常見證型為風熱犯肺證、痰熱壅肺證及痰濕蘊肺證，疾病早期以風熱犯肺證多見，治宜疏風清熱，宣肺止咳，方用桑菊飲加減;疾病中期以痰熱壅肺證、痰濕蘊肺證常見，痰熱壅肺證治宜清熱宣肺，化痰止咳，方用麻杏石甘湯加減，痰濕蘊肺證治宜溫肺化痰止咳，方用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減，使痰去肺宣咳嗽治愈。

脾虛證以食欲不振，大便失調(包括泄瀉，大便雖成形，次數(shù)增多，或大便難解)，肢倦乏力，腹脹，面色萎黃少華等為常見癥狀，可以發(fā)生在許多疾病的過程中。由于小兒脾常不足的特點，小兒患病后較成人更易發(fā)生脾虛證，鑒于此特點，孟仲法［13］提出了“小兒感染后脾虛綜合征”的概念，意指小兒在一次或多次急性或亞急性感染后不久產(chǎn)生一組與脾虛證相似，或以脾虛證表現(xiàn)為主的綜合癥候群，治療則以扶正祛邪為主，即用健脾和理脾為主扶肋正氣，祛邪外出。下呼吸道肺炎支原體感染病程較長，故在治療過程中由于小兒脾常不足，脾為肺母，子病及母，脾失健運，則易出現(xiàn)食欲不振、食后腹脹、大便稀溏、汗多等感染后脾虛證，而脾虛失運，水濕不運，聚而成痰，則又上貯于肺，肺失宣降，則加重咳嗽;脾虛及肺，肺氣不固，加劇咳嗽，則使咳嗽遷延難愈。因而在常規(guī)辨證治療的同時加用健脾益氣，培土生金，使脾氣得健，肺氣得固，正氣存內，病則更易痊愈。健脾益氣合劑由黃芪、黨參、白術、陳皮、浮小麥、雞內金等藥組成，其中黃芪、黨參共為君藥，二藥同歸脾、肺經(jīng)，能益氣升陽，健脾固表，使肺衛(wèi)得固，納化健運;白術健脾益氣，被前人譽之為“脾臟補氣健脾第一要藥”;陳皮理氣健脾，燥濕化痰;浮小麥固表止汗;雞內金消食健胃。諸藥合用，能健脾氣、益肺氣以培土生金，中焦得運，肺衛(wèi)得固，免疫力增強，且動物實驗已經(jīng)證實其具有調節(jié)胃腸蠕動功能作用［2］，故健脾益氣合劑用于治療下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證療效肯定。

本研究表明，從下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證的癥狀改善和綜合療效方面健脾益氣合劑組均優(yōu)于對照1組(P＜0.01)，說明治療組改善下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證的療效顯著優(yōu)于對照1組，提示采用健脾益氣合劑治療，對于下呼吸道肺炎支原體感染未合并脾虛證的患兒，能夠預防下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛證的發(fā)生;對于下呼吸道肺炎支原體感染合并脾虛證的患兒，能夠改善下呼吸道肺炎支原體感染后脾虛癥狀，增加患兒治療的依從性，促進疾病更快痊愈。

［1］ 王力寧，玉振熹，張曉春，等.系列抗復感合劑防治小兒反復呼吸道感染的臨床研究［J］.廣西中醫(yī)藥，1998，21(6):4 －8.

［2］ 初曉，王力寧.抗復感合劑對脾虛復感小鼠胃腸蠕動調節(jié)作用的研究［J］.右江醫(yī)學，2007，35(5):491－494.

［3］ 中華醫(yī)學會.臨床診療指南:小兒內科分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:223－232.

［4］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:2.

［5］ 時毓民.小兒脾虛、腎虛及血瘀證診斷標準(草案)［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2000，34(2):39.

［6］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:364.

［7］ 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，中華兒科雜志編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)［J］.中華兒科雜志，2007，45(2):83 －89.

［8］ 華冬梅.阿奇霉素的臨床作用及不良反應分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(4):168 －169.

［9］ 袁壯，陸權，萬莉雅，等.肺炎支原體肺炎的診治［J］.中國實用兒科雜志，2008，23(8):561 －572.

［10］ 張莉.淺談阿奇霉素的藥理作用及臨床應用價值［J］.求醫(yī)問藥，2012，10(6):200.

［11］ 吳偉梯，陳曉燁.抗生素聯(lián)合雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片治療肝硬化并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎48例［J］.醫(yī)藥導報，2011，30(2):205 －206.

［12］ 王愛宇.益生菌的研究進展及在兒科的臨床應用［J］.安徽醫(yī)藥，2007，11(2):169 －170.

［13］ 孟仲法.小兒感染后脾虛綜合征的診斷和治療［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2000，4(10):12.