預(yù)置食管床引流管在胸腔內(nèi)吻合口瘺診斷及治療中的應(yīng)用

預(yù)置食管床引流管在胸腔內(nèi)吻合口瘺診斷及治療中的應(yīng)用

贠燦華，趙小剛，郝迎濤，吳美靈，彭傳亮

(山東大學第二醫(yī)院，濟南250033)

摘要：目的探討在食管癌及賁門癌手術(shù)中預(yù)置食管床引流管對術(shù)后吻合口瘺的診斷及治療作用。方法回顧性分析257例行食管癌及賁門癌手術(shù)并于術(shù)中留置食管床引流管的患者資料。術(shù)中切除腫瘤后，食管床引流管均經(jīng)第8肋間引出。分析術(shù)后療效。結(jié)果術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺11例，發(fā)生率為4.28%(11/257)。7例患者在術(shù)后6 d內(nèi)引流出黃白色液體膿性液體，4例可疑吻合口瘺患者口服亞甲藍稀釋液后引流出微藍色液體。出現(xiàn)胸悶氣短、胸痛、咳嗽等癥狀者8例，癥狀均較輕。確診時間為術(shù)后(6.09±0.31)d。確診吻合口瘺后保持引流管通暢以充分引流，同時給予2%碳酸氫鈉及生理鹽水沖洗，行營養(yǎng)支持及抗感染治療后，患者癥狀均消失，吻合口瘺均愈合，愈合時間為(15.91±0.84)d。結(jié)論 食管癌及賁門癌手術(shù)中預(yù)置食管床引流管可于術(shù)后早期診斷吻合口瘺，并可經(jīng)引流管給予積極治療，有助于吻合口瘺的愈合。

關(guān)鍵詞：食管床引流；食管癌；賁門癌；吻合口瘺

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.020

中圖分類號：R735.1文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-06-05)

手術(shù)是食管癌、賁門癌的主要治療手段，但是術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺是食管癌、賁門癌的嚴重并發(fā)癥。目前國內(nèi)報道的吻合口瘺發(fā)生率為1.8%～5.2%[1]。隨著吻合器的使用，吻合口瘺的發(fā)生率較以往顯著降低，但仍難以避免[2]。術(shù)中預(yù)置食管床引流管可以做到吻合口瘺的早期診斷，對于術(shù)后吻合口瘺的診斷、治療均有積極作用。我們回顧性分析了2011年7月～2015年7月257例在食管癌及賁門癌手術(shù)中預(yù)置食管床引流管的患者資料，探討預(yù)置食管床引流管在胸腔內(nèi)吻合口瘺診斷及治療中的作用。

1資料分析

1.1臨床資料本組患者共257例，其中男167例、女90例，年齡42～82歲、中位年齡59歲。食管癌、賁門癌病理檢查為鱗癌或腺癌。

1.2手術(shù)方法均采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻，對食管癌患者經(jīng)左側(cè)前外側(cè)切口、上腹右胸切口切除腫瘤后行食管胃吻合術(shù)，對賁門癌患者切除腫瘤后行主動脈弓下吻合術(shù)。吻合完成后將殘胃置于縱隔食管床內(nèi)，吻合口局部加固，并向上懸吊，吻合口下方1～2 cm食管床放置胃管作縱隔引流，并于前胸壁引出固定。術(shù)后待患者飲水無異常并引流減少后給予拔除。

1.3吻合口瘺確診情況分析術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺11例，發(fā)生率為4.28%(11/257)。7例出現(xiàn)體溫升高，食管床引流管有黃白色膿性液體流出，高度懷疑吻合口愈合不良。4例出現(xiàn)體溫升高，但引流液呈非典型黃白色膿性液體，給予口服亞甲藍稀釋液后引流出微藍色液體，證實吻合口瘺。出現(xiàn)胸悶氣短、胸痛、咳嗽等癥狀者8例，癥狀均較輕。確診時間為術(shù)后(6.09±0.31)d，體溫(38.45±0.22)℃，白細胞計數(shù)(10.17±0.33)×109/L，引流液行細菌培養(yǎng)常可見大腸埃希菌，測其pH值為弱酸性。

1.4吻合口瘺治療情況分析確診吻合口瘺后保持引流管通暢以充分引流，同時給予2%碳酸氫鈉及生理鹽水沖洗。觀察體溫變化，并囑患者禁飲食，給予靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時積極抗感染治療。定期復(fù)查胸部CT，觀察胸腔內(nèi)積液情況，及時調(diào)整胸腔引流管位置。經(jīng)保守治療后癥狀均消失，吻合口瘺均愈合，愈合時間為(15.91±0.84)d，住院時間為(18.27±0.75)d。

