輸尿管腎盂鏡檢是否適用于泌尿系結(jié)核的診斷和治療？

于澄釩，張 弋，金石華，王 剛，李寧忱，那彥群，果宏峰

(北京大學(xué)：1.吳階平泌尿外科醫(yī)學(xué)中心，北京 100144；2.國際醫(yī)院泌尿外科，北京 102206)

·爭鳴園地·

輸尿管腎盂鏡檢是否適用于泌尿系結(jié)核的診斷和治療？

于澄釩1,2，張 弋1,2，金石華1,2，王 剛1,2，李寧忱1,2，那彥群1,2，果宏峰1,2

(北京大學(xué)：1.吳階平泌尿外科醫(yī)學(xué)中心，北京 100144；2.國際醫(yī)院泌尿外科，北京 102206)

泌尿系結(jié)核雖不常見，卻是肺外結(jié)核中一種較為嚴(yán)重的發(fā)病形式。它具有臨床多態(tài)性，使其難于早期診斷而容易延誤治療，最終導(dǎo)致腎臟損毀。近年來我國泌尿系結(jié)核的發(fā)病率有所上升，引起了泌尿外科學(xué)者的充分重視。一般來說，抗結(jié)核藥物是泌尿系結(jié)核的一線治療方法。對于結(jié)核性輸尿管狹窄的病例，早期留置輸尿管支架或經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)可能會降低腎臟丟失的風(fēng)險。而輸尿管腎盂鏡檢的指征被認(rèn)為是罕見的。隨著輸尿管腎盂鏡的迅速發(fā)展，一些泌尿外科學(xué)者嘗試將其用于泌尿系結(jié)核的診斷和結(jié)核性輸尿管狹窄的治療，取得了良好的效果，且未發(fā)現(xiàn)重大并發(fā)癥。那么輸尿管腎盂鏡是否適用于泌尿系結(jié)核的診治呢？我們認(rèn)為：嚴(yán)格把握適應(yīng)證、小心謹(jǐn)慎操作的前提下，其不失為一種有效、安全的手段。

輸尿管腎盂鏡檢；泌尿系結(jié)核；診斷；治療

結(jié)核(tuberculosis, TB)最常見的發(fā)病部位在肺，肺外結(jié)核只占20%～25%，而其中泌尿系結(jié)核(urinary tuberculosis, UTB)占了4%[1]。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)條件的改善，肺結(jié)核的發(fā)病率有所降低，但UTB的發(fā)病率卻在上升[2]。UTB雖不常見，卻是肺外結(jié)核中較為嚴(yán)重的發(fā)病形式，易于累及腎臟，造成腎臟的損害、尿路纖維化梗阻或引起返流，最終可能導(dǎo)致腎功能衰竭[3]。它起病隱匿，表現(xiàn)具有多態(tài)性，且只有20%～30%的病例能追溯到肺結(jié)核的病史，臨床上常常因為難于明確診斷而延誤治療[4]。輸尿管腎盂鏡(ureteroscopy，URS)近年來發(fā)展迅速，它在UTB的診斷和治療中充當(dāng)著什么樣的角色？是否適合用于UTB的病患？這些問題尚存在爭議。

