改良Clavien分級(jí)系統(tǒng)在經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥中的應(yīng)用

廖正明，肖 和，王行環(huán)，方志海，吳文博，劉 慶，楊中華

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430071)

·臨床研究·

改良Clavien分級(jí)系統(tǒng)在經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥中的應(yīng)用

廖正明，肖 和，王行環(huán)，方志海，吳文博，劉 慶，楊中華

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430071)

目的 采用改良的Clavien分級(jí)系統(tǒng)對(duì)經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(PKRP)圍手術(shù)期的并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分級(jí)。方法 對(duì)2013年1～12月間171例行PKRP的良性前列腺增生(BPH)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)前列腺體積將患者分為3組：<40 mL(A組)、40～79 mL(B組)、≥80 mL(C組)，采用改良的Clavien分級(jí)系統(tǒng)對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果 住院期間，共有34例患者發(fā)生并發(fā)癥43例次，總的并發(fā)癥發(fā)生率為19.9%(34/171)，其中并發(fā)癥發(fā)生率A組為11.5%(3/26)、B組20.7%(18/87)、C組22.4%(13/58)。3組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.405，P>0.05)。43例次并發(fā)癥中，Ⅰ級(jí)22例次、Ⅱ級(jí)16例次、Ⅲa級(jí)1例次、Ⅳa級(jí)3例次、Ⅳb級(jí)1例次，無(wú)Ⅲb級(jí)和Ⅴ級(jí)(死亡)并發(fā)癥。結(jié)論 采用改良的Clavien分級(jí)系統(tǒng)，不需要處理或不需要介入治療的ClavienⅠ、Ⅱ級(jí)并發(fā)癥占絕大多數(shù)(88.4%)，而ClavienⅢ級(jí)(2.3%)及ClavienⅣ級(jí)(9.3%)并發(fā)癥較少見(jiàn)，無(wú)ClavienⅤ級(jí)并發(fā)癥。改良的Clavien分級(jí)系統(tǒng)是一種有效的方法，能成功地應(yīng)用于PKRP術(shù)后并發(fā)癥的分級(jí)。

前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)；改良的Clavien分級(jí)系統(tǒng)

良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙最為常見(jiàn)的一種良性疾病[1]。目前，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)仍然是BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2-3],盡管有文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%[4]，但最近的一項(xiàng)多中心研究表明，TURP總體并發(fā)癥的發(fā)生率為11%[5]。作為T(mén)URP的替代微創(chuàng)治療手段, 經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(transurethral plasma kinetic bipolar resection of the prostate，PKRP)近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床，其治療效果與TURP相似，但是很少發(fā)生電切綜合征[6-7]；與TURP相比,PKRP的主要優(yōu)點(diǎn)包括術(shù)中及術(shù)后出血少、降低輸血率、縮短術(shù)后導(dǎo)尿和住院時(shí)間[6]。本文通過(guò)回顧性分析我院2013年1～12月171例行PKRP的BPH患者的臨床資料，重點(diǎn)對(duì)圍手術(shù)期的并發(fā)癥進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料本研究納入2013年1～12月在我院行PKRP的BPH患者171例。按照前列腺體積將患者分為3組：<40 mL(A組)，40～79 mL(B組)，≥80 mL(C組)，詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)為：最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)<15 mL/s；國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分≥7分。排除標(biāo)準(zhǔn)為：Qmax>15 mL/s；國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score,IPSS)<7分；神經(jīng)源性膀胱；前列腺癌；既往有尿道手術(shù)病史。

1.2 術(shù)前評(píng)估包括直腸指診、經(jīng)直腸前列腺B超、尿流率及殘余尿測(cè)定、生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life,QoL)、IPSS、前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)檢查、血常規(guī)、小便常規(guī)、肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)、凝血功能、手術(shù)輸血全套、心電圖、胸片等。

1.3 手術(shù)方法采用英國(guó)Gyrus Medical公司生產(chǎn)的等離子雙極電切系統(tǒng)，F(xiàn)27外鞘，袢狀電極，30°切割鏡,可360°旋轉(zhuǎn)，設(shè)置切割功率160 W,電凝功率80 W,術(shù)中采用生理鹽水持續(xù)沖洗。從尿道口進(jìn)鏡后常規(guī)觀察尿道、精阜、前列腺、輸尿管開(kāi)口和膀胱壁。先從膀胱頸5點(diǎn)、7點(diǎn)至精阜前約0.5 cm切出兩條標(biāo)志溝，先切除前列腺中葉，再?gòu)膬蓷l標(biāo)志溝處分別順時(shí)針和逆時(shí)針切除前列腺兩側(cè)葉，充分切除前列腺增生組織至被膜，創(chuàng)面徹底電凝止血，然后常規(guī)修整前列腺窩和前列腺尖部，沖洗吸出電切組織碎塊稱(chēng)重并送病理檢查。術(shù)后留置F22三腔尿管，氣囊注水30～60 mL，持續(xù)膀胱沖洗2～5 d，術(shù)后4～7 d拔出尿管。

