兒童遺尿的評估和治療進展

文建國，賈智明，吳軍衛(wèi)，牛建華，任川川

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院尿動力學中心和泌尿外科，河南鄭州 450052)

·專家論壇·

兒童遺尿的評估和治療進展

文建國，賈智明，吳軍衛(wèi)，牛建華，任川川

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院尿動力學中心和泌尿外科，河南鄭州 450052)

遺尿(NE)俗稱尿床，在5歲兒童人群中發(fā)病率高達8%～20%。雖然遺尿治療方法很多，但仍有部分患兒治療效果不佳或停藥后復發(fā)。近年來，強調根據患兒的病史、體格檢查、排尿日記、尿常規(guī)等資料，必要時行尿動力學檢查，找出可能的病因和發(fā)病機制，并考慮患兒年齡、遺尿類型及治療意愿等因素制定個體化的治療方案。

遺尿；兒童；評估；治療；排尿日記

遺尿(nocturnal enuresis，NE)俗稱尿床，在5歲兒童人群中發(fā)病率高達8%～20%，10歲兒童為1.5%～10%[1]。國際小兒尿控協(xié)會(International Children’s Continence Society，ICCS)將其定義為5歲或以上兒童睡眠狀態(tài)時發(fā)生的不自主漏尿[2]。根據世界衛(wèi)生組織最新國際疾病分類(The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision，ICD-10)的定義及標準，診斷遺尿需滿足以下條件：①患兒年齡≥5歲；②每月至少發(fā)生1次夜間不自主漏尿；③癥狀持續(xù)時間≥3個月[3]。雖然遺尿治療方法很多，但仍有部分患兒治療效果不佳或停藥后復發(fā)，明確診斷及根據患兒情況采取個體化治療是保證治療效果和防止復發(fā)的關鍵。

1 遺尿的評估

遺尿影響兒童的健康發(fā)育及生活質量，對遺尿患兒應高度重視。如臨床疑似遺尿應根據病情進行病史采集、體格檢查、排尿日記、實驗室檢查、X線檢查等，以明確是否符合遺尿診斷并鑒別遺尿類型。

1.1 病史采集病史采集應詢問日常排尿習慣、遺尿頻率、是否一直遺尿及伴有多尿；有無尿急、間斷排尿、尿線無力、腹壓排尿等下尿路癥狀；有無任何尿路感染癥狀；有無白天尿失禁病史；了解排便習慣：伴隨慢性便秘如不首先予以治療，則治療遺尿難度增大[4]；詢問日常飲食飲水習慣，尤其晚上；有無治療史及治療經過；兒童一些常見心理行為障礙如多動癥、抑郁癥也要被問及；如可疑為繼發(fā)性遺尿，應詢問患兒父母是否有重大家庭事件發(fā)生；了解父母和患兒對遺尿的重視程度、家庭條件和治療意愿等；是否患有嚴重打鼾或夜間呼吸睡眠暫停等[5]。根據病史可鑒別單癥狀性遺尿(monosymptomatic nocturnal enuresis，MNE)和非單癥狀性遺尿(nonmonosymptomatic nocturnal enuresis，NMNE)；了解癥狀嚴重程度和判斷預后，如頻繁性遺尿(≥3次/周)是預后較差的一個指標；了解患兒及家屬治療依從性，方便制定個體化的治療方案。病史采集是有效評估和治療遺尿的基礎。

1.2 體格檢查MNE患兒體格檢查通常正常，如病史發(fā)現(xiàn)伴有其他排尿障礙，如尿無力、嚴重尿失禁等，則需要全面體格檢查，其中腰背部及生殖器檢查很有必要[4]。注意是否存在神經病變體征，如脊柱畸形、異常步態(tài)、異常腱反射、不對稱性足萎縮和高足弓等；是否存在脊髓發(fā)育不良體征，如背部包塊、色素沉著、小凹、多毛和臀裂傾斜等[6]；是否存在包皮過長、包莖、包皮龜頭炎；如病史有可疑慢性便秘，則直腸觸診很有必要。

