通心絡(luò)膠囊治療老年冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心絞痛臨床觀察

郝俊華 寧曉紅

(河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院心內(nèi)一科，河北 邢臺(tái) 054000)

冠心病是老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病，老年人冠脈病變往往動(dòng)脈硬化較重，除主支血管外，分支血管常常也有不同程度的狹窄，所以有些患者雖然已行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，解決了主要問(wèn)題，但術(shù)后仍會(huì)有不同程度的心絞痛發(fā)作，給老年患者身心健康帶來(lái)不良影響。2012－12—2014－05，我們?cè)诔Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊治療老年冠心病PCI術(shù)后心絞痛60例，并與常規(guī)治療56例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年“不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南”［1］、“中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012”(簡(jiǎn)本)［2］確診為冠心病不穩(wěn)定性心絞痛。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合冠心病不穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn);均為PCI術(shù)后患者;年齡65～81歲。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性ST段抬高心肌梗死;PCI術(shù)后嚴(yán)重出血，或急性及亞急性冠脈內(nèi)血栓形成;充血性心力衰竭;重度心律失常;嚴(yán)重肝、腎或肺疾病。

1.2 一般資料 全部116例均為河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院心內(nèi)一科因冠心病不穩(wěn)定性心絞痛行首次PCI后再發(fā)心絞痛的門(mén)診老年患者，隨機(jī)分為2組。治療組60例，男38例，女22例;年齡65～81 歲，平均(68.6 ±6.5)歲;單支病變 17 例，多支病變43例，人均支架術(shù)為1.48枚。對(duì)照組56例，男35例，女21例;年齡66～80歲，平均(69.1±7.3)歲;單支病變18例，多支病變38例，人均支架為1.45枚。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 常規(guī)予硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542)75 mg，每日1次口服;阿司匹林腸溶片(拜爾醫(yī)藥保健有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20080331)0.1 g，每日1次口服;阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20051408)20 mg，每晚1次口服;單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940039)20 mg，每日2次口服;酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391)12.5 mg，每日2次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服通心絡(luò)膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19980015)3粒，每日3次口服。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察2組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、硝酸甘油消耗量、心電圖變化;比較治療前后血脂指標(biāo)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)水平，超敏－C反應(yīng)蛋白(hs－CRP)、一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素1(ET－1)水平變化。hs－CRP檢測(cè)運(yùn)用散射比濁法，試劑盒購(gòu)自深圳國(guó)賽生物技術(shù)有限公司;血漿ET－1含量測(cè)定運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，試劑盒購(gòu)自上海研謹(jǐn)生物科技有限公司;血漿NO含量以硝酸還原法，試劑盒購(gòu)自南京森貝伽生物科技有限公司。以上操作均嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。觀察2組有無(wú)胃腸道不適及肝、腎功能損害等不良反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 心絞痛癥狀療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:同等勞力程度下不引起心絞痛發(fā)作，或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，硝酸甘油消耗量減少80%以上;有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少50% ～80%;無(wú)效:心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少＜50%;加重:心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間加重，硝酸甘油消耗量增加［3］。

1.5.2 心電圖療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:靜息心電圖缺血型ST改變恢復(fù)正常;有效:靜息心電圖缺血型ST下降，治療后回升0.05 mV以上，但未正常，或主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波由平坦轉(zhuǎn)為直立;無(wú)效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn);加重:靜息心電圖ST段較治療前下降0.05 mV以上，倒置T波加深50%，或平坦T波變?yōu)榈怪茫?］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組心絞痛癥狀療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組心絞痛癥狀療效比較 例(%)

由表1可見(jiàn)，2組心絞痛癥狀療效總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組心電圖療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組心電圖療效比較 例(%)

由表2可見(jiàn)，2組心電圖療效總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組心電圖療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后 TC、TG、LDL－C 及 HDL－C水平變化比較 見(jiàn)表3。

表32 組治療前后TC、TG、LDL－C及HDL－C水平變化比較mmol/L，±s

表32 組治療前后TC、TG、LDL－C及HDL－C水平變化比較mmol/L，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△ P＜0.05

TC 6.53 ±0.71 3.54 ±0.42＊△ 6.34 ±0.63 4.41 ±0.35*TG 2.94 ±0.48 2.02 ±0.52* 3.05 ±0.36 2.21 ±0.48*LDL －C 4.69 ±0.41 1.98 ±0.23＊△ 4.68 ±0.33 2.86 ±0.18*HDL －C 0.78 ±0.18 0.91 ±0.16 0.81 ±0.22 0.89 ±0.14

由表3可見(jiàn)，2組治療后TC、TG及LDL－C水平均較本組治療前下降(P＜0.05)，且治療組治療后TC、LDL－C較對(duì)照組下降更明顯，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組治療后HDLC均較本組治療前有所升高，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且2組組間比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 2組治療前后NO、ET－1及hs－CRP水平變化比較 見(jiàn)表4。

表42 組治療前后NO、ET－1及hs－CRP水平變化比較±s

表42 組治療前后NO、ET－1及hs－CRP水平變化比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△ P＜0.05

NO(μmol/L) 52.32 ±4.17 61.22 ±4.38＊△ 51.39 ±4.29 55.31 ±3.28*ET －1(μg/L) 124.78 ±13.12 97.56 ±6.19＊△ 123.58 ±11.52 110.19 ±9.48*hs－CRP(mg/L) 7.06 ±1.90 3.56 ±0.87＊△ 6.84 ±1.83 4.62 ±0.68*

