社區(qū)居家護(hù)理面臨的挑戰(zhàn)與對(duì)策*

朱雅萍

（上海市靜安區(qū)南京西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200041）

《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2013）》指出，截至2013年年底，我國(guó)老年人口數(shù)量將達(dá)到2億[1]。中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)報(bào)道，我國(guó)在2010年底有3 300萬(wàn)失能老人，預(yù)計(jì)到2015年將有4 000萬(wàn)失能老人。隨著快速增長(zhǎng)的老齡人口，罹患老年病的人口數(shù)量也迅速增加，老年人慢性病的發(fā)病率據(jù)高不下，而老年人又往往是多病并存，甚至因病和老化而導(dǎo)致失智失能，使其對(duì)居家護(hù)理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。本文將從居家護(hù)理的需求，目前面臨的困境進(jìn)行闡述并提出相應(yīng)的思考與對(duì)策。

1 居家護(hù)理需求極速增加，對(duì)社區(qū)護(hù)理提出挑戰(zhàn)

1.1 人口學(xué)的變化，導(dǎo)致居家護(hù)理需求增加

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，社會(huì)老齡化導(dǎo)致高齡老人、失能老人及患有多種疾病的老人急劇增多，需要照護(hù)的人口也相應(yīng)增加，而目前能夠提供的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位相對(duì)有限。依據(jù)2011年國(guó)務(wù)院發(fā)布的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015年）[2]，上海市提出了9073的養(yǎng)老方針。即90%的老年人在社會(huì)化服務(wù)協(xié)助下通過(guò)家庭照料養(yǎng)老，7%的老年人通過(guò)購(gòu)買社區(qū)照顧服務(wù)養(yǎng)老，3%的老年人入住養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)集中養(yǎng)老。建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐，著眼于老年人實(shí)際需求的養(yǎng)老方式。因此，也意味著有90%以上的老人將選擇在社區(qū)和家庭養(yǎng)老，他們需要社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供專業(yè)化的居家護(hù)理服務(wù)。張勘在失能老人長(zhǎng)期照料的現(xiàn)狀分析和政策建議一文中提到，失能老年人若長(zhǎng)期得不到照料及護(hù)理，是老年人及其家庭的不幸，當(dāng)這一不幸成為群眾性現(xiàn)象時(shí)，則成為了一個(gè)社會(huì)性問(wèn)題[3]。

1.2 醫(yī)療模式的改變，使社區(qū)家庭康復(fù)護(hù)理需求增加

醫(yī)療資源的緊缺，床位使用率與周轉(zhuǎn)率的加快，使患者住院時(shí)間越來(lái)越短，患者的院外治療需求量勢(shì)必有所增加?；颊叱膊〖毙云谠卺t(yī)院度過(guò)以外，康復(fù)、愈合、緩解期都會(huì)回歸社區(qū)和家庭，而患者的家庭照顧者缺乏專業(yè)知識(shí)，勢(shì)必尋求專業(yè)化的社區(qū)居家護(hù)理。

1.3 家庭結(jié)構(gòu)的變化，降低了家庭照顧能力

家庭的日趨小型化、核心化，“4-2-1”的家庭結(jié)構(gòu)及“空巢”家庭的大量出現(xiàn)，使得家庭的照顧能力日益下降。相關(guān)調(diào)查顯示，日益小型化的家庭結(jié)構(gòu)導(dǎo)致家中沒有足夠的人專門對(duì)老年人進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理，致使護(hù)理效果不佳，需要專業(yè)人員提供護(hù)理服務(wù)[4]。

1.4 生活照料服務(wù)，需要專業(yè)化護(hù)理指導(dǎo)

目前需要提供居家護(hù)理的家庭和老人，除了需要針對(duì)疾病康復(fù)提供專業(yè)化的技術(shù)性護(hù)理服務(wù)以外，更多的還需提供生活照料的專業(yè)性指導(dǎo)，以避免因照料不當(dāng)而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

2 居家護(hù)理面臨問(wèn)題

2.1 服務(wù)項(xiàng)目較少，服務(wù)水平較低，無(wú)法滿足當(dāng)前需求

目前居家護(hù)理能提供的服務(wù)主要是專業(yè)操作技術(shù)類項(xiàng)目，如注射、導(dǎo)尿、一般換藥等基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容，而對(duì)健康教育與指導(dǎo)，康復(fù)保健、心理護(hù)理、臨床關(guān)懷、照顧者指導(dǎo)等社會(huì)支持性項(xiàng)目開展不足，家庭護(hù)理綜合保健服務(wù)功能也未得到充分發(fā)揮。