1 UTB診斷和治療的常規(guī)手段

UTB可累及腎臟、輸尿管、膀胱。腎臟病變通常難以早期診斷，卻也很少引起腎功能衰竭。一旦出現(xiàn)結(jié)核性間質(zhì)性腎炎，就可能累及雙側(cè)腎臟，形成膿腫，破壞整個腎臟實質(zhì)。腎盂、腎盞受累后可引起尿路上皮的增厚，腎盂腎盞亦可能因此發(fā)生形態(tài)改變；輸尿管受累會導(dǎo)致輸尿管纖維化而發(fā)生狹窄，繼而引起腎臟積水、損害腎臟功能；膀胱壁亦可受累導(dǎo)致纖維化而發(fā)生攣縮[5]。尿路刺激癥狀、腰痛和血尿是UTB最常見的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為下尿路癥狀者占46%，腰痛占33%，肉眼血尿12%，加之全身癥狀約占UTB患者的30%[6]。尿培養(yǎng)或涂片染色尋找抗酸桿菌是診斷活動性結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。尿培養(yǎng)通常需花費6～8周的時間，因此涂片染色的方法更為常用。即便如此，尿的涂片染色也只有24.6%～42.7%的陽性率[7]。使用PCR的方法識別結(jié)核桿菌更為迅速(24～48 h)，但敏感性明顯下降[8]。B超、靜脈腎盂造影(30%～69.1%)診斷的準(zhǔn)確率均低于CT(76%～97%)，中晚期UTB的影像學(xué)表現(xiàn)為：腎盞囊樣擴(kuò)張和腎積水、輸尿管擴(kuò)張伴狹窄、管壁增厚等多形性、節(jié)段性僵直、扭曲是結(jié)核性輸尿管狹窄的特點，有時伴有周圍組織纖維化。長期結(jié)核導(dǎo)致腎實質(zhì)萎縮、腎盞擴(kuò)張、皮質(zhì)變薄而腎盂擴(kuò)張不明顯是其特點；萎縮腎伴泥灰樣鈣化則形成自截腎。早期的UTB常無異常征象，或表現(xiàn)為上組腎盞的“蟲蝕樣”破壞，合并干酪樣壞死時表現(xiàn)為憩室[9-10]。膀胱鏡可以對膀胱、輸尿管管口的病變?nèi)』顧z而獲得病理，且對于不顯影的患腎可進(jìn)行逆行插管、腎盂造影觀察腎盂腎盞、輸尿管的形態(tài)，留取腎盂尿亦可增加培養(yǎng)的陽性率[11]。但急性結(jié)核性膀胱炎時不應(yīng)積極行膀胱鏡檢[12]。URS用于UTB診斷的適應(yīng)證目前罕見[5]。

早期的UTB以抗結(jié)核藥物是可以治愈的，WHO推薦的方案是利福平450 mg+異煙肼600 mg+吡嗪酰胺1500 mg或同時聯(lián)用乙胺丁醇1 200 mg×2個月+利福平450 mg+異煙肼600 mg×4個月[3]。UTB引起的輸尿管狹窄部位多位于下段，約有9%的發(fā)生率，既可選用藥物治療，又可采取外科干預(yù)。如狹窄出現(xiàn)在用藥早期，每周靜脈腎盂造影來監(jiān)測狹窄的變化是必要的。如果3周內(nèi)腎積水加重或無改善可加用皮質(zhì)類固醇激素治療。6周內(nèi)腎積水仍然加重或無改善則應(yīng)考慮輸尿管支架置入或行經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺，以挽救腎臟功能[13]。外科干預(yù)前均需3聯(lián)或4聯(lián)應(yīng)用抗核藥物4～8周[14]?？偟恼f來，UTB治療首選是抗結(jié)核藥物治療，只有對于腎臟廣泛破壞、腎膿腫、合并膿毒血癥的患者，手術(shù)才作為一線治療方法，腎切除主要適用于腎功能喪失或腎功能差的患者，特別是合并高血壓的患者；腎部分切除適用于部分腎盞梗阻或空洞位于腎一極者；多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在切除患腎時，不一定需要切除全部輸尿管，術(shù)后抗結(jié)核藥物可以治愈輸尿管殘端的結(jié)核灶[2]。盡管如此，UTB需要外科手術(shù)的機(jī)會仍較少，有學(xué)者報道：20年間，因UTB而行的外科手術(shù)治療僅占所有泌尿外科手術(shù)的0.5%[15]。

雖然目前沒有學(xué)者明確提出URS應(yīng)用于UTB的診斷和治療會引起重大危害而予以反對，但多數(shù)文獻(xiàn)均少提及URS在UTB病例中的應(yīng)用。URS診斷和治療UTB的作用未能得到大多數(shù)學(xué)者的重視和肯定。

