手指點(diǎn)穴對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的作用

馬春萍 蔡傳運(yùn)

(陜西省銅川市中醫(yī)醫(yī)院外科，陜西 銅川 727000)

近年來，隨著腹腔鏡設(shè)備的日益更新及腹腔鏡下手術(shù)技術(shù)的進(jìn)一步成熟，其具有損傷小、切口小、出血少、恢復(fù)快、疼痛輕、瘢痕小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕微與恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對腹腔生理環(huán)境干擾小，相對開腹手術(shù)有非常好的優(yōu)勢，已成為膽囊炎、膽結(jié)石的首要術(shù)式，但由于術(shù)中使用二氧化碳?xì)怏w氣腹進(jìn)行操作，二氧化碳?xì)飧箤ξ改c道的生理功能有一定的干擾，它能使腹腔內(nèi)壓增高，導(dǎo)致胃黏膜缺血低灌注，故而手術(shù)結(jié)束解除氣腹時(shí)腹腔壓力和胃腸道血流又恢復(fù)正常，這一過程中存在的胃腸道缺血再灌注損傷影響了患者胃腸道功能的恢復(fù)，此外，加上手術(shù)刺激、切口疼痛及麻醉藥物等因素的作用，使副交感神經(jīng)對胃腸肌運(yùn)動的控制功能紊亂，造成胃腸功能減弱，消化道動力障礙，致使胃腸道內(nèi)容物滯留、積氣、積液，發(fā)生腹脹、便秘、腹痛等，給術(shù)后患者帶來極大痛苦。因此，患者胃腸道功能恢復(fù)的快慢直接影響患者術(shù)后身體總體恢復(fù)情況，術(shù)后采取措施加快胃腸蠕動，縮短肛門排氣時(shí)間，減輕腹脹，對于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者近早康復(fù)至關(guān)重要。2013－01—2013－10，我們采用手指點(diǎn)穴方法結(jié)合常規(guī)護(hù)理腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者40例，并與常規(guī)護(hù)理40例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為我院外科住院的膽囊疾病患者，均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，隨機(jī)分為2組。護(hù)理組40例，男17例，女23例;年齡20～78 歲，平均(43.5 ±6.2)歲;膽囊結(jié)石32 例，膽囊息肉8例。對照組40例，男19例，女21例;年齡19～76歲，平均(43.2±5.8)歲;膽囊結(jié)石33例，膽囊息肉7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)過詳細(xì)詢問病史和有關(guān)檢查，診斷患者符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征。膽囊結(jié)石:結(jié)石數(shù)量多或結(jié)石直徑≥2～3 cm;膽囊壁鈣化或瓷性膽囊。膽囊息肉:具有明顯膽絞痛，尤其是伴有膽結(jié)石患者;息肉直徑＜10 mm、多個(gè)、有蒂的膽囊息肉患者;息肉直徑＞10 mm，具有膽囊息肉惡變的危險(xiǎn)因素患者。②患者于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后1 d未排氣、腹脹、呃逆、惡心、聽診腸鳴音減弱。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有以下疾病的膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者不作為納入對象:①阻塞性化膿性膽管炎;②急性壞死性胰腺炎;③慢性膽囊結(jié)石伴有腹腔嚴(yán)重感染;④伴有嚴(yán)重出血性疾病;⑤伴有嚴(yán)重的肝硬化、門靜脈高壓癥;⑥妊娠期膽囊結(jié)石者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 常規(guī)進(jìn)行病情觀察，實(shí)行常規(guī)對癥護(hù)理。

1.3.1.1 術(shù)前護(hù)理 ①告知患者手術(shù)前各項(xiàng)檢查，如生化全套，胸、腹部透視，上腹部B超等的目的，決定患者能否耐受手術(shù);②飲食:術(shù)前低脂飲食，避免刺激和誘發(fā)膽囊疼痛，決定手術(shù)后，術(shù)前12 h禁飲食，以防麻醉或手術(shù)過程中嘔吐引起窒息和吸入性肺炎;③排泄:術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便及使用便器的方法;④術(shù)前戒煙:吸煙能刺激呼吸道，引起呼吸系統(tǒng)合并癥，術(shù)前2周停止吸煙，鼓勵(lì)患者術(shù)前練習(xí)并掌握深呼吸運(yùn)動，有效咳嗽、咯痰的方法;⑤術(shù)前指導(dǎo)及心理疏導(dǎo):術(shù)前對患者做好各方面的知識介紹，消除恐懼心理，減輕焦慮，幫助患者和家屬正確認(rèn)識手術(shù)的必要性和安全性及手術(shù)后腸胃道的反應(yīng)和功能恢復(fù)過程，講解術(shù)后促進(jìn)腸胃功能恢復(fù)的意義和方法，告知患者本次手術(shù)采用的麻醉方式，并加強(qiáng)心理護(hù)理，讓患者在手術(shù)前后能積極配合治療與護(hù)理，家屬對患者精神上、情感上、經(jīng)濟(jì)上的支持，多給患者安慰鼓勵(lì)，滿足患者愛與歸屬的需要。