1.3 排尿日記ICCS在2014年指南中推薦連續(xù)記錄7夜遺尿發(fā)生次數(shù)和遺尿量以評估遺尿嚴重程度，如伴有白天癥狀，則同時記錄48h頻率尿量表(frequency volume chart，F(xiàn)VC)[3]。排尿日記可反映遺尿發(fā)病原因的參數(shù)包括功能性膀胱容量(functional bladder capacity，F(xiàn)BC)和夜間尿量[6]。遺尿患兒完成排尿日記很有必要，原因有：①提供患兒排尿相關的客觀數(shù)據支撐病史；②發(fā)現(xiàn)NMNE患兒陽性癥狀；③提供治療預后信息；④可根據結果決定是否需要進一步檢查；⑤發(fā)現(xiàn)是否伴有煩渴癥；⑥根據排尿日記完成情況了解患兒和家屬治療依從性[4]。

1.4 實驗室檢查有文獻報道稱尿常規(guī)、尿培養(yǎng)可能是MNE的唯一必要的輔助檢查，以檢查有無糖尿、蛋白尿或尿路感染[7]。如可疑為繼發(fā)性遺尿，則可根據情況檢測血糖、血紅蛋白電泳、促甲狀腺激素水平以分別排除糖尿病、鐮狀細胞病和甲亢等疾病[8]。

1.5 B超檢查可檢查遺尿患兒泌尿系統(tǒng)情況，排除器質性疾病；還可安全無創(chuàng)地檢測患兒的FBC、膀胱壁厚度、殘余尿量，協(xié)助了解其膀胱功能，指導制定用藥方案。研究表明膀胱容量增大(>150%預期膀胱容量)、不完全排空(殘余尿量>10%預期膀胱容量)和膀胱壁增厚等超聲發(fā)現(xiàn)與NMNE相關[9]。ELSAYED等[10]發(fā)現(xiàn)膀胱容量厚度指數(shù)(bladder volume and wall thickness index，BVWI)與行為治療療效相關：對于正常BVWI(70～130)患兒，行為治療有效率達97%，而對于低BVWI和高BVWI患兒，行為治療的有效率分別只有18%和25%。MNE患兒B超檢查一般正常，故B超檢查多適用于NMNE和難治性患兒[11]。

1.6 X線檢查腰骶椎平片能夠排除脊柱方面疾患，確診隱性脊柱裂并明確隱性脊柱裂部位和范圍。隱性脊柱裂可顯著影響遺尿治療預后，伴有隱性脊柱裂者治療效果較差[12]。為篩查遺尿患兒有無隱性脊柱裂及了解預后情況，推薦X線檢查作為遺尿常規(guī)檢查項目。

1.7 尿動力學檢查存在可疑NMNE、繼發(fā)性遺尿或治療1年以上無效時推薦進行尿動力學檢查(自由尿流率聯(lián)合殘余尿量檢查，必要時進行膀胱測壓)，以明確是否存在下尿路功能障礙(lower urinary tract dysfunction，LUTD)。其中自由尿流率聯(lián)合殘余尿量超聲測定是篩選患兒是否存在LUTD的最常用方法，同時判斷是否需要侵入性尿流動力學檢查[6]。侵入性尿動力學檢查主要包括膀胱壓力-容積、壓力-流率、尿道壓力和影像尿動力學檢查，其中影像尿動力學檢查可準確形象顯示遺尿患兒逼尿肌括約肌協(xié)同失調、膀胱輸尿管反流以及膀胱尿道形態(tài)等。

此外，如患兒伴有嚴重的行為或心理障礙，應進行相關的心理評估[13]。關于遺尿患兒評估目前尚存在爭議。英國國家臨床醫(yī)學研究所診療指南(2010年)基于已有“最佳證據”推薦：①疑診為糖尿病、尿路感染、繼發(fā)性遺尿和/或出現(xiàn)白天癥狀時推薦尿常規(guī)檢查；②記錄排尿日記及液體攝入量；③無需影像學檢查[14]。歐洲泌尿外科協(xié)會指南(2009年)提出MNE診斷僅靠病史即可，無需進一步檢查[15]。國際小兒尿控協(xié)會基于已有證據(證據力度較弱)和專家共識推薦：①通過尿液分析檢查有無糖尿和蛋白尿；②無需泌尿系統(tǒng)超聲檢查；③記錄2 d FVC和液體攝入量；④記錄1周的遺尿、白天尿失禁和排便情況[4,16]。

