二尖瓣置換術(shù)對(duì)患者心臟功能影響的研究進(jìn)展

二尖瓣置換術(shù)對(duì)患者心臟功能影響的研究進(jìn)展

胡鵬程1,2

(1遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義 563003；2遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

摘要：二尖瓣置換術(shù)(MVR)是治療嚴(yán)重二尖瓣病變的常用手術(shù)方法。MVR不同的手術(shù)方式、體外循環(huán)方式、術(shù)后并發(fā)癥等均可對(duì)患者心臟功能產(chǎn)生影響，保留全瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)、術(shù)中采用淺低溫心臟跳動(dòng)的體外循環(huán)方式、積極處理術(shù)后并發(fā)癥對(duì)于改善患者術(shù)后的心臟功能具有積極作用。

關(guān)鍵詞：二尖瓣置換術(shù)；二尖瓣；全瓣；瓣下結(jié)構(gòu)；心功能

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.043

中圖分類號(hào)：R654.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

收稿日期：(2015-05-14)

二尖瓣置換術(shù)(MVR)是治療嚴(yán)重二尖瓣病變的常用手術(shù)方法，術(shù)中應(yīng)用人工瓣膜置換病變瓣膜，其適應(yīng)證為二尖瓣狹窄及二尖瓣反流[1]。傳統(tǒng)MVR術(shù)中需將二尖瓣及腱索切除，可導(dǎo)致左心功能降低。近年來，保留全瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)(MVRP)已成為治療嚴(yán)重退行性二尖瓣病變安全、有效的手術(shù)方式[2]。術(shù)中保持二尖瓣瓣環(huán)的連續(xù)性、保護(hù)后瓣葉組織的結(jié)構(gòu)完整性對(duì)于保持左心室正常結(jié)構(gòu)和維護(hù)心臟功能具有重要作用?，F(xiàn)將近年來MVR對(duì)術(shù)后心臟功能影響的研究進(jìn)展綜述如下。

1MVR術(shù)式對(duì)心臟功能的影響

1.1傳統(tǒng)MVR術(shù)式的影響切除全部二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)是傳統(tǒng)MVR的手術(shù)方式。該術(shù)式操作相對(duì)簡(jiǎn)單，已經(jīng)被大多數(shù)心臟外科醫(yī)師接受。但是該術(shù)式也存在明顯的弊端，切除二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)后可使瓣下結(jié)構(gòu)和左心室的連接遭到破壞，破壞了心臟的原位解剖結(jié)構(gòu)和生理特性，損害了心臟的舒縮功能，影響了術(shù)后心功能的恢復(fù)，可能導(dǎo)致左心室過度膨脹而造成術(shù)后復(fù)跳困難和低心排綜合征，甚至引起左心室破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，使心功能受到明顯影響[3,4]。

1.2MVRP術(shù)式的影響二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)在左心室收縮功能中有十分重要的作用，二尖瓣環(huán)—乳頭肌結(jié)構(gòu)的連續(xù)性對(duì)維持左心室功能起著重要作用，其破壞將導(dǎo)致左心室舒縮功能異常。因此，在MVR術(shù)中保留瓣下結(jié)構(gòu)對(duì)于維護(hù)心功能有重要意義[5]。MVRP術(shù)中保留瓣下結(jié)構(gòu)能夠改善血流動(dòng)力學(xué)，從而有利于心功能的恢復(fù)。Dubiel等[6]指出，MVRP不僅可改善術(shù)后左心室收縮功能，也可明顯改善右心室功能。研究證明，MVRP術(shù)中保留瓣下結(jié)構(gòu)可以保持左心室長(zhǎng)軸的最大收縮能力，使心肌收縮時(shí)均勻一致，心臟形狀趨于“球形”，利于心室做功，維持心排血量(CO)及射血分?jǐn)?shù)(EF)基本不變[7]。而切斷乳頭肌和腱索的連接可導(dǎo)致左心室長(zhǎng)軸延長(zhǎng)，使左心室收縮時(shí)心肌收縮更加不一致，心臟形態(tài)變向“橢圓形”，引起乳頭肌附著區(qū)域室壁活動(dòng)反常及左心室舒張期末容量(LVEDV)增加等，使EF/CO降低[8]。與MVR術(shù)式相比，采用MVRP術(shù)式可明顯降低肺血管阻力(PVR)、肺毛細(xì)血管嵌壓(PCWP)和平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)，從而降低CO及左心室前負(fù)荷狀態(tài)，避免術(shù)后發(fā)生低心排綜合征[8]。MVRP能維持左心室前負(fù)荷在Frank-Starling曲線內(nèi)更低，LVEDV明顯減小，左心室腔內(nèi)徑更小，室壁張力在收縮期末降低，對(duì)術(shù)后維持CO和心功能恢復(fù)更加有利。研究顯示，與MVR術(shù)式比較，行MVRP術(shù)式的患者圍手術(shù)期病死率降低、術(shù)后10年生存率明顯升高[9]。因此， MVRP已成為近年來二尖瓣置換術(shù)的主要術(shù)式。

