肺癌射頻消融微創(chuàng)技術的臨床推廣應用

肺癌射頻消融微創(chuàng)技術的臨床推廣應用

張康

(濟寧市第一人民醫(yī)院，山東濟寧272011)

1技術要點

CT引導下的經皮射頻消融是一種微創(chuàng)經皮治療實體腫瘤的技術，利用消融電極發(fā)出的無線電波直接作用于癌組織，產生熱量直接破壞癌細胞蛋白。該技術的特點是：治療范圍可控，對周圍正常組織損傷較小，不良反應少，見效快，療效肯定，操作簡單，并能夠誘導機體的特異性免疫功能，產生全身性免疫反應的二次(或者遠端)效應。射頻消融治療肺癌技術對外科醫(yī)生提出較高的要求，要求他們具有扎實的基本功，具備耐心、堅韌、塌實的作風，不斷更新知識，認真總結經驗。其技術要點在于：嚴格掌握射頻消融治療的原則、適應證和禁忌證；準確根據術前CT確定治療靶區(qū)及治療計劃；熟練掌握胸腔內解剖結構；熟練適應CT下的二、三維方向感，掌握CT掃描定位及引導下穿刺技術。

1.1治療原則射頻消融治療的目標組織是可見腫瘤(GTV)和GTV周圍的亞臨床病灶(CTV)。中心型肺癌距肺門部較大血管的距離應至少為5 mm。受局部治療的局限，病灶>5 cm時不推薦行單純消融治療。對于多個病灶或更大的腫瘤，應根據患者身體狀況，采用引流區(qū)域淋巴結輔助常規(guī)放療或化療配合放化療的效果明顯優(yōu)于單純的射頻治療。

1.2適應證經病理學證實的不能手術切除的肺癌：包括原發(fā)性肺癌如腺癌、鱗癌、小細胞癌或者轉移性肺癌，根據腫瘤大小、形狀、部位和患者全身狀況等因素選擇射頻消融。早期局限性周圍型肺癌的射頻消融治療可獲得根治效果，可作為不能耐受手術治療的首選手段。當腫瘤較大超過5 cm 并有區(qū)域淋巴結轉移或遠處轉移時，射頻消融應作為姑息治療，其作用為最大限度地減少腫瘤負荷，同時應考慮與其他治療手段如放化療相結合進行治療。

1.3治療方式 ①根治性消融治療：用于早期局限性孤立性周圍型肺癌、不能手術的患者，以控制局部腫瘤為目的。使子電極覆蓋腫瘤靶區(qū)，治療溫度達到95 ℃，對于腫瘤靶區(qū)≤3 cm的維持10 min，靶區(qū)≤5 cm 的維持20 min，周圍正常肺組織發(fā)生毛玻璃樣改變超過0.5 cm，可以達到根治性效果。②姑息性消融治療：用于緩解病變進展，以減輕癥狀和延緩腫瘤生長為目的。適用于化療前減少腫瘤的負荷；緩解由于腫瘤浸潤生長造成的局部癥狀，如胸痛、胸壁疼痛或呼吸困難；緩解骨轉移的疼痛；腫瘤復發(fā)不適合再次放療或手術。根據患者的全身情況和治療目的，以消融不波及周圍重要器官如血管、神經、壁層胸膜、膈肌和縱隔內結構為宜。

1.4禁忌證腫瘤位于肺門部，侵犯肺葉以上支氣管或腫瘤呈浸潤狀；腫瘤過大，需消融范圍達1/3肺臟體積；彌漫性肺癌；主要臟器嚴重的功能衰竭；活動性感染；不可糾正的凝血功能障礙及嚴重血液??；肺功能較差，大量胸水、意識障礙或晚期惡液質，預計生存小于3個月。

2培訓內容

2.1多極射頻腫瘤消融儀的基本構造射頻熱消融儀由電發(fā)生器、測控單元、電極針、皮膚電極和計算機五部分組成。該系統(tǒng)組成一閉合環(huán)路，將電極針與患者皮膚電極相連。測控單元通過監(jiān)控腫瘤組織的阻抗、溫度等參數的變化，自動調節(jié)射頻消融的輸出功率，使腫瘤組織快速產生大范圍的凝固性壞死。

2.2射頻消融治療原理CT引導下將治療電極直接插入到腫瘤組織內，電極針內置的細電極針可展開呈傘狀、均勻分布到腫瘤內部，發(fā)出的射頻波使其周圍組織內部的極性分子處于一種激勵狀態(tài)，發(fā)生高速震蕩，與相鄰分子互相撞擊和摩擦，將無線電能轉化為 熱能，將腫瘤區(qū)加熱至60～100 ℃并維持一定時間，可形成直徑3～8 cm 大小可調控 的球形熱凝固灶，消融殺滅腫瘤組織細胞。射頻熱消融可以使癌細胞的線粒體及溶酶體產生不可逆損傷，細胞內的蛋白質變性，脂質層溶解，細胞膜被破壞，組織細胞凝固比壞死。同時可使腫瘤組織周圍的血管組織凝固形成一反應帶，停止向腫瘤供血，防止腫瘤轉移。術后壞死組織逐漸被吸收、纖維化，并且能夠激活機體的免疫功能?，F代化的射頻消融設備 即被自動化、高效微創(chuàng)功能，計算機自動控溫在(95.0±0.5)℃，穿刺電極針具有導向功能，針尖鋒利為炮彈型，多根子電極針可以適形治療，實時多點測溫。