2 遺尿的治療

目前遺尿診斷標準尚未統(tǒng)一，病因和發(fā)病機制尚不完全清楚[17]，不同患兒的發(fā)病機制也不盡相同，這就決定了治療的難度及復雜性。

MNE治療一般分為兩種情況：簡單病例和難治病例[4]。對于簡單病例，除了常規(guī)治療外，目前有兩種已被證實的首選治療：遺尿警鈴和去氨加壓素，二者治療效果無差異。對于治療意愿強烈、遺尿量較小者，遺尿警鈴治療效果最佳；對于夜間多尿并膀胱容量正常、遺尿警鈴治療失敗或拒絕警鈴治療者，首選去氨加壓素。對于難治病例，即對兩種首選治療均無效的患兒，首先需要確認是否正確應用首選治療，其完成排尿日記是非常有必要的。另外，許多患兒治療失敗因伴隨心理障礙所致，需要心理治療。關于藥物治療，可聯(lián)合應用抗膽堿類藥物(需排除便秘和用藥禁忌證)和去氨加壓素。如治療仍不成功，患兒無用藥禁忌癥，可應用丙咪嗪治療；如伴有夜間多尿，可聯(lián)合應用去氨加壓素[4]。

NMNE建議遵循下列治療步驟：①首先治療慢性便秘問題(或大便失禁)，因為對大便問題的有效治療可使白天尿失禁癥狀自行緩解；②首先治療潛在的LUTD，因為對膀胱過度活動或其他LUTD的有效治療可能治愈遺尿；③如伴有心理行為障礙，往往需要額外治療或心理治療，如使用中樞神經系統(tǒng)興奮藥物和行為療法治療多動癥；④如潛在LUTD得到有效治療后遺尿癥狀仍一直持續(xù)，可采用MNE標準治療(遺尿警鈴聯(lián)合去氨加壓素)[16]。

治療遺尿時應根據患兒癥狀和遺尿類型制定最佳的治療方案，可供選擇的治療方法包括心理治療、行為治療、藥物治療、中醫(yī)治療、手術治療等。

2.1 心理治療由于很多遺尿患兒具有羞愧自卑的心理傾向，家長應設法減輕患兒心理壓力，避免批評和羞辱患兒，有研究報道懲罰患兒會對治療產生負效果[18]。診斷遺尿后，應首先告知患兒及家屬遺尿的可能病因，并進行思想教育和心理安慰，使其樹立遺尿是可以治愈的信心。如發(fā)現(xiàn)患兒伴有心理行為障礙如多動癥，應同時給予積極治療。心理治療可提高治療依從性，最好配合其他治療同時應用[14]。

2.2 行為治療

2.2.1 排尿訓練 主要通過延長白天排尿間隔，同時記錄排尿時間和排尿量，目的是使患兒逐漸增加排尿量和延長排尿間隔時間。有文獻報道過度訓練(使用遺尿警鈴治療同時，睡前飲用更多液體)可提高療效[19]，可能會降低復發(fā)率[18]。將小孩從睡眠中喚醒排尿是防治遺尿的有效方法：可根據遺尿發(fā)生的時間規(guī)律或患兒遺尿前表現(xiàn)如翻身或肢體運動等及時喚醒排尿。此方法和對照組相比可顯著減少遺尿頻率，降低復發(fā)率[20]。