1.4 改良的Clavien分級(jí)系統(tǒng)改良的Clavien分級(jí)系統(tǒng)[8]對(duì)各等級(jí)的手術(shù)并發(fā)癥定義如下：I級(jí)，任何偏離術(shù)后正常進(jìn)程，且不需要藥物治療或手術(shù)、內(nèi)窺鏡及放射介入治療的并發(fā)癥。Ⅱ級(jí)，需要藥物治療的并發(fā)癥，包括輸血和全場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)。Ⅲ級(jí)，需要通過(guò)手術(shù)、內(nèi)窺鏡或放射介入治療的并發(fā)癥(Ⅲa/b：不需要/需要全身麻醉)。Ⅳ級(jí)，威脅生命的并發(fā)癥(包括中樞系統(tǒng)并發(fā)癥)，需要重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行管理；Ⅳa/b：?jiǎn)我?多器官功能障礙。 Ⅴ級(jí)，死亡。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料的比較有37.4%(64例)的患者術(shù)前因尿潴留而留置導(dǎo)尿或行恥骨上膀胱造瘺。3組患者的年齡、前列腺體積、血清總前列腺特異性抗原(total prostate-specific antigen，tPSA)、IPSS、Qmax、QoL、殘余尿(postvoid residual urine，PVR)比較見(jiàn)表1。

項(xiàng) 目前列腺體積(mL)<4040～79≥80合計(jì)例數(shù)268758171年齡(歲)70.5±8.9 69.9±7.4 72.6±7.6 70.9±7.8 前列腺體積(mL)29.1±6.4 59.4±10.7109.0±26.4 71.6±33.6PSA(ng/mL)2.5±2.86.1±9.510.8±11.27.2±9.9IPSS(分)23.5±5.3 22.9±4.2 24.3±4.0 23.5±4.3 Qmax(mL)/s7.5±2.27.4±2.56.7±1.67.2±2.2QoL(分)4.3±0.54.1±0.44.4±0.54.2±0.5PVR(mL)117.6±206.1117.8±133.7122.8±171.0119.2±159.4

表2列出了圍手術(shù)期的數(shù)據(jù)：A、B、C各組間在膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。前列腺的體積越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，A、B、C各組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=35.62，P<0.05)。A組和B組(P=0.028)、A組和C組(P=0.00)、B組和C組(P=0.00)之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

項(xiàng) 目前列腺體積(mL)<4040～79≥80F值P值合計(jì)例數(shù)267958171手術(shù)時(shí)間(min)68.0±38.092.0±38.0143.0±52.0 35.620.00106.0±52.0 膀胱沖洗時(shí)間(h)52.0±15.065.0±40.065.0±39.01.430.2463.0±37.0尿管留置時(shí)間(d)5.8±3.95.7±2.25.7±2.30.040.965.7±2.5住院天數(shù)(d)8.5±4.88.5±3.78.1±3.40.160.868.4±3.7

2.2 三組患者術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生情況

2.2.1 并發(fā)癥發(fā)生率 住院期間，共有34例患者發(fā)生并發(fā)癥43例次，總的并發(fā)癥發(fā)生率為19.9%(34/171)，其中A組共有3例患者發(fā)生并發(fā)癥5例次，發(fā)生率為11.5%(3/26)；B組共有18例患者發(fā)生并發(fā)癥19例次，發(fā)生率為20.7%(18/87)；C組共有13例患者發(fā)生并發(fā)癥19例次，發(fā)生率為22.4%(13/58)。三組間并發(fā)癥發(fā)生率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.405，P>0.05)。

2.2.2 并發(fā)癥分級(jí) 前列腺體積≥80 mL者的Ⅳa級(jí)并發(fā)癥高于其他體積，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他各級(jí)的并發(fā)癥，前列腺不同的體積間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 根據(jù)前列腺體積分組的并發(fā)癥Clavien分級(jí)情況比較 [例(%)]