2.2 居家護(hù)理服務(wù)人員緊缺，無(wú)法開展更多項(xiàng)目

我國(guó)目前的居家護(hù)理主要由社區(qū)護(hù)士擔(dān)任，隨著社區(qū)綜合服務(wù)項(xiàng)目的增加，社區(qū)護(hù)士參與的工作內(nèi)容越來(lái)越多。社區(qū)居家護(hù)理的工作場(chǎng)所更多的是在老年患者的家庭中，目前愿意從事社區(qū)居家護(hù)理工作的護(hù)理人員相對(duì)較少，與需求的增加不相匹配。而護(hù)士的流動(dòng)性較高則進(jìn)一步加重了人力資源匱乏的現(xiàn)狀，使居家護(hù)理項(xiàng)目無(wú)法展開。

2.3 護(hù)理人員服務(wù)能力不夠，提供的服務(wù)針對(duì)性不強(qiáng)

《社區(qū)護(hù)理管理的指導(dǎo)意見》中明確規(guī)定，獨(dú)立從事家庭訪視或居家護(hù)理工作的護(hù)士，應(yīng)具備在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床護(hù)理工作5年以上的工作經(jīng)歷。要求護(hù)理人員不但要具備專業(yè)的理論知識(shí)和技能，還要掌握人文、心理、營(yíng)養(yǎng)、教育等學(xué)科知識(shí)以及較好的人際交往能力。但目前還沒有針對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)全科與社區(qū)護(hù)理的專業(yè)培訓(xùn)，臨床護(hù)士缺乏操作技術(shù)，同時(shí)更缺乏教育與溝通能力，從而影響了患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度，進(jìn)而影響其選擇社區(qū)居家護(hù)理[5]。

2.4 居家護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不全，法律法規(guī)不健全

高靜等[6]提到居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的擬定，服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、從業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)等未得到制度法規(guī)的保障，社區(qū)護(hù)士在開展居家護(hù)理的過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法得到控制，而居家養(yǎng)老患者存在較多問(wèn)題時(shí)，更無(wú)法得到及時(shí)的相關(guān)支持。此外，團(tuán)隊(duì)式服務(wù)尚未健全，護(hù)理安全問(wèn)題有待解決。

2.5 缺乏資金支持，機(jī)構(gòu)與專業(yè)人員服務(wù)積極性不高

社區(qū)居家護(hù)理缺乏資金支持，萬(wàn)霞等[7]提到我國(guó)缺乏老年護(hù)理保障制度，導(dǎo)致家庭護(hù)理一旦涉及收費(fèi)問(wèn)題，很可能被拒之門外，出現(xiàn)“高需求，低利用”的現(xiàn)狀。而目前居家護(hù)理進(jìn)入醫(yī)療保障的也只有技術(shù)性醫(yī)療操作服務(wù)、針對(duì)照顧者指導(dǎo)、健康教育、臨終關(guān)懷、心理護(hù)理等的項(xiàng)目都沒有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和類目，甚至在醫(yī)療保險(xiǎn)中還出現(xiàn)了同樣進(jìn)行上門服務(wù)，建立家庭病床與沒有建立家庭病床的患者采取不一致收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的情況。目前社區(qū)護(hù)理工作尚未形成統(tǒng)一、合理的績(jī)效考核管理方法，影響了護(hù)士工作積極性，同時(shí)由于居家護(hù)理收費(fèi)低、人力成本高，同樣影響了機(jī)構(gòu)管理者的積極性。

3 思考與對(duì)策

3.1 建立合理規(guī)章制度，完善各項(xiàng)操作規(guī)程

建立健全社區(qū)居家護(hù)理相關(guān)制度和操作規(guī)程，確保護(hù)理安全，建立相關(guān)法規(guī)，確保護(hù)理人員與患者的利益和風(fēng)險(xiǎn)控制，確立行業(yè)規(guī)范。建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使居家護(hù)理具有可操作性。萬(wàn)霞等[7]認(rèn)為應(yīng)著力解決幾個(gè)問(wèn)題：一是加緊老年家庭護(hù)理評(píng)估體系的研究；二是規(guī)范行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；三是加速老年家庭護(hù)理模式的研究。