2 URS用于UTB的診斷

URS用于診斷UTB的文獻(xiàn)于國外罕見，CHAN等[11]于1998年報告了1例因血尿待查而行輸尿管鏡檢發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病變的病例，輸尿管腎盂鏡可見腎盂內(nèi)絨毛樣物質(zhì)堆積、上盞乳頭白線狀條紋改變，未取活檢，最終腎盂尿培養(yǎng)明確了UTB診斷。2002年以來，逐漸有國內(nèi)學(xué)者開始將URS用于UTB診斷的相關(guān)探索。夏術(shù)階等[16]在2002～2004年對6例臨床表現(xiàn)不典型的泌尿系結(jié)核患者進(jìn)行鏡檢，其中4例患側(cè)輸尿管口周圍輕度充血水腫，1例輸尿管口輕度狹窄；進(jìn)鏡后1例距管口2 cm處見大量黃白色絮狀組織堆積、輸尿管管腔完全梗阻；另有4例于進(jìn)鏡2.5～8 cm處發(fā)現(xiàn)輸尿管管腔明顯狹窄、黏膜粗糙不平整，充血水腫明顯，1例黏膜蒼白、糜爛樣改變；其中4例未能通過狹窄段繼續(xù)上行鏡檢，均針對可疑病灶取活檢，結(jié)果病理有4例回報，1例抗酸染色弱陽性高度懷疑輸尿管結(jié)核，均行患腎及輸尿管切除，大體病理診斷與鏡檢相符。認(rèn)為臨床上懷疑UTB無法確診時可考慮行URS協(xié)助診斷。陳光彪等[17]對11例可疑UTB患者進(jìn)行URS，病理診斷陽性率(8/11,72.72%)高于同期的尿找抗酸桿菌(4/11,36.37%)及影像學(xué)檢查(6/11,54.54%)。楊占鋒等[18]回顧性分析進(jìn)行過URS的45例UTB病例，發(fā)現(xiàn)URS病理診斷陽性率高達(dá)(40/45,88.89%)，所有病例術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。吳俊勇[19]將30例UTB患者分為兩組，分別行URS及影像學(xué)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)URS組診斷準(zhǔn)確率顯著高于影像學(xué)檢查組。李安國等[20]認(rèn)為應(yīng)用URS于UTB的診斷有如下優(yōu)勢：①通過鏡檢可直觀了解結(jié)核病灶，對病情作出客觀判斷；②收集腎盂內(nèi)尿液，為疾病的診斷提供病原學(xué)證據(jù)；③術(shù)中留置輸尿管支架管，有效防止結(jié)核并發(fā)癥，改善腎功能。

我中心近年來對2例臨床表現(xiàn)不典型的UTB患者進(jìn)行URS。1例靜脈腎盂造影左側(cè)上尿路不顯影，CT表現(xiàn)為雙腎多發(fā)鈣化灶，鏡檢下可見左側(cè)輸尿管口及左腎中、上盞均出現(xiàn)膜狀閉鎖，腎盂尿找抗酸桿菌回報陽性。1例膀胱刺激癥狀較為嚴(yán)重、右側(cè)上尿路不顯影，鏡檢膀胱內(nèi)可見多發(fā)潰瘍性病灶，右側(cè)輸尿管中下段可見管腔閉鎖，并可見絮狀物堆積、管壁黏膜糜爛，膀胱及輸尿管活檢病理均支持UTB。2例患者分別因無功能腎、腎積膿行腎、輸尿管切除術(shù)。

綜上所述，國內(nèi)諸位學(xué)者應(yīng)用URS獲得了較高的診斷準(zhǔn)確率，且未出現(xiàn)重大并發(fā)癥。盡管URS作為一種可選擇的UTB協(xié)診手段，但應(yīng)同時考慮到URS可能導(dǎo)致術(shù)后結(jié)核播散的嚴(yán)重后果，且這種風(fēng)險目前難以評估。因此，我們應(yīng)該嚴(yán)格把握URS在UTB診斷中的指征[16]：靜脈腎盂造影下，①一側(cè)腎、輸尿管不顯影；②顯示一側(cè)輸尿管梗阻，腎積水；③顯示輸尿管形態(tài)僵硬，不規(guī)則擴(kuò)張或收縮，管腔邊緣不規(guī)則破壞，或CT顯示腎盂輸尿管管壁明顯增厚、管腔狹窄。此外，對于高度懷疑UTB、最終檢驗或活檢為陰性的患者，我們?nèi)圆荒艹釻TB的診斷，可以考慮診斷性抗結(jié)核藥物治療，嚴(yán)密復(fù)查尿常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白及靜脈腎盂造影等影像學(xué)檢查觀察其變化。一旦患腎失功，可考慮行患腎切除、大體標(biāo)本送病理檢查明確診斷，以指導(dǎo)藥物治療方案[16-18]。