由表4可見(jiàn)，2組治療后NO較治療前均升高(P＜0.05)，ET－1、hs－CRP均較治療前下降(P＜0.05)，且2組組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 不良反應(yīng) 隨訪(fǎng)中治療組有3例出現(xiàn)上腹部不適，囑其餐后服藥后癥狀消失;對(duì)照組未出現(xiàn)上腹部不適反應(yīng)。2組檢測(cè)均未見(jiàn)肝、腎功能異常改變。

3 討論

隨著生活水平的提高，冠心病發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。在冠心病的治療上PCI已廣泛應(yīng)用，提高了患者生活質(zhì)量，但有一部分患者PCI后仍有心絞痛發(fā)作。分析原因，PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄，藥物洗脫支架的應(yīng)用已使再狹窄率低于10%，導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后再狹窄的作用機(jī)制較為復(fù)雜，炎性反應(yīng)被認(rèn)為是主要原因之一［4］。冠心病發(fā)生的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，其形成與炎性反應(yīng)及微循環(huán)障礙有關(guān)。冠脈微循環(huán)包括微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈系統(tǒng)，對(duì)維持心肌組織和細(xì)胞正常生理代謝和功能活動(dòng)有重要作用。研究表明，冠脈內(nèi)皮受損，小動(dòng)脈及毛細(xì)血管機(jī)械性阻塞，自由基及鈣超載造成的再灌注損傷，均與冠脈微循環(huán)障礙有關(guān)，這也可能是冠脈PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的機(jī)制之一［5］。PCI術(shù)后我們常規(guī)應(yīng)用的硫酸氫氯吡格雷、阿司匹林為雙聯(lián)抗血小板聚集藥物，但兩者的作用位點(diǎn)不同。硫酸氫氯吡格雷是選擇性地抑制二磷酸腺苷(ADP)與其血小板受體結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白復(fù)合物活性，抑制血小板聚集。阿司匹林不改變硫酸氫氯吡格雷對(duì)由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制作用，但硫酸氫氯吡格雷增強(qiáng)阿司匹林對(duì)膠原誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制作用，從而減少冠脈血管中血栓形成。阿托伐他汀鈣片抑制細(xì)胞內(nèi)TC的合成，加速LDL－C降解，有降低血清TC、升高HDL－C的作用，還具有一定的抗炎、改善血管內(nèi)皮功能、穩(wěn)定粥樣斑塊、干擾血小板聚集和凝血、抑制免疫反應(yīng)等作用［6］。單硝酸異山梨酯片可松弛血管平滑肌，選擇性的擴(kuò)張大冠狀動(dòng)脈，使冠脈灌注量增加，并能緩解冠脈痙攣。酒石酸美托洛爾片可減少心肌耗氧，減少心輸出量，以增加心絞痛患者的活動(dòng)耐量。雖然以上藥物對(duì)冠脈粥樣硬化的形成及發(fā)展、預(yù)防支架內(nèi)血栓形成有一定的作用，但對(duì)冠脈微循環(huán)障礙的干預(yù)，目前西醫(yī)治療無(wú)特效藥物。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠脈微循環(huán)障礙的病理基礎(chǔ)多為心絡(luò)受損，血瘀絡(luò)阻。PCI治療雖解決了心脈痹阻不通的問(wèn)題，但是“胸痹”的根本原因—?dú)庋㈥庩?yáng)虧虛，痰濁、瘀血阻滯等并未解除，故心脈痹阻不通，隨著時(shí)間的推移而發(fā)?。?］。通心絡(luò)膠囊是在“絡(luò)病學(xué)說(shuō)”指導(dǎo)下研制成的中藥制劑，其組成為人參、水蛭、全蝎、赤芍藥、蟬蛻、土鱉蟲(chóng)、蜈蚣、檀香、降香、乳香(制)、酸棗仁(炒)、冰片，具有益氣活血、通絡(luò)止痛的作用。方中人參補(bǔ)益心氣，能夠明顯增強(qiáng)心肌收縮力和心輸出量，改善心肌供血功能;降香、冰片辛香走散，通絡(luò)止痛;水蛭、蜈蚣、全蝎、土鱉蟲(chóng)為蟲(chóng)類(lèi)藥物，具有活血化瘀、疏經(jīng)活絡(luò)的作用［8］。研究證實(shí)，通心絡(luò)膠囊能明顯抑制血小板聚集，并可顯著降低hs－CRP水平，具有抗炎作用;還能增加NO的合成與釋放，減少ET的合成與釋放，從而改善微血管循環(huán)功能［9］。本研究表明，治療組治療老年冠心病PCI術(shù)后心絞痛，能明顯減少心絞痛的癥狀，使心電圖缺血情況明顯改善;可以明顯降低hs－CRP水平，使血漿NO升高，ET－1水平下降，并明顯降低TC及 LDL－C水平;雖治療后 TG降低、HDL－C有所升高，但與對(duì)照組常規(guī)治療比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組雖有個(gè)別患者出現(xiàn)胃腸道不適癥狀，但餐后服藥后癥狀緩解，未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。說(shuō)明通心絡(luò)膠囊能明顯改善冠脈微循環(huán)功能，有效減少老年患者PCI術(shù)后心絞痛發(fā)作，改善心電圖缺血狀況，調(diào)脂，無(wú)明顯不良反應(yīng)，提高了患者生活質(zhì)量，是輔助治療老年冠心病PCI術(shù)后心絞痛的一種安全有效的方法，有臨床推廣價(jià)值。就通心絡(luò)膠囊對(duì)血脂指標(biāo)的影響，與有關(guān)報(bào)道略有差異，也可能與本研究樣本偏少有關(guān)，今后應(yīng)做大樣本臨床觀察。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(4):295－304.

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