2.3 患者的轉(zhuǎn)歸38例次Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)并發(fā)癥經(jīng)常規(guī)內(nèi)科及物理治療后治愈。1例次Ⅲa級(jí)并發(fā)癥為膀胱血塊填塞，在腰硬聯(lián)合麻醉下行膀胱鏡下血塊清除后治愈。3例次Ⅳa級(jí)并發(fā)癥分別為呼衰或心衰，轉(zhuǎn)入ICU治療后康復(fù)。1例次Ⅳb級(jí)并發(fā)癥為術(shù)后感染性休克合并呼衰、心衰后轉(zhuǎn)入ICU治療，術(shù)后28 d康復(fù)出院。

3 討 論

PKRP作為一種治療BPH的微創(chuàng)手術(shù)方法已經(jīng)引入臨床，其手術(shù)方式與經(jīng)尿TURP相當(dāng)[9-10]。目前僅有短期臨床系列研究對(duì)PKRP[9-11]、鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)[12-13]、選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)(photoselective vaporization of the prostate，PVP)[14-15]等微創(chuàng)手術(shù)方法以及TURP[5, 16]和開(kāi)放性前列腺切除術(shù)(open prostatectomy，OP)[16-18]的圍手術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行了分析，缺乏一種報(bào)道前列腺手術(shù)并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)方法，因而對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行翔實(shí)的比較是困難的。但是，改良的Clavien分級(jí)系統(tǒng)更具客觀性和可重復(fù)性，且允許不同研究結(jié)果之間進(jìn)行比較。

本研究運(yùn)用改良的Clavien分級(jí)系統(tǒng)MCCS發(fā)現(xiàn)，總共有34例患者發(fā)生43例次不同程度的并發(fā)癥，總體并發(fā)癥的發(fā)生率為19.9%(34/171)，其中主要是Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)并發(fā)癥，占88.4%(38/43)，無(wú)患者死亡。B組和C組的并發(fā)癥發(fā)生率比A組高，但它們之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然總體安全性尚令人滿(mǎn)意，但是必須注意到本研究中，Ⅲ級(jí)以上的并發(fā)癥有5例次(2.9%)。其中Ⅲa級(jí)有1例次,為血塊填塞，需在膀胱鏡下行血腫清除；Ⅳa級(jí)有3例次，為心衰或呼衰，需進(jìn)入ICU治療；Ⅳb級(jí)有1例次，為心衰合并呼衰和感染性休克，需進(jìn)入ICU治療。4例Ⅳ級(jí)并發(fā)癥均是心腦呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，雖然與電切技術(shù)的關(guān)聯(lián)度不大，然而不可否認(rèn)的是前列腺電切是誘因，這就提醒臨床醫(yī)生術(shù)前應(yīng)對(duì)患者身體狀況進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

與本研究19.9%的并發(fā)癥發(fā)生率相比，在僅有的采用改良的Clavien分級(jí)系統(tǒng)對(duì)TURP術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)的文獻(xiàn)中，總體并發(fā)癥的發(fā)生率為15.7%[8]。在該文獻(xiàn)中，ClavienⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)并發(fā)癥分別占59.1%、29.5%、2.3%、6.8%和2.3%，而我們的研究中為51.2%、37.2%、2.3%、9.3%和0%。因此，盡管前一項(xiàng)研究是前瞻性研究(n=198),而本研究是回顧性研究且樣本量較小(n=171)，改良的Clavien分級(jí)系統(tǒng)能使兩個(gè)研究間進(jìn)行有效的比較。

本組資料中，Ⅰ級(jí)并發(fā)癥最常見(jiàn)。排空試驗(yàn)失敗需要重置尿管發(fā)生于4.1%(7/171)的患者，高于最近報(bào)道的1.2%(22/1878)[19]。然而，在不同的文獻(xiàn)報(bào)道中，排空試驗(yàn)失敗的總體發(fā)生率在3%～9%之間[2]。這主要是由于原發(fā)性的逼尿肌功能障礙而不是前列腺切除的不完全。

本研究中，我們觀察到需要輸血的出血占患者總?cè)藬?shù)的4.1%(7/171)。然而，文獻(xiàn)報(bào)道中，總體輸血率在0%～11.6%之間[20]。電切鏡和電外科學(xué)裝置的改進(jìn)減少了出血，并且優(yōu)化了內(nèi)窺鏡的視野，使得止血更加可控[2]。我們認(rèn)為輸血門(mén)檻的提高也是本研究低輸血率的原因之一。