3 URS用于UTB引起輸尿管、腎盞盞頸狹窄的治療

UTB引起的輸尿管狹窄多位于輸尿管下段，狹窄長度差異較大，但下段的狹窄多數(shù)小于5 cm[21]。除了抗結(jié)核藥物、皮質(zhì)類固醇激素、輸尿管支架置入以及經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺引流術(shù)外，一些學(xué)者嘗試內(nèi)鏡腔內(nèi)處理UTB引起的輸尿管狹窄。早在1993年，CHANTADA等[22]對4例UTB輸尿管狹窄的患者行內(nèi)鏡的腔內(nèi)治療，并取得成功，隨訪2.5～6年無狹窄復(fù)發(fā)。隨著輸尿管腎盂鏡的迅猛發(fā)展，越來越多的學(xué)者應(yīng)用輸尿管鏡內(nèi)切開處理UTB引起的輸尿管狹窄。內(nèi)切開的能量方式可以選擇冷刀、電鉤、激光等多種[23]。對于輸尿管下段狹窄，為了避開髂血管，內(nèi)切開的方向一般選擇輸尿管的前內(nèi)側(cè)；而對于輸尿管上段狹窄，為了避免損傷腎臟的大血管，內(nèi)切開的方向一般選擇輸尿管的外側(cè)或后外側(cè)。深度需自黏膜切至輸尿管旁脂肪[24]。球囊擴(kuò)張對于UTB引起的輸尿管狹窄是一種有效的輔助措施，可為內(nèi)切開創(chuàng)造條件或沿著內(nèi)切開的方向來進(jìn)一步擴(kuò)大創(chuàng)面[25]。SINHA等[26]報道73例結(jié)核性輸尿管狹窄，應(yīng)用輸尿管鏡輔以球囊擴(kuò)張，治療成功率達(dá)93%，但隨診12個月成功率降至59%。劉永達(dá)等[27]在2001～2008年間應(yīng)用URS對21例輸尿管結(jié)核性狹窄的患者進(jìn)行了內(nèi)鏡治療。其中11例輸尿管下段結(jié)核性狹窄的病例進(jìn)行了輸尿管鏡狹窄內(nèi)切開，余下10例行輸尿管鏡鏡體擴(kuò)張及支架管置入，術(shù)后均抗結(jié)核治療6個月，平均隨訪18個月，12例無狹窄復(fù)發(fā)，8例再發(fā)狹窄，其中5例經(jīng)再次行輸尿管鏡狹窄內(nèi)切開治愈，3例反復(fù)狹窄致腎臟功能嚴(yán)重受損而行腎切除術(shù)，所有病例均未出現(xiàn)TB相關(guān)并發(fā)癥。作者認(rèn)為取得了相對滿意的治愈率與多數(shù)病例狹窄段較短(小于2 cm)、早期發(fā)現(xiàn)病例以及患腎功能相對較好(腎小球濾過率大于40 mL/min)有關(guān)。

我中心近年來對2例UTB引起的上尿路梗阻的患者進(jìn)行過內(nèi)鏡手術(shù)治療。1例既往左側(cè)輸尿管下段結(jié)核性狹窄而行輸尿管局部切除通過病理確診輸尿管結(jié)核，此次因反復(fù)左側(cè)腎絞痛入院，URS發(fā)現(xiàn)左腎上盞盞頸狹窄，且因腎盞內(nèi)壓力過高而形成憩室(圖1)，對狹窄的盞頸及憩室開口進(jìn)行內(nèi)切開后患者癥狀緩解，留置輸尿管支架1周后拔除，目前隨訪1年多次復(fù)查靜脈腎盂造影無狹窄復(fù)發(fā)。1例既往尿找抗酸桿菌陽性曾進(jìn)行9個月的抗結(jié)核治療，此次左側(cè)輸尿管中下段長段狹窄(長約7 cm)，但左腎功能尚可(圖2)，行左側(cè)輸尿管狹窄內(nèi)切開+球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后留置兩根輸尿管支架充分予以擴(kuò)張。術(shù)后該患者因尿外滲曾出現(xiàn)反復(fù)低熱，反復(fù)檢查無結(jié)核播散證據(jù)，靜脈抗炎治療1周后體溫平穩(wěn)，術(shù)后已帶管隨訪3個月。

圖1 UTB引發(fā)的上盞盞頸狹窄繼發(fā)的憩室(箭頭所示)