2.2.2 遺尿警鈴(enuresis alarm) 遺尿警鈴治療作為遺尿的首選治療之一，是治療喚醒困難患兒的最佳方法，但對患兒和家屬的治療依從性要求較高[21]。其治療機制可能與強化膀胱充盈的刺激引起覺醒，加速患兒正常排尿反射形成有關。使用警鈴治療10～20周之后成功率可達66%[7]，治愈率達43%[15]，與獎賞機制聯(lián)合應用可提高治療效果[22]。ICCS推薦警鈴最長使用時間為16周或直至連續(xù)14 d不尿床[3]。警鈴治療遺尿預后良好的因素包括家庭和諧、不伴有心理行為障礙、膀胱容量較小等，尤適于年齡較大、治療意愿強烈和行為治療失敗的患兒。有文獻報道冬季與警鈴治療失敗相關，在夏季治療效果更為理想[23]。循證醫(yī)學證據發(fā)現(xiàn)[18]：①警鈴治療組對比未治療組：大約2/3警鈴治療組患兒不再遺尿，警鈴治療中止后大約50%治療失敗或復發(fā)，而對照組患兒幾乎均仍遺尿；②警鈴治療組對比安慰劑對照組：前者在治療期間和治療后更能減少遺尿發(fā)生；③警鈴治療組對比去氨加壓素治療組：治療期間二者療效無差異，但去氨加壓素起效更快，警鈴治療復發(fā)率更低；④警鈴治療組對比三環(huán)類抗抑郁藥治療組：治療過程中二者療效并無明顯差異，但警鈴治療復發(fā)率更低。此外，不同類型警鈴治療效果并無明顯差異，包括鬧鈴[18]。

2.2.3 飲食治療 鼓勵患兒食用潤腸通便的食物，如蔬菜、香蕉等，避免食用易使大便干結的食物，無需限制飲食量；晚餐后如果無體育鍛煉或社會活動應減少液體攝入；避免飲用含咖啡因的飲料，尤其是晚上[14]。如遺尿患兒伴有慢性便秘病史，治療便秘也可能減少遺尿發(fā)生。

2.2.4 其他治療 干床訓練(dry bed training)將警鈴治療、獎勵強化、膀胱訓練、心理治療作為一個治療整體，其療效略優(yōu)于單獨使用警鈴治療，并可降低復發(fā)率[18]；生物反饋對治療排尿功能障礙有效且療效持續(xù)時間較長，EBILOGLU[24]發(fā)現(xiàn)生物反饋對NMNE治療成功率達64%；如拒絕接受治療，可晚上使用尿布以改善患兒睡眠質量[25]。

2.3 藥物治療目前臨床上用于治療遺尿的藥物有以下幾種：①去氨加壓素；②抗膽堿能藥物；③肉毒素A；④丙咪嗪等中樞神經系統(tǒng)興奮藥物；⑤其他藥物。

2.3.1 去氨加壓素(desmopressin) 去氨加壓素被用于治療遺尿已有40年歷史，目前與遺尿警鈴共同作為遺尿的首選治療方法，并被國際尿失禁咨詢委員會推薦為Ⅰa級證據[4,14]。其作用機制為減少夜尿產生量，使其低于FBC，對夜間多尿、膀胱容量正常、尿床次數(shù)不多的患兒最為有效[8]。有研究發(fā)現(xiàn)對于夜間多尿患兒，睡前口服去氨加壓素(200～400 μg)治療有效率達70%，但停藥后復發(fā)率較高，為62%～82%[1]。去氨加壓素包括3種劑型：口服片劑(200～400 μg，每晚1次)、噴鼻劑(20～80 μg，每晚1次)和舌下含劑(60～240 μg，每晚1次)，藥效可持續(xù)8～12 h，其不良反應很少且多輕微[15,26]。舌下含劑和口服片劑相比，可提高治療有效率和患兒依從性[26]。目前已不推薦使用噴鼻劑，因其服藥過量風險較大，更易發(fā)生低鈉血癥和水中毒[15]。去氨加壓素療效和劑量呈正相關的循證醫(yī)學證據尚不充分，為減少不良反應發(fā)生，應使用去氨加壓素最低有效劑量。如按照初始劑量治療1～2周后患兒仍遺尿，可考慮增加劑量[14]。治療4周后評價藥物治療效果，如存在改善跡象，繼續(xù)治療3個月；如無改善跡象，考慮停止用藥。治療改善跡象包括：①遺尿量減少；②每夜遺尿次數(shù)減少；③遺尿頻率減少。關于停藥時逐步減量是否降低復發(fā)率，目前尚存在爭議[27-28]。