2討論

胸腔內(nèi)吻合口瘺是食管—胃吻合術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，病死率可高達40%[3]。形成吻合口瘺的原因包括：吻合技術(shù)及方式不成熟導(dǎo)致的吻合口張力大、全身營養(yǎng)狀況差、吻合口血運差、吻合口感染等。吻合口瘺發(fā)生后化學性及感染性液體可經(jīng)瘺口進入胸腔及縱隔，引起局部炎癥，導(dǎo)致膿胸及縱隔炎，患者術(shù)后無法經(jīng)口進食，常合并肺部炎癥、肺不張、呼吸功能障礙、電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)不良、全身炎癥反應(yīng)等，進而引起全身多系統(tǒng)多器官損害，直至多臟器功能衰竭[4]。消化液及感染性液體進入胸腔后長期腐蝕胸內(nèi)臟器，可引起胸內(nèi)大血管破裂或氣管瘺、肺部感染等，致死及致殘率極高[5,6]。

本組中，我們在食管癌、賁門癌術(shù)中吻合完成后，把胸腔胃放置于縱隔中，再將左側(cè)縱隔胸膜關(guān)閉，使消化道盡可能地接近于原來的解剖學位置，同時也可將吻合口包裹于縱隔內(nèi)。吻合口局部加固，并向上懸吊，吻合口下方1～2 cm食管床放置胃管作縱隔引流，并于前胸壁引出固定。此法操作簡單可行，預(yù)置的食管床引流管側(cè)孔位于吻合口附近，從引流液性質(zhì)可判斷吻合口的愈合情況。即使發(fā)生吻合口瘺，也可通過預(yù)置的食管床引流管早期發(fā)現(xiàn)，并及時有效地引流出感染性液體[7]，減輕局部炎癥，防止其進一步擴散[8]。

吻合口瘺患者一般有突發(fā)高熱、白細胞計數(shù)增高、胸痛、胸管引流液渾濁有異味等臨床癥狀。胸片見胸腔內(nèi)一個或多個氣液平面，穿刺抽出臭味、渾濁感染積液可診斷吻合口瘺，但穿刺難度較高、風險較大。通過引流管診斷吻合口瘺避免了穿刺的高風險，對吻合口造影也有替代作用?？诜?fù)方泛影葡胺行吻合口造影時，如見造影劑自吻合口溢出消化道外至胸腔或縱隔內(nèi)，可確診吻合口瘺[9]。預(yù)置的食管床引流管如引流出黃白色膿液可早期確診吻合口瘺，對于高度懷疑吻合口瘺的患者，口服亞甲藍稀釋液后如引流出微藍色液體可證實吻合口瘺。本組中發(fā)生吻合口瘺11例，發(fā)生率為4.28%，通過引流出黃白色膿液或口服亞甲藍稀釋液后引流出微藍色液體，結(jié)合術(shù)后患者發(fā)熱、白細胞計數(shù)增高，最終確診吻合口瘺。本組確診吻合口瘺的時間為術(shù)后(6.09±0.311)d，也較早做出了吻合口瘺的診斷，提示經(jīng)預(yù)置食管床引流管可早期診斷吻合口瘺，為進一步治療提供了臨床依據(jù)。

吻合口瘺的治療多采用保守治療。保守治療的關(guān)鍵在于早期診斷并及時充分引流[10]，同時加強營養(yǎng)以減輕全身中毒癥狀[11]。通過術(shù)中預(yù)置食管床引流管，可使術(shù)后后縱隔的液體滲出得到充分引流，減少因積液引起的感染對吻合口愈合的影響，避免形成吻合口瘺，并減輕全身感染癥狀。通過臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)預(yù)置食管床引流管患者疼痛較輕。分析其原因可能為所用的引流管以胃管替代常規(guī)硅膠管，其頂端較圓滑，可避免較銳利的管緣摩擦所致的組織損傷，且其管腔較小，對胸壁刺激性較小，因而患者耐受性較好?？v隔內(nèi)的炎癥介質(zhì)通過引流管得以及時充分的引流，減輕了炎癥反應(yīng)和毒素吸收，從而降低了患者的疼痛感覺[12]。另外預(yù)置食管床引流管還可盡快使液體滲出得到充分引流，減少胸腔引流管的引流量，對于未發(fā)生吻合口瘺的普通患者來說可以提前拔除胸腔引流管，減輕術(shù)后攜帶胸腔引流管的疼痛，有利于患者早期下床活動，符合“快速康復(fù)”的理念[13]。本組中，我們對確診的吻合口瘺患者給予2%碳酸氫鈉及生理鹽水沖洗，以中和吻合口瘺周圍的弱酸性環(huán)境，減輕消化液對吻合口的腐蝕；同時，給予靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)支持[14]，積極抗感染治療，及時充分引流積液，減輕臨床中毒癥狀，吻合口瘺均愈合，促進了患者康復(fù)。

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