僅僅有2個(gè)大樣本、多中心、前瞻性的研究分析了OP(17.3%)[17]及TURP(11.1%)[5]的發(fā)病率，而迄今為止仍沒(méi)有大樣本的、關(guān)于PKRP、HoLEP及PVP并發(fā)癥發(fā)生率的報(bào)道。當(dāng)使用相同的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，本研究的并發(fā)癥發(fā)生率(19.9%)要高于OP和TURP(11.1%～17.3%)。值得注意的是，在本研究中，死亡率為0，和HoLEP及PVP一樣，而在OP和TURP中分別達(dá)到了0.9%和0.7%[5, 17]。但是，由于對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的報(bào)道并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化，治療BPH的不同手術(shù)方式之間圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率就沒(méi)有很大的可比性。使用改良的Clavien分級(jí)系統(tǒng)對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行報(bào)道的建議已經(jīng)被提出，但迄今為止還沒(méi)有應(yīng)用于大樣本的PKRP、HoLEP、PVP、TURP及OP的研究。進(jìn)一步說(shuō)，我們需要更多的采用改良的Clavien分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)的關(guān)于PKRP、HoLEP、PVP、TURP、OP的前瞻性的、大樣本、多中心的臨床研究，以便PKRP和這些手術(shù)方式之間的比較更加便利。

Clavien分級(jí)系統(tǒng)的分級(jí)原則是基于術(shù)后并發(fā)癥的治療方法，對(duì)于相同的并發(fā)癥，由于缺乏公認(rèn)的最佳治療模式，不同的醫(yī)生、醫(yī)療中心和國(guó)家之間的處置方法各不相同。這被認(rèn)為是該分級(jí)系統(tǒng)的一個(gè)內(nèi)在缺陷。

綜上所述，在本研究中使用改良的Clavien分級(jí)系統(tǒng)，不需要處理或不需要介入治療的ClavienⅠ、Ⅱ級(jí)并發(fā)癥占絕大多數(shù)(88.4%)，而ClavienⅢ級(jí)(2.3%)及ClavienⅣ級(jí)(9.3%)并發(fā)癥較少見(jiàn)，無(wú)ClavienⅤ級(jí)并發(fā)癥。盡管存在一定的局限性，MCCS仍然是一種有效的方法，能成功地應(yīng)用于PKRP術(shù)后并發(fā)癥的分級(jí)。目前的研究表明，這種分級(jí)方法簡(jiǎn)單、省時(shí)、客觀、可重復(fù)性好，可作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的工具用于不同中心研究結(jié)果之間的比較。

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(編輯 何宏靈)

Analysis of perioperative complications of plasma kinetic bipolar resection of the prostate

LIAO Zheng-ming, XIAO He, WANG Xing-huan, FANG Zhi-hai, WU Wen-bo, LIU Qing, YANG Zhong-hua

(Department of Urology，Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan 430071，China)

Objective To retrospectively review and grade the perioperative complications of plasma kinetic bipolar resection of the prostate (PKRP) using modified Clavien classification system (MCCS).Methods Clinical data of 171 benign prostate hyperplasia (BPH) patients who underwent PKRP during Jan. and Dec. 2013 were retrospectively analyzed. According to prostate size, patients were classified into three groups: prostate<40 mL (group A), 40～79 mL (group B), and≥80 mL (group C). Complications were recorded using MCCS. Results The difference between the three groups was not statistically significant in age, maximum urinary flow rate, postvoid residual urine, international prostate symptom score and quality of life (P>0.05). During hospitalization, 43 complications occurred in 34 cases, with the total complication rate being 19.9%(34/171). In detail, the incidence of complications was 11.5%(3/26) in group A, 20.7% (3/26) in group B and 22.4% (13/58) in group C (χ2=1.405,P>0.05). Among these 43 complications, 22 were grade Ⅰ, 16 were grade Ⅱ, 1 was grade Ⅲa, 3 were grade Ⅳ, and 1 was grade Ⅳa. There were no grade Ⅲb and V complications. Conclusion Using the modified Clavien classification system, grades I and II complications that require no noninterventional treatment constitute the majority of complications (88.4%), while grades Ⅲ (2.3%) and Ⅳ(9.3%) complications were less common and grade Ⅴ complications were zero (0%). The MCCS is a validated method that can be successfully used to grade complications following PKRP.

benign prostate hyperplasia; transurethral plasma kinetic bipolar resection of the prostate; modified Clavien classification system

2014-09-23

2014-10-25

王行環(huán)，主任醫(yī)師，教授.E-mail：wangxinghuan120@126.com

廖正明(1981-)，男(漢族)，碩士.研究方向：前列腺癌及前列腺疾病.E-mail：lzmwhu@163.com

R697.32

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-01-003