無痛手法松解聯(lián)合穴位和肩關(guān)節(jié)腔注射治療重癥肩關(guān)節(jié)周圍炎40例療效觀察

陳東宇

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心二科，江蘇 江陰 214400)

肩關(guān)節(jié)周圍炎是骨科門診常見病癥，多發(fā)生于50歲左右，故又稱五十肩、凍結(jié)肩，女性多于男性［1］，屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，亦名漏肩風(fēng)［2］，其表現(xiàn)主要為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，夜間痛明顯，肩峰、結(jié)節(jié)間溝、喙突壓痛顯著，患肢麻木、無力，肩關(guān)節(jié)各方向主動和被動活動能力降低，以外展、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸等功能障礙為主。重癥肩關(guān)節(jié)周圍炎存在嚴重的持續(xù)疼痛和肩關(guān)節(jié)功能嚴重障礙［3］，對患者的生理功能和心理健康造成不良影響，亦嚴重影響工作和日常生活。肩關(guān)節(jié)周圍炎治療方法眾多，如神經(jīng)阻滯、推拿、功能鍛煉、針灸、中藥療法、小針刀、手法松解和開放性手術(shù)等，均能一定程度改善患者肢體功能，減輕疼痛，但對重癥肩關(guān)節(jié)周圍炎療效有限，患者肩關(guān)節(jié)功能改善和生活質(zhì)量提高仍不能令人滿意。2012－06—2013－12，筆者采用無痛手法松解聯(lián)合穴位和肩關(guān)節(jié)腔注射治療重癥肩關(guān)節(jié)周圍炎40例，并與穴位和肩關(guān)節(jié)腔注射治療40例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為我院骨關(guān)節(jié)中心二科門診患者，均為單側(cè)發(fā)病，隨機分為2組。治療組40例，男16例，女24例;年齡41～67歲，平均(51.87 ±15.65)歲;病程8 個月 ～2.5 年，平均(1.62±0.84)年。對照組40例，男18例，女22例;年齡40～65 歲，平均(50.98 ±13.71)歲;病程7個月 ～3年，平均(1.65±0.94)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照全國第二屆肩關(guān)節(jié)周圍炎學(xué)術(shù)研討會制訂的“肩關(guān)節(jié)周圍炎診斷標準”［4］和《中醫(yī)病證診斷療效標準》［5］確診。

1.2.2 排除標準 ①手術(shù)或外傷后需固定肩關(guān)節(jié)導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)周圍炎;②合并感染性、結(jié)核性和風(fēng)濕免疫性等肩關(guān)節(jié)病變，或伴有頸椎間盤突出癥和盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病變;③合并高血壓、糖尿病、冠心病、卒中和肝腎疾病等;④嚴重骨質(zhì)疏松者;⑤癲癇、嚴重神經(jīng)官能癥、精神病患者;⑥活動性消化道潰瘍患者;⑦腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥、角膜潰瘍和麻疹、水痘等患者;⑧臂叢神經(jīng)阻滯禁忌患者，如穿刺部位感染、皮膚破損等;⑨采用其他治療措施或脫離隨訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 ①采用肩髃、肩貞、巨骨、阿是穴和肩關(guān)節(jié)腔注射治療。患者取坐位，放松肩關(guān)節(jié)，常規(guī)消毒上述穴位，用10 mL注射器接0.7 mm×80 mm針頭緩慢刺入上述諸穴，當患者出現(xiàn)脹重、痠麻感，回抽無血后注射治療藥物。藥物配方:2%鹽酸利多卡因(江蘇濟川制藥有限公司，國藥準字H20059049)1 mL+維生素B12(江蘇四環(huán)生物制藥有限公司，國藥準字H32020611)0.5 mg+當歸注射液(江蘇安格藥業(yè)有限公司，國藥準字Z32020119)4 mL，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至8 mL，每穴2 mL注射，每2周注射1次，共注射4次。②肩關(guān)節(jié)腔注射:患者取坐位，肩關(guān)節(jié)自然放松，選擇肱骨頭和肩峰后下緣外側(cè)為穿刺點，常規(guī)皮膚消毒，采用7號注射器針頭向肩關(guān)節(jié)中下方斜刺入關(guān)節(jié)腔，回抽無血后注射治療藥物20 mL。藥物配方:2%鹽酸利多卡因10 mL+復(fù)方倍他米松注射液(得寶松，Schering－Plough Labo N.V，國藥準字J20080062)1 mL+玻璃酸鈉注射液(上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準字H20051838)2 mL+0.9%氯化鈉注射液7 mL。每月注射1次，共注射2次。

