血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療外傷性主動脈假性動脈瘤效果觀察

血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療外傷性主動脈假性動脈瘤效果觀察

李祥，姚碧，李慶臣，倪良春，劉高利

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濟(jì)寧 272029)

摘要：目的探討血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療外傷性主動脈假性動脈瘤的療效。方法選擇外傷性主動脈假性動脈瘤患者13例，動脈瘤位于降主動脈，動脈瘤直徑18.2～65.7 mm，均行血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療。結(jié)果術(shù)中經(jīng)血管腔內(nèi)植入覆膜支架后，主動脈破口被立即隔絕，無內(nèi)漏、截癱等并發(fā)癥，成功率為100%。術(shù)后隨訪3～35個月，除1例失訪外，其余12例隨訪結(jié)果良好，支架無狹窄、移位、內(nèi)漏等并發(fā)癥。結(jié)論 應(yīng)用血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療外傷性主動脈假性動脈瘤的手術(shù)創(chuàng)傷小、近期療效好。

關(guān)鍵詞：動脈瘤；主動脈；外傷；血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.018

中圖分類號：R654.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

收稿日期：(2015-08-01)

近年來，由車禍及墜落傷導(dǎo)致的主動脈破裂發(fā)生率明顯增加，大部分傷者在送達(dá)醫(yī)院前已死亡，少數(shù)形成假性動脈瘤者存在極高的動脈瘤破裂風(fēng)險，搶救成功率低。外傷性主動脈假性動脈瘤的主要治療方法為外科手術(shù)，包括傳統(tǒng)開胸手術(shù)及微創(chuàng)血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[1,2]。2012年4月～2015年6月，我們應(yīng)用血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療外傷性主動脈假性動脈瘤患者13例，均搶救成功。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期我院心臟外科收治的外傷性主動脈假性動脈瘤患者13例，其中男11例、女2例，年齡26～68歲、平均46歲。病因包括車禍傷9例、高處跌傷4例。合并股骨骨折2例、肋骨骨折3例、顱底骨折1例。術(shù)前均經(jīng)主動脈CTA確診，發(fā)病部位均位于胸降主動脈，動脈瘤直徑18.2～65.7 mm，術(shù)中經(jīng)血管造影證實(shí)。

1.2手術(shù)方法4例確診后行急癥手術(shù)，其余9例完善術(shù)前準(zhǔn)備后行限期手術(shù)。手術(shù)均在Hybird手術(shù)室進(jìn)行?；颊呷椴搴碚?，取仰臥位，常規(guī)消毒左上肢及雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚，經(jīng)腹股溝縱行小切口游離股動脈，穿刺置入5 F豬尾造影導(dǎo)管行多角度造影，確定動脈壁損傷的具體部位、破口大小、與左鎖骨下動脈的距離、動脈瘤形狀以及遠(yuǎn)端動脈血流等情況，經(jīng)左側(cè)橈動脈穿刺置入5 F標(biāo)記導(dǎo)管。測量左鎖骨下動脈開口處主動脈直徑并選擇合適型號的支架，均選用漸細(xì)型支架，oversize為10%～20%，支架長度為160～180 mm。然后阻斷并橫向切開股動脈，將覆膜支架導(dǎo)入系統(tǒng)沿導(dǎo)絲經(jīng)股動脈導(dǎo)入降主動脈。當(dāng)支架上緣到達(dá)左鎖骨下動脈開口處時，控制性降壓，使收縮壓降到120～130 mmHg。精確定位后釋放覆膜支架，再次造影證實(shí)支架位置是否恰當(dāng)、是否存在內(nèi)漏及是否完全封閉破口。所有患者術(shù)后24 h內(nèi)予以心電監(jiān)護(hù)、抗感染治療。

2結(jié)果

本組13例手術(shù)均成功，成功率為100%。術(shù)中每例患者均置入1個覆膜支架，手術(shù)過程順利。術(shù)畢再次造影示主動脈破口均消失，瘤腔不顯影，未出現(xiàn)內(nèi)漏、截癱等并發(fā)癥，遠(yuǎn)端動脈通暢。術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭1例，予以血液透析并對癥治療后好轉(zhuǎn)。13例術(shù)后平均住院時間為7.1 d。術(shù)后3個月、6個月及每年行CTA隨訪，1例失訪，其余12例隨訪3～35個月、平均18.5個月，12例覆膜支架通暢，無移位、內(nèi)漏、瘤腔擴(kuò)大、瘤腔內(nèi)血栓形成、周圍血腫吸收等。