圖2 結(jié)核性輸尿管中下段狹窄引發(fā)左腎盂積水

我們認(rèn)為：雖然輸尿管鏡腔內(nèi)治療TB相關(guān)的上尿路狹窄是一種可選擇的手段，但目前尚無大宗的病例報道，內(nèi)切開或球囊擴(kuò)張引起的尿外滲是否會引起結(jié)核播散尚無定論，該技術(shù)仍應(yīng)謹(jǐn)慎開展。一般認(rèn)為，狹窄段小于2 cm、術(shù)前抗結(jié)核治療小于6周、患腎GFR大于30 mL/min者療效較好[28-29]。因此應(yīng)合理選擇患者，如遇狹窄段過長、多段狹窄、患腎GFR低于25%[30]等情況，仍應(yīng)積極選擇患腎切除術(shù)而不應(yīng)采取腔內(nèi)治療的手段。

4 URS用于UTB診治的安全性以及相應(yīng)措施

夏術(shù)階等[16]提及外院1例UTB行URS時穿孔，導(dǎo)致后腹腔嚴(yán)重感染，持續(xù)高熱，經(jīng)抗結(jié)核治療3周后病情方得到控制。除此之外，國內(nèi)外URS用于UTB的診治未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥報道。為了提高URS在UTB診治中的安全性，應(yīng)注意以下幾點：①嚴(yán)格把握前文已提及的URS用于UTB診治的適應(yīng)證。②術(shù)前應(yīng)予充分的抗結(jié)核治療。國外學(xué)者認(rèn)為：外科干預(yù)前均需3聯(lián)或4聯(lián)應(yīng)用抗核藥物4～8周[14]；而國內(nèi)學(xué)者多認(rèn)為：URS術(shù)前應(yīng)正規(guī)抗結(jié)核治療2周[16-18]，且尿檢無異常、無感染相關(guān)證據(jù)。③手術(shù)最好由經(jīng)驗豐富、技術(shù)熟練的醫(yī)師進(jìn)行，術(shù)中操作時應(yīng)輕柔、謹(jǐn)慎，避免盲目進(jìn)鏡，并避免灌注壓力過高[27]。戚德峰等[31]認(rèn)為URS用于UTB診治時更應(yīng)遵循URS手術(shù)操作四原則：①看不清就退，直視下入鏡，避免盲目進(jìn)鏡；②動作輕柔，避免使用暴力；③量出為入，盡量減少灌注，時時排出灌注液，避免腎盂內(nèi)壓急劇升高導(dǎo)致逆行感染；④不能進(jìn)鏡時，可在X 線的監(jiān)視下單純留置輸尿管支架，待二期手術(shù)。術(shù)后明確UTB診斷后，需進(jìn)行至少6個月的抗結(jié)核治療[27, 32-33],復(fù)雜病例如復(fù)發(fā)性UTB等情況需抗結(jié)核治療9～12個月[14]。

綜上，盡管國內(nèi)外學(xué)者將URS用于UTB的診斷和結(jié)核性輸尿管狹窄的治療取得了一定的成效。但其安全性仍存在爭議。須嚴(yán)格把握手術(shù)指征，注意術(shù)中細(xì)節(jié)，以降低結(jié)核播散等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

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(編輯 王 瑋)

Is ureteroscopy a choice in the diagnosis and treatment of urinary tuberculosis?

YU Cheng-fan1,2, ZHANG Yi1,2, JIN Shi-hua1,2, WANG Gang1,2, LI Ning-chen1,2, NA Yan-qun1,2, GUO Hong-feng1,2

(1.Wujieping Urology Center of Peking University, Beijing 100144, China; 2.Department of Urology, International Hospital of Peking University, Beijing 102206, China)

Though not very common, urinary tuberculosis is a severe form of extra pulmonary tuberculosis, which is often difficult to diagnose and leads to treatment delay and renal loss. With the rising incidence of urinary tuberculosis in recent years, more attention has been aroused. Generally, medical therapy should be the major option before invasive procedures. Early ureteral stenting or percutaneous nephrostomy (PCN) in patients with tuberculous ureteral strictures may reduce the risk of renal loss. Indications for ureteroscopy are rare. Along with the rapid development of ureteroscopy, better therapeutic results have been achieved. We believe that with careful preparation and proper management, ureteroscopy may serve to diagnose and treat early urinary tuberculosis.

ureteroscopy; urinary; tuberculosis; diagnosis; treatment

2014-12-30

2015-02-11

果宏峰，副主任醫(yī)師、副教授.E-mail: guohf74@yahoo.com

于澄釩(1982-),男(漢族)，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師.主要方向為泌尿系結(jié)石診治、泌尿內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用和培訓(xùn).E-mail: weakinall@aliyun.com

R691.3

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-04-017