對(duì)單純二尖瓣反流患者，無論是保留后瓣還是保留雙瓣，MVRP術(shù)后CI、運(yùn)動(dòng)耐力、LVDD、LVSD、LAD、FS、EF均較行MVR術(shù)者顯著改善，NYHA分級(jí)顯著提高，運(yùn)動(dòng)耐力明顯提升[10]。

MVRP在風(fēng)濕性心臟病單純二尖瓣狹窄患者中的作用尚存在爭(zhēng)議。單純二尖瓣狹窄患者瓣膜心室環(huán)的連續(xù)性和左心室收縮力大多是正常的，只是由于后負(fù)荷的增加和前負(fù)荷的減少才引起心功能不全，治療上只要適當(dāng)降低肺動(dòng)脈壓力和增加前負(fù)荷即可改善左心室功能。有研究認(rèn)為，單純二尖瓣狹窄患者行MVRP術(shù)后15個(gè)月，并未觀察到LVSD、LVDD及EF值的改善。但也有研究發(fā)現(xiàn)，行MVRP的單純二尖瓣狹窄患者術(shù)后早期和術(shù)后6個(gè)月時(shí)，左心室EF較傳統(tǒng)MVR組顯著提高，LVSD、LVDD均縮小，提示行MVRP 術(shù)、術(shù)中保留全瓣及瓣下結(jié)構(gòu)有助于改善心臟功能[11]。

2MVR術(shù)中體外循環(huán)方式對(duì)心臟功能的影響

MVR術(shù)中采用淺低溫心臟跳動(dòng)的體外循環(huán)方式，不需阻斷主動(dòng)脈，可保持心肌血供，避免了心肌缺血和再灌注損傷，可在心臟緩慢空跳下置換二尖瓣，縮短了體外循環(huán)時(shí)間，較停跳方法對(duì)高?；颊吒踩?。淺低溫體外循環(huán)心臟跳動(dòng)中進(jìn)行MVR，可最大程度地避免心肌缺血缺氧和再灌注損傷，防止已病變的心肌遭受到進(jìn)一步損害，有效地保護(hù)心肌功能。研究表明[12]，淺低溫心臟跳動(dòng)MVR術(shù)后早期死亡率低(3.8%)，心臟較術(shù)前明顯縮小，心功能提高。

3MVR術(shù)后并發(fā)癥對(duì)心臟功能的影響

3.1術(shù)后左心室破裂是MVR術(shù)后少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要由手術(shù)操作不當(dāng)引起，發(fā)生率為1.2%(0.5%～2.0%)，病死率約為75%[13]。MVR術(shù)后發(fā)生左心室破裂的危險(xiǎn)因素包括高齡、血液透析者及左心室舒張末期內(nèi)徑<50 mm。

3.2術(shù)后三尖瓣反流二尖瓣疾病常伴隨三尖瓣反流，MVR術(shù)后三尖瓣反流進(jìn)展可影響心臟功能。三尖瓣反流出現(xiàn)進(jìn)展與患者年齡、病程、心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性病因、巨大左心房以及術(shù)前中度及以上的三尖瓣反流等危險(xiǎn)因素有關(guān)。在MVR術(shù)中積極進(jìn)行三尖瓣環(huán)成形術(shù)等外科手術(shù)干預(yù)，能有效消除三尖瓣反流，改善血流動(dòng)力學(xué)，從而改善心功能。

3.3術(shù)后低心排綜合征MVR術(shù)后低心排綜合征發(fā)生率約為7%[14]。左心室射血分?jǐn)?shù)<40%、NYHA為Ⅳ級(jí)、體表面積<1.7 m2、心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間過長(zhǎng)、左冠狀動(dòng)脈栓塞及重癥瓣膜病等是發(fā)生低心排綜合征的常見原因。MVR圍手術(shù)期加強(qiáng)低心排綜合征的預(yù)防和治療是維護(hù)心功能的有效措施。

3.4其他因素MVR術(shù)后左心室膨大、乳頭肌缺血壞死、乳頭肌鈣化和腱索增厚收縮等可能導(dǎo)致MVR術(shù)中術(shù)后的罕見并發(fā)癥——左心室乳頭肌斷裂。二尖瓣手術(shù)中特別容易改變主動(dòng)脈瓣的位置結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣反流，從而降低心功能。

綜上所述，MVR對(duì)心臟功能的影響與手術(shù)方式、瓣膜疾病類型、體外循環(huán)方式、術(shù)后并發(fā)癥等因素有關(guān)。選擇適合的手術(shù)方法，做好早期預(yù)防，及時(shí)處理并發(fā)癥，對(duì)改善患者的心臟功能具有重要作用。

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