1.3.1.2 術(shù)后護(hù)理 ①體位護(hù)理:手術(shù)采用全麻，故術(shù)后患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，麻醉清醒后取半臥位，可減輕腹部張力，利于切口愈合，待病情平穩(wěn)后，鼓勵(lì)患者早期下床活動，有利于胃腸蠕動，促進(jìn)傷口愈合，增加肺活量，有利于康復(fù)。②飲食護(hù)理:暫禁飲食，肛門排氣后開始進(jìn)少量流食(米粥、果汁等)，避免進(jìn)甜食、奶制品、豆制品(豆?jié){、豆腐)等，防止引起腹脹，5～6 d后進(jìn)半流食，10～14 d后進(jìn)軟食，飲食宜富含蛋白質(zhì)、維生素，以低脂肪、易于消化的食物為主，多食蔬菜、水果，忌食肥甘油膩、生冷硬刺激性食物，控制高脂肪、高膽固醇類食物如蛋黃、肥肉、雞湯、鴿子湯等;忌煙酒。③切口護(hù)理:患者術(shù)后腹壁僅留3～4個(gè)0.5～1 cm大小的創(chuàng)口，術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察腹壁各穿刺口是否有滲血、滲液及膽汁外溢情況，及時(shí)更換敷料以防切口感染。④引流管護(hù)理:術(shù)后一般不置引流管，估計(jì)有出血、膽漏或感染者，放置引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的量及性狀。觀察患者的面色及精神狀況，并觀察傷口有無滲血，以早期發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血的表現(xiàn)。⑤預(yù)防呼吸道感染:常規(guī)給氧，以糾正二氧化碳?xì)飧乖斐傻牡脱跹Y，為預(yù)防全麻后喉頭水腫、肺部感染等并發(fā)癥，術(shù)后及時(shí)清除口咽部分泌物，囑患者有痰時(shí)盡量咯出，必要時(shí)協(xié)助拍背咯痰，對無心肺疾病患者，鼓勵(lì)其早期下床活動。⑥術(shù)后疼痛護(hù)理:腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕，疼痛一般可以耐受，一般不需應(yīng)用特殊處理，24 h以后逐漸緩解，如有疼痛可適量應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑;術(shù)后肩痛可能是殘留于腹腔內(nèi)的二氧化碳積聚在膈下間隙，刺激膈神經(jīng)所引起，一般在短期內(nèi)可自行消失，不需特殊處理，注意給患者做好解釋工作。

1.3.2 護(hù)理組 在對照組基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑給予手指點(diǎn)穴療法。取穴:雙側(cè)足三里、陽陵泉、內(nèi)關(guān)及天樞。操作:掌指關(guān)節(jié)微屈、示指按于中指背側(cè)，拇指抵于中指末節(jié)，小指、環(huán)指握緊。操作時(shí)，醫(yī)者以中指端快速點(diǎn)于選定的經(jīng)絡(luò)和穴位上，利用手腕和前臂的彈力迅速抬起，如此反復(fù)叩點(diǎn)。一般2～3次/s。叩點(diǎn)時(shí)可采取一虛二實(shí)節(jié)律。即在每一節(jié)律中，虛點(diǎn)時(shí)力輕，速度快;實(shí)點(diǎn)時(shí)力重，速度慢。施用點(diǎn)法時(shí)，要求操作者既要有靈活的彈力，又要有堅(jiān)實(shí)的指力和強(qiáng)勁的臂力。只有彈力而無指力，其力不能深透;只有指力而無彈力，易致局部損傷。因此，需指力與彈力結(jié)合，方能剛?cè)岵?jì)，恰到好處。點(diǎn)法有輕、中、重之分。輕叩只運(yùn)用腕部的彈力，屬弱刺激，作用偏于補(bǔ)，多用于小兒、婦女或年老體弱患者。中叩需運(yùn)用肘部的彈力，屬中刺激，平補(bǔ)平瀉。重叩要運(yùn)用肩部的彈力，強(qiáng)刺激，作用偏于瀉，主要用于青壯年、體質(zhì)強(qiáng)壯及臨床表現(xiàn)為“實(shí)證”的患者。點(diǎn)法適用于全身各部位。運(yùn)用點(diǎn)法時(shí)，應(yīng)掌握頻率的快慢和位置的始終如一，不然會影響治療效果。按法:將拇指伸直，其余四指伸張或扶持于所按部位的旁側(cè)。操作時(shí)，拇指端在穴位上，用力向下按壓，指端不要在按的穴位上滑動或移位，否則易擦傷皮膚，屬強(qiáng)刺激手法。以拇指點(diǎn)、按、揉為主，雙手同時(shí)按揉兩側(cè)穴位，每日2次，每穴5 min，每次20 min，在運(yùn)用手法時(shí)，應(yīng)按照輕—重—輕的原則，手法不宜過重，點(diǎn)穴治療后患者往往在施術(shù)部位有痠、脹、麻、熱及抽動感，此為正?，F(xiàn)象。治療時(shí)，如因患者體質(zhì)較弱或醫(yī)者手法過重，而出現(xiàn)頭暈、惡心、面色蒼白，甚至?xí)炟实劝Y，應(yīng)及時(shí)處理，一般按壓人中穴后即能迅速恢復(fù)。