2.3.2 抗膽堿能藥物(anticholinergics) 包括奧昔布寧、托特羅定和普魯苯辛等，這些藥物通過增加膀胱容量，抑制逼尿肌過度活動(detrusor overactivity，DO)發(fā)揮藥效作用，對伴有DO、膀胱容量較小或腸道功能治療失敗的遺尿患兒最為有效[16]。此類藥物常見副作用有口干、視力模糊、頭痛、惡心、胃腸不適等[29]。不可單獨應用抗膽堿能藥物治療MNE；不可聯(lián)合應用抗膽堿能藥物和丙咪嗪治療遺尿[14]；對于伴有DO的遺尿患兒，抗膽堿藥物可作為首選治療方法，同時聯(lián)合警鈴或去氨加壓素。目前關于選用何種抗膽堿藥物治療遺尿尚無明確標準：托特羅定副作用發(fā)生率較奧昔布寧更低；而新一代抗膽堿藥物索利那新治療DO比托特羅定具有更好的療效和更高的安全性[30]?？傮w來說，目前應用的各類抗膽堿藥均具有良好的安全性，但治療遺尿的療效和耐受性尚需要更多臨床研究驗證。

2.3.3 肉毒素A(botulinum toxin-A) 其治療DO的安全有效性已被廣泛證實，如患兒證實患有DO且對抗膽堿藥物治療無效或不能耐受，注射肉毒素A 可以作為替代治療方案[31]。肉毒素A治療機理可能包括外周和中樞兩個方面：外周通過抑制乙酰膽堿、ATP、P物質的釋放，減少軸突辣椒素及嘌呤受體的表達，從而減少DO發(fā)生；中樞則通過減少P物質、神經因子的攝取發(fā)揮中樞脫敏作用[16]。此外有文獻報道注射肉毒素A對治療逼尿肌括約肌協(xié)同失調同樣有效[32]。目前，肉毒素A治療遺尿在國內尚未普及。

2.3.4 中樞神經系統(tǒng)興奮類藥物 對睡眠過深患兒治療效果較佳[4]。其中最廣泛應用于遺尿的藥物是丙咪嗪(一種三環(huán)類抗抑郁藥物)，其治療確切機制尚不清楚，可能與其抗抑郁作用和改善睡眠使患兒易于覺醒有關。對于≥6歲患兒，丙咪嗪初始劑量為25 mg，睡前1 h服用，如治療1～2周后效果不佳，7～12歲患兒可增加劑量至50 mg，年齡更大患兒可增至最大劑量75 mg[8]。20%～33%的服藥患兒連續(xù)14 d無遺尿發(fā)生，但在停藥3個月后約2/3患兒癥狀復發(fā)[33]。丙咪嗪存在與劑量相關的潛在不良反應，如嗜睡、口干、惡心嘔吐，嚴重者發(fā)生癲癇、心律失常以及服用過量導致的死亡[33]，故推薦治療前應行心電圖檢查，以確定患兒是否存在潛在的心律失常。三環(huán)類抗抑郁藥物治療遺尿的地位因其副作用和去氨加壓素的應用而降低，目前僅用于≥6歲的難治性遺尿患兒[1]。

甲氯芬酯又名健腦素，其治療遺尿機制可能與大腦神經末梢合成和釋放多巴胺增加、提高大腦皮層興奮性、使患兒易于覺醒有關。有研究報道甲氯芬酯、奧昔布寧聯(lián)合心理治療和膀胱訓練治療伴有隱性脊柱裂的遺尿患兒，治愈率可達93.3%，且隨訪3個月無復發(fā)[34]。此外，LUNDMARK[35]研究發(fā)現(xiàn)瑞波西汀(一種抗抑郁藥物)對治療難治性遺尿有獨特療效，治療成功率為52% ；舍曲林對去氨加壓素治療無效的患兒療效較好，且無不良反應發(fā)生，但缺乏大樣本研究證實[36]。