3討論

外傷導(dǎo)致的主動脈破裂多由胸部急減速產(chǎn)生的巨大剪切力造成[3]。如主動脈內(nèi)、外膜和縱隔胸膜均破裂，即出現(xiàn)主動脈完全性破裂，患者多于早期死亡；如主動脈破裂后縱隔胸膜甚至主動脈外膜完整，則為主動脈不完全性破裂，如不能得到及時診治，多于傷后2周左右因血栓機(jī)化吸收而形成假性動脈瘤。主動脈假性動脈瘤一旦形成常持續(xù)增大，甚至破裂出血危及患者生命[4]。外傷性主動脈假性動脈瘤的傳統(tǒng)治療方法是開胸手術(shù)行人工血管置換術(shù)，但因假性動脈瘤多在縱隔內(nèi)形成血腫，瘤體周圍粘連嚴(yán)重，界限不清，造成手術(shù)操作困難。另外，人工血管置換術(shù)中需要深低溫停循環(huán)，阻斷降主動脈，術(shù)后可能出現(xiàn)截癱及凝血功能異常等，手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率也較高。兩項(xiàng)臨床研究報道，外傷性主動脈假性動脈瘤患者接受手術(shù)治療后的病死率分別為24%和28%，截癱發(fā)生率分別為13%和14%[5,6]。

隨著介入器械與技術(shù)的發(fā)展，血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)正逐步取代傳統(tǒng)的開胸手術(shù)。根據(jù)動脈內(nèi)膜破口及動脈瘤的大小、位置、與周圍血管關(guān)系不同，可供選擇的腔內(nèi)治療方法包括覆膜支架置入術(shù)、封堵器封堵術(shù)、彈簧圈栓塞術(shù)等多種手術(shù)方法。其中，覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具有微創(chuàng)、快捷、安全、療效確切、學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點(diǎn)，已成為降主動脈病變首選的手術(shù)方法[7,8]。國內(nèi)多項(xiàng)研究表明，應(yīng)用覆膜支架行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在降主動脈病變包括假性動脈瘤病例中得到了成功應(yīng)用[9]。本組13例外傷性主動脈假性動脈瘤患者術(shù)后無內(nèi)漏、支架移位、截癱等并發(fā)癥發(fā)生，CTA示12例患者覆膜支架通暢，無移位、瘤腔擴(kuò)大、瘤腔內(nèi)血栓形成、周圍血腫吸收等，隨訪結(jié)果良好，提示血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療外傷性主動脈假性動脈瘤的創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，尤其對于無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)的高危患者來說，是一種更安全有效的選擇[10]。

我們認(rèn)為，外傷性主動脈假性動脈瘤是血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的最佳適應(yīng)證，因外傷性假性動脈瘤的破口都較為局限，且瘤體近、遠(yuǎn)端均為正常的主動脈組織，能夠?yàn)楦材ぶЪ芴峁┖芎玫腻^定區(qū)。因破口不大，一般不必置入過長的覆膜支架，以避免封堵過多肋間動脈而造成截癱[11]。導(dǎo)致截癱的原因除支架封堵肋間動脈外，還與支架釋放時控制性降壓過低有關(guān)[12]。目前使用的后釋放支架導(dǎo)入系統(tǒng)不需要過度降壓，能夠大大降低截癱發(fā)生率。根據(jù)正常主動脈解剖生理，應(yīng)選擇漸細(xì)型支架，以避免遠(yuǎn)端血管過度擴(kuò)張。覆膜支架的oversize為10%～20%，使支架內(nèi)膜緊貼錨定區(qū)血管壁，必要時可用球囊貼附，以減少發(fā)生支架移位和內(nèi)漏的機(jī)會。外傷性降主動脈破裂及假性動脈瘤的破口常位于峽部，可能距左鎖骨下動脈開口較近。我們認(rèn)為，破口距離左鎖骨下動脈開口距離<1.5 cm并不是血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的絕對禁忌證，如果術(shù)前評估為右側(cè)優(yōu)勢椎動脈或腦部Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)良好，可以部分或全部封堵左鎖骨下動脈開口。即使全部封堵左鎖骨下動脈，絕大部分患者可通過側(cè)支循環(huán)供血，不會出現(xiàn)左上肢嚴(yán)重缺血表現(xiàn)。若患者術(shù)后出現(xiàn)明顯左上肢缺血或椎動脈竊血癥狀嚴(yán)重，則可行右鎖骨下動脈—左鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流或左頸總動脈—左鎖骨下動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)[13]。

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