1.3.3 其他 每日記錄患者排氣時(shí)間，腹脹減輕情況，判斷胃腸功能是否恢復(fù)。觀察2組治療3 d后的排氣、排便恢復(fù)及癥狀緩解情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療1 d內(nèi)排氣、無腹脹、無惡心，聽診腸鳴音恢復(fù)正常;有效:治療1 d后排氣，腹脹明顯減輕，腸鳴音恢復(fù)正常;無效;治療2 d后未排氣，腹脹無減輕，腸鳴音未恢復(fù)正常?？傆行?［(顯效+有效)/總例數(shù)］×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組療效比較見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，護(hù)理組療效優(yōu)于對照組。

3 討論

腹腔鏡膽囊摘除術(shù)以它創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但由于術(shù)中使用二氧化碳?xì)怏w、手術(shù)刺激、切口疼痛及麻醉藥物的作用等因素，造成胃腸道蠕動減弱，患者常出現(xiàn)腸鳴音消失、腹脹、腹痛、嘔吐等麻痹性腸梗阻癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腹脹、腹痛多因臟腑氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，不通則痛，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛，或術(shù)后氣滯血瘀，造成腑氣不通，嘔吐總的病機(jī)因胃氣上逆所致［1］。

點(diǎn)穴療法是在患者體表穴位和特定的刺激線上，運(yùn)用點(diǎn)、按、拍、掐、叩、捶等不同手法，促使機(jī)體的功能恢復(fù)正常，以防治疾病的一種方法，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載，具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)整臟腑功能、增強(qiáng)人體抗病能力的作用，并有安全穩(wěn)妥、實(shí)用性強(qiáng)、易于接受的特點(diǎn)［2］。中脘屬任脈，是胃之募穴，八會穴府會，前正中線之臍上4寸，具有調(diào)理脾胃、化濕降逆功效;足三里屬足陽明胃經(jīng)，位于外膝眼下3寸，脛骨前嵴外一橫指，按摩足三里有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、增強(qiáng)抗病能力、調(diào)理脾胃、通經(jīng)活絡(luò)等作用;內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng)，位于前臂正中，腕橫紋上2寸，在橈側(cè)屈腕肌腱與掌長肌腱之間取穴，具有疏導(dǎo)水濕、寧心安神、理氣鎮(zhèn)痛、寬胸和胃、降逆止嘔之功;陽陵泉在小腿外側(cè)，當(dāng)腓骨頭前下方凹陷處，具有疏肝理氣、利膽和胃作用;天樞是大腸之募穴，臍中旁開2寸，是陽明脈氣所發(fā)，主疏調(diào)腸腑、理氣行滯、消食。手指點(diǎn)穴上述穴位可增強(qiáng)胃腸蠕動、健脾益氣、消除脹滿。

綜上所述，手指點(diǎn)穴對腹腔鏡膽囊摘除術(shù)后患者具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑氣血功能，能夠增強(qiáng)胃腸蠕動，促進(jìn)患者排氣、排便，減少并發(fā)癥發(fā)生，有利于患者康復(fù)。此法療效顯著，簡單易行，安全可靠，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，副作用小，值得臨床推廣。

［1］ 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006:208，228.

［2］ 劉曉艷，呂明.中華中醫(yī)點(diǎn)穴探討［J］.陜西中醫(yī)，2009，30(9):1216 －1217.