3.2 護(hù)理人員需要轉(zhuǎn)變觀念，提高護(hù)理質(zhì)量

居家護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到服務(wù)對(duì)象對(duì)社區(qū)護(hù)士的信任和支持程度，是確?；颊哌x擇居家護(hù)理的首要因素，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)才能體現(xiàn)家庭護(hù)理的優(yōu)越性[8]。護(hù)理人員以及社區(qū)管理者要轉(zhuǎn)變護(hù)理理念，認(rèn)識(shí)到護(hù)理質(zhì)量的提高不僅僅是操作技能的提高，更多的是需要通過(guò)培訓(xùn)提高社區(qū)護(hù)士的綜合素質(zhì)和實(shí)踐能力，提高人際交往的能力，才能更好地提供護(hù)理服務(wù)。

3.3 加大培養(yǎng)人才力度，拓展居家服務(wù)能力

黃紅等[9]在上海市老年護(hù)理體系建設(shè)策略中提出，老年護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)是當(dāng)前的一項(xiàng)重要工作。通過(guò)分層培養(yǎng)社區(qū)居家護(hù)理人才，提高服務(wù)能力，將居家護(hù)理服務(wù)逐漸擴(kuò)展到老年人及其家庭的健康領(lǐng)域，創(chuàng)新創(chuàng)設(shè)老年護(hù)理教育的課程設(shè)置。朱雅萍等[10]認(rèn)為體驗(yàn)式教學(xué)對(duì)老年護(hù)理人才培訓(xùn)有較好的效果。加快學(xué)科建設(shè)，培養(yǎng)社區(qū)居家?？谱o(hù)士，擴(kuò)大護(hù)士的自主處置權(quán)，才能變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)。

3.4 完善績(jī)效考核方法，提高護(hù)理人員積極性

研究制定完善的績(jī)效考核方法，依據(jù)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建議護(hù)理人員的考核應(yīng)從單純的依據(jù)費(fèi)用計(jì)算轉(zhuǎn)變?yōu)橐怨ぷ黝l次進(jìn)行考核，這樣更能體現(xiàn)多勞多得的價(jià)值。對(duì)于健康教育、臨終關(guān)懷、心理護(hù)理等服務(wù)應(yīng)有明確的按時(shí)間計(jì)算收費(fèi)的方式。護(hù)理人員的經(jīng)濟(jì)收入有了保障，才能穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍，吸引護(hù)理人才，提高服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。相關(guān)學(xué)者也提到了要提高老年護(hù)理行業(yè)的整體待遇，制定相關(guān)政策，如提高老年護(hù)理服務(wù)專業(yè)技術(shù)人才特別津貼，提高護(hù)理人員的收入和地位，穩(wěn)定護(hù)理人員隊(duì)伍[9]。

3.5 加大資金投入，整合資源形成合力，提高護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)積極性

吳凌放[11]建議統(tǒng)籌利用好各類資源，最大限度滿足老年醫(yī)療護(hù)理需求，構(gòu)建一個(gè)包括預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理等功能在內(nèi)的有機(jī)銜接的服務(wù)體系，確保老年人在居家養(yǎng)老的情況下，同樣可以得到全面的、公平的、合理的健康服務(wù)。政府應(yīng)加強(qiáng)財(cái)政投入，對(duì)開展居家護(hù)理進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼，對(duì)高齡、失能、失智人員選擇居家護(hù)理給予資助，給他們提供更多選擇。

隨著老齡化的日益加劇，老年人對(duì)居家護(hù)理的需求不斷增加，《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》明確指出，需要進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)，開展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)模式，逐步建立和完善“以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托”的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系[12]。居家護(hù)理作為綜合性健康服務(wù)系統(tǒng)的一部分，目的在于維護(hù)和促進(jìn)健康、促進(jìn)康復(fù)、減少殘障[13]。居家護(hù)理服務(wù)已經(jīng)在社區(qū)護(hù)理中發(fā)揮了一些作用，但是要取得突破，需要加大學(xué)科建設(shè)和發(fā)展，需要各方面的支持和理解。

[1] 蘭潔, 李莉. 老齡藍(lán)皮書: 今年老年人口將突破兩億大關(guān)[EB/OL]. (2013-02-027)[2015-04-07]. http://www.sn.xinhuanet.com/2013-02/27/c_114825721.htm.

[2] 國(guó)務(wù)院辦公廳. 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015年）的通知(國(guó)辦發(fā)〔2011〕60號(hào))[EB/OL]. (2011-12-16)[2015-04-09]. http://www.gov.cn/zwgk/2011-12/27/content_2030503.htm.

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[12] 衛(wèi)生部中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)的通知[EB/OL]. (2012-01-10)[2015-04-07]. http://www.gov.cn/gzdt/2012-01/10/content_2040677.htm.

[13] 瞿曉晴, 李卉青, 黃敏, 等. 居家護(hù)理在老年慢性病患者出院延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2012,18(32): 3870-3872.