1.3.2 治療組 在進行對照組治療前，先用無痛手法松解。治療前禁食6 h，禁飲4 h，取仰臥位，頭偏向健側(cè)，采取前、中斜角肌間隙入路。使用神經(jīng)刺激儀(德國貝朗，HNS－12)進行臂叢神經(jīng)阻滯，首先設(shè)置參數(shù)為電流1.0 mA，脈沖頻率2 Hz，探到相應(yīng)肌肉收縮，保持脈沖頻率不變，再將電流調(diào)小至0.3～0.5 mA，若仍存在肌肉收縮，回抽無血后，注入0.25%羅哌卡因(瑞典阿斯利康有限公司，進口藥品注冊證號H20020248)+1%鹽酸利多卡因(0.75%羅哌卡因6.67 mL+2%利多卡因10 mL+0.9%氯化鈉注射液 3.33 mL)共20 mL。阻滯完畢后，采用如下手法松解。①前屈位松解:患者取仰臥位，醫(yī)者立于患側(cè)，左手握住患肩，右手握住肘部，屈肘關(guān)節(jié)約90°，緊貼耳側(cè)緩慢上舉，均勻用力，將患臂屈曲至與枕頭平，松解過程聞及“咔咔”撕裂聲，表示粘連松解。要領(lǐng):屈肘緩慢上舉，用力均勻柔和，左手必須握住患肩，緊貼耳側(cè)，避免肩關(guān)節(jié)前脫位和軟組織損害;②外展位松解:保持患肩外展45°和90°位，按照上舉位手法松解步驟松解。要領(lǐng):左手托患肘上約5 cm，右手輕輕下壓前臂至與床同一水平;③后伸位松解:患者取側(cè)臥位，掌心向內(nèi)，醫(yī)者左手扶住患肩，右手屈患肘至后上，使手指觸摸到對側(cè)肩胛背部。要領(lǐng):動作緩慢，力道均勻。上述手法松解動作重復(fù)3～6次，每月1次，共2次。

1.3.3 療程及其他 2組治療后均堅持康復(fù)鍛煉。①單手爬高法:患者面墻而立，患側(cè)手從齊肩水平沿墻壁緩慢向上爬，至盡可能高的位置;②肩部旋轉(zhuǎn)法:以肩關(guān)節(jié)為軸心，向前、后交替旋轉(zhuǎn)。2種康復(fù)方法依次進行，每日4～6次，每次15～25 min。2組均治療2個月后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)和肩關(guān)節(jié)活動度評分(Mallet)變化。VAS總分為0～10分，0分無痛，10分最痛［6］。Mallet評分［7］包括肩部 5 個基本動作評分:①外展:3分，＞90°;2分，30°～90°;1分，＜30°;②中立位外旋:3分，＞20°;2分，0°～20 °;1分，＜0°;③手到頸項:3分，容易;2分，困難;1分，不能;④手到脊柱:3分，T12水平;2分，S1水平;1分，不能;⑤手到嘴:3分，肩內(nèi)收 ＜40°;2分，部分喇叭征;1分，完全喇叭征。肩關(guān)節(jié)活動功能與Mallet分數(shù)成正比。

1.5 療效標準 治愈:肩關(guān)節(jié)周圍疼痛消失，功能恢復(fù)或基本恢復(fù);好轉(zhuǎn):肩關(guān)節(jié)周圍疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動功能明顯改善;未愈:肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀無改善，功能無改善［6］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對資料t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后VAS及Mallet評分比較 見表1。

表12 組治療前后VAS及Mallet評分比較分，±s

表12 組治療前后VAS及Mallet評分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

VAS評分 8.56 ±0.92 3.12 ±1.09＊△ 8.36 ±1.08 4.32 ±1.41*Mallet評分 6.16 ±0.99 13.08 ±1.75＊△ 6.48 ±1.23 10.24 ±2.18*

由表1可見，2組治療后VAS及Mallet評分均改善(P＜0.05)，且治療組改善優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，肩關(guān)節(jié)周圍炎是指肩關(guān)節(jié)周圍軟組織(肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊和滑囊等)的慢性勞損性或退行性無菌性炎癥，多由肱二頭肌肌腱腱鞘炎、岡上肌肌腱炎和肩峰下滑膜炎等引起［8］。頸椎病變、動脈硬化、原發(fā)性高血壓或自主神經(jīng)病變等可造成肩部軟組織營養(yǎng)障礙，亦是產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)周圍炎的重要誘因。其病理表現(xiàn)是軟組織水腫、充血、滲出和粘連等。中醫(yī)學(xué)認為，肩關(guān)節(jié)周圍炎因肝腎虧損，關(guān)節(jié)失滑，血不榮筋等所致，或寒、風(fēng)、濕等外邪入侵，寒凝氣滯，瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)，產(chǎn)生肩部疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙［9］。重癥肩關(guān)節(jié)周圍炎患者因肩部嚴重疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙，嚴重影響日常生活，雖有部分患者可自愈，但過程長、病痛重、功能康復(fù)不完善等，而系統(tǒng)治療可明顯改善癥狀，促進康復(fù)。

緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能是重癥肩關(guān)節(jié)周圍炎治療的目標?！夺樉募滓医?jīng)》記載“肩背痹不舉，血瘀肩中，不能動搖，巨骨主之，肩重不舉、臂痛，肩髎主之”。肩髃、肩貞、巨骨穴、阿是穴均屬肩周局部穴位，注射藥物可快速產(chǎn)生療效［10］，對照組通過穴位注射和肩關(guān)節(jié)腔注射，可以明顯改善肩周疼痛和肩關(guān)節(jié)功能。如穴位注射利多卡因可局部止痛、活血;維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)，調(diào)解代謝［11］;當歸化瘀止痛［12］。而肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射利多卡因、復(fù)方倍他米松和玻璃酸鈉可改善疼痛的惡性循環(huán)，產(chǎn)生抗炎、止痛效果，改善滑膜功能，減輕纖維粘連，促進損傷修復(fù)，明顯減輕疼痛和改善關(guān)節(jié)功能，故治療具有一定療效。由于重癥肩關(guān)節(jié)周圍炎的粘連未能松解，故治療效果有一定的局限性。肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包括胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)、鎖骨、肩胛骨和肱骨近端，其中盂肱關(guān)節(jié)和肩胛骨胸壁關(guān)節(jié)是活動的主要關(guān)節(jié)，重癥肩關(guān)節(jié)周圍炎發(fā)生的粘連主要是盂肱關(guān)節(jié)囊、肌腱和滑囊［13］。因此，前屈、外展、后伸關(guān)節(jié)運動是手法松解的重點。臂叢神經(jīng)阻滯下，消除肩周疼痛，松弛軟組織，分別在前屈位、外展位和后伸位給予柔和、均勻外力，牽拉分離粘連的軟組織，疏筋通絡(luò)，緩解疼痛，改善組織營養(yǎng)，滑利關(guān)節(jié)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能［14］。治療組手法松解后，再配以肩髃、肩貞、巨骨穴、阿是穴和肩關(guān)節(jié)腔注射治療，可以緩解粘連松解后的疼痛，改善局部血液循環(huán)，促進損傷修復(fù)和炎癥吸收，效果明顯優(yōu)于對照組，表現(xiàn)為治療有效率明顯高于對照組(P＜0.05)，治療后VAS評分低于對照組，Mallet評分高于對照組(P＜0.05)。手法松解可使粘連的肌腱分離，產(chǎn)生新的損傷，操作時要嚴格遵循肩關(guān)節(jié)解剖、生理特點和肩關(guān)節(jié)周圍炎軟組織粘連特征，松解關(guān)節(jié)時活動幅度從小到大、緩慢遞增，應(yīng)用扳法時注意巧用寸勁，點滴剝離粘連，因“筋喜柔而不喜剛”，故松解動作宜輕柔，避免大幅度松解粘連和動作生硬粗暴、用蠻力。

綜上所述，重癥肩關(guān)節(jié)周圍炎患者在臂叢神經(jīng)阻滯下行手法松解可直接解除肩周軟組織粘連，配以穴位和肩關(guān)節(jié)腔注射，明顯提高臨床療效，減輕肩周疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 周桂香.肩關(guān)節(jié)松動術(shù)配合溫針灸治療肩周炎的療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(18):2862 －2864.

［2］ 劉敬東，李艷.中西醫(yī)結(jié)合治療肩周炎療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(7):750 －751.

［3］ 丁毅，曾進.綜合療法治療重癥肩周炎30例［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，18(6):101 －102.

［4］ 燕鐵斌.現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)［M］.合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1994:59，268.

［5］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:186－187.

［6］ 于兌生.康復(fù)醫(yī)學(xué)評價手冊［M］.北京:華夏出版社，1993:44.

［7］ 譚冠先.疼痛診療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:4－5.

［8］ 鄧愛民，王愛國，李學(xué)峰，等.活絡(luò)除痹方與臂叢阻滯粘連松解聯(lián)合治療重癥肩周炎療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，12(4):169－170.

［9］ 楊洸.蒼龜探穴針法配合中醫(yī)辨證治療肩周炎30例臨床觀察［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，19(7):77 －78.

［10］ 郝強，賈紅玲.穴位注射療法治療肩周炎的選穴研究進展［J］.湖南中醫(yī)雜志，2013，29(8):138－139.

［11］ 閔奇，楊燕婷.溫針灸配合穴位注射治療老年性膝關(guān)節(jié)炎［J］.中醫(yī)臨床研究，2011，3(12):51 －52.

［12］ 朱榮英，穆黎春.穴位注射配合理療治療老年人膝關(guān)節(jié)炎81 例［J］.湖北中醫(yī)雜志，2007，29(4):49.

［13］ 范儒軍，吳佳璇，張建強，等.肩周4點阻滯法配合肩關(guān)節(jié)閉合松解術(shù)治療嚴重肩周炎的遠期療效分析［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2013，21(7):25 －26，29.

［14］ 李偉，陸念祖，徐洪亮，等.無痛松解手法結(jié)合痛點封閉治療重癥肩周炎的臨床研究［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2013，21(11):14 －17.