2.3肺癌的解剖特點與射頻消融的熱場分布解剖學上，肺癌無論原發(fā)性還是轉移均屬于實體腫瘤，而周圍正常肺組織由肺泡組織構成，含有大量的空氣。射頻消融治療時，腫瘤組織的電流密度大于肺泡組織，正常肺組織 阻止熱傳導，熱量容易在實體腫瘤組織中傳遞，而在周圍肺組織中的傳遞速度迅速下降，存在“溫室效應” ，而射頻消融 的熱量容易在腫瘤組織內蓄積，有利于在肺癌的治療，特別是周圍型孤立的肺癌的治療。

射頻消融通過分布在針尖的測溫電偶，準確反映治療部位的溫度，當治療溫度達到要求溫度時，設備會降低功率，維持一定的時間。通常情況下，治療中心部位達到95 ℃，維持10 min，射頻子電極的溫度也能夠達到90 ℃。由于“熱流失效應”的作用，形成規(guī)律的熱場分布，在子電極以遠的組織溫度開始降低，由每向外5 mm降低10 ℃，子電極以遠20 mm處溫度能夠保持50 ℃。當射頻消融到腫瘤邊緣，溫度達到51.4～72.6 ℃，持續(xù)10 min，即可以使腫瘤細胞變性壞死達到治療效果。PET檢查顯示治療區(qū)域葡萄糖代謝消失，周圍肺組織呈輕度代謝屬于炎癥反應。

2.4靶區(qū)及治療計劃的確定靶區(qū)確定：術前CT(平掃+強化+三維重建 )，PET/CT用于確定適應證，包括腫瘤大小、形狀、數量、血管分布以及重要器官結構，正確評估療效與風險。依靠高質量增強CT、PET/CT的圖像確定靶區(qū)，充分考慮腫瘤的大小、邊緣情況、穿刺通路和腫瘤周圍組織器官等因素。治療計劃包括勾畫腫瘤輪廓和靶區(qū)，初步決定穿刺點和穿刺通路，在靶區(qū)內布置靶點和計算治療功率、溫度和時間，顯示三維溫度分布。在靶區(qū)確定時在可見腫瘤(GTV)基礎上根據各腫瘤所在部位的周圍臟器和腫瘤侵潤情況適當外擴5 mm (CTV)。對于引流淋巴結區(qū)域可配合常規(guī)放化療。

治療計劃：規(guī)則的腫瘤小于3 cm采用單靶點射頻消融。腫瘤直徑 3～5 cm 時采用2 靶點射頻消融。腫瘤直徑5 cm 時采用3靶點射頻消融。腫瘤較大或形狀不規(guī)則時，以多靶點組合，注意均勻布點，以獲得優(yōu)化的治療計劃。還可以使用適形消融電極，有利于提高靶區(qū)能量，減少正常組織的損傷。治療計劃的處方量為子電極完全覆蓋靶區(qū)、治療區(qū)域達到90 ℃，CTV邊緣達到60 ℃，維持10 min 以上。當腫瘤較大或形狀不規(guī)則 時，處方量至少應覆蓋靶區(qū)59%范圍。多靶點靶區(qū)要求同心圓布針，填充時要避免靶區(qū)內出現冷點區(qū)域。盡量避免子電極進入限制性器官區(qū)。

2.5手術的術前準備 術前常規(guī)鎮(zhèn)靜、止痛、止咳、止血預處理，治療中以局麻為主，患者處于清醒狀態(tài)，參考患者的感受，調整治療過程。視情況也可以采用全麻。指示患者保持平靜呼吸方式，避免深大呼吸，在呼氣末閉氣，此時殘氣量最小，能夠避免病變移位。

2.6簡要講解消融過程 ①消融前檢查設備運行良好，電極針無質量問題。②術前給予鎮(zhèn)靜、止痛、止血處理。③啟動射頻消融治療儀，輸入患者姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)及治療項目等相關資料，設定治療溫度及消融時間。④患者在CT床上采取合適體位，由醫(yī)護工作人員在CT引導下行肺腫瘤穿刺，每個部位消融治療時間約10 min。消融過程中給予心電監(jiān)護、吸氧，以保證患者安全。⑤消融過程中觀察患者有無不適，視情況進行對癥處理。⑥治療結束后給予行針道消融，分離導線與電極入設備儲藏盒備用，取下電極針棄之于醫(yī)療專用銳器收集桶。⑦ 送患者回病房休息，并注意觀察術后有無不適作相應對癥處理。

2.7術后并發(fā)癥處理射頻消融的并發(fā)癥包括：氣胸、胸腔積液、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯血等，絕大多數較輕，僅個別需特殊處理。①氣胸最為常見，多為電極針穿刺所致，發(fā)生率從15%～45%，需要放置引流管者不超過20%。高齡、肺氣腫者更易發(fā)生，可發(fā)生于術中或術后，少量氣體可不予處置，中至大量氣體可胸穿抽氣或放置胸腔閉式引流裝置，2～3 d多吸收。②發(fā)熱，術后2～5 d多數出現發(fā)熱(一般在38～39 ℃)，與術后病灶炎癥、壞死吸收有關，應用抗生素后1周左右可降至正常。③咳嗽、咳血痰，多數患者痰中帶血，向患者解釋原因，可給予止血藥物、抗感染治療2～5 d癥狀逐漸減小。④胸膜炎和胸腔積液，發(fā)生率4%～16%；多可自行吸收，嚴重者常為血性，需行胸腔引流。持續(xù)3～7 d，對癥治療。⑤胸痛，疼痛明顯給予止痛藥可緩解。

3推廣方式

①集中理論授課、講座。②現場指導形式，在試點單位現場手術操作，講解注意事項。③接受具有一定臨床基礎的胸外科醫(yī)師來醫(yī)院進修學習。④進行巡回教學。

4推廣應用范圍

正在開展或準備開展肺部微創(chuàng)外科技術的二級、三級醫(yī)院。