2.3.5 其他藥物 主要包括非甾體類抗炎藥，如布洛芬、吲哚美辛、雙氯芬酸，其原理為抑制前列腺素合成或拮抗其與膀胱的前列腺素受體結合，從而減少夜尿產生，增大膀胱容量[16]。與安慰劑相比，這些藥物可提高治療效果，但療效卻不如去氨加壓素等首選治療措施，且藥物副作用更多、停藥后易復發(fā)，尚需更多研究證明其在遺尿治療中的地位[29]。

2.4 中醫(yī)治療中醫(yī)對于遺尿的診斷治療有其獨特的理論。近年有許多中醫(yī)治療遺尿的文獻報道，其中采用針灸治療遺尿的療效比較確切，其原理為通過刺激特定穴位，調節(jié)中樞神經系統(tǒng)的興奮性，加強其與植物神經及周圍神經的聯(lián)系，使之功能協(xié)調并調節(jié)膀胱功能，從而達到治療目的。一項系統(tǒng)性綜述將針灸治療和其他治療措施對比，發(fā)現(xiàn)針灸治療有效率和去氨加壓素似乎相同，但缺乏治愈率報告[37]。目前中藥治療遺尿的文獻均樣本量較少且未設對照組，療效需要進一步證實[38]。

2.5 手術治療包括膀胱擴大術、尿道外口切開術、膀胱頸重建手術等，但手術治療效果不確切且并發(fā)癥較多，如尿失禁、附睪炎、無精癥等，和其他治療比較的結果尚鮮有文獻報道[38]。因此手術治療尚不認為是治療遺尿的合適方法。

此外還有催眠療法、感應電流療法、脊椎按摩療法，但均缺乏治愈率報告[38-39]。遺尿的預后多種多樣，從治愈到對治療完全無效，約1%患兒遺尿癥狀持續(xù)至成人；流行病學調查顯示在沒有治療的情況下，每年約15%患兒自愈，目前尚無隨機對照試驗證實治療遺尿的最佳年齡[2]。

總之，對于遺尿患兒，臨床醫(yī)生應根據其病史、體格檢查、排尿日記、尿常規(guī)等資料，必要時進行尿動力學檢查，找出其遺尿的病因和發(fā)病機制，并考慮患兒年齡、遺尿類型和治療意愿等因素制定個體化的治療方案[40]，后可根據病情變化及時調整。目前遺尿的主要研究方向包括各種評估和治療方案的優(yōu)化組合、療效驗證及發(fā)現(xiàn)新的治療方法等。雖然現(xiàn)在遺尿的發(fā)病機制還不盡統(tǒng)一，治療方案多種多樣，但相信越來越多的研究成果和臨床實踐會進一步提高遺尿的治愈率及降低復發(fā)率遺尿評估和治療流程見圖1。

圖1 遺尿評估和治療流程圖

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(編輯 王 瑋)

Evaluation and treatment progress of nocturnal enuresis in children

WEN Jian-guo, JIA Zhi-ming, WU Jun-wei, NIU Jian-hua, REN Chuan-chuan

(Urodynamic Center and Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052, China)

Nocturnal enuresis (NE) or bed-wetting is common，and its prevalence is 8%～20% among 5-year-old children. Although multiple choices are available, many cases respond poorly to treatment or easily relapse after medicine withdrawal. Therefore，it is necessary to investigate the potential etiology and pathogenesis by collecting data of the history, physical examination, voiding diary, urine routine test and even urodynamic data. Consequently, an individual based treatment protocol might be established. This review summarized the progress of evaluation and treatment on nocturnal enuresis.

nocturnal enuresis; children; evaluation; treatment; voiding diary

2014-11-28

2014-12-13

國家自然科學基金(No.81370869)

文建國(1963-)，男(漢族)，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，研究方向：小兒遺尿、小兒尿動力學研究等.E-mail: wenjg@hotmail.com

R691

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-01-002