Sun's手術(shù)治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層56例療效分析

Sun′s手術(shù)治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層56例療效分析

董圣軍1，李欣2，王玉玖1，劉典曉1，封贊祥1，吳恩剛1

(1濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州256600；2濱州市人民醫(yī)院)

摘要：目的總結(jié)Sun′s手術(shù)治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層的經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析56例急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，所有患者在體外循環(huán)下，急癥采用Sun′s手術(shù)處理主動(dòng)脈弓及弓降部。結(jié)果患者出院前均復(fù)查主動(dòng)脈CT血管造影(CTA)，胸腹主動(dòng)脈塑形良好。52例患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查主動(dòng)脈CTA，降主動(dòng)脈假腔閉合率約80%。結(jié)論 Sun′s手術(shù)治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層安全有效且遠(yuǎn)期效果令人滿意，適用于病變累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和胸腹主動(dòng)脈的患者。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈夾層；動(dòng)脈瘤，夾層；Sun′s手術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.013

中圖分類(lèi)號(hào)：R654.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

基金項(xiàng)目：山東省濱州市科技發(fā)展計(jì)劃(政策引導(dǎo)類(lèi))資助項(xiàng)目(2014ZC0109)；濱州醫(yī)學(xué)院科技計(jì)劃項(xiàng)目(BY2013KJ01)。

收稿日期：(2015-07-12)

急性Stanford A型(以下簡(jiǎn)稱A型)主動(dòng)脈夾層是臨床常見(jiàn)的主動(dòng)脈危象，致病因素較多，高血壓是其發(fā)病最主要的病因，尤其是長(zhǎng)期未控制的嚴(yán)重高血壓，70%～90%的急性主動(dòng)脈夾層患者并存高血壓[1]。急性A型主動(dòng)脈夾層病死率高，預(yù)后差，未經(jīng)治療者1周內(nèi)的病死率為75%。目前，外科手術(shù)治療是急性A型主動(dòng)脈夾層的首選治療方法，Sun′s手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。我們回顧性分析了2010年以來(lái)我院采用Sun′s手術(shù)治療的56例急性A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇急性A型主動(dòng)脈夾層患者56例，男38例、女18例，年齡(46.0±6.1)歲，病程2 h～12 d。臨床表現(xiàn)為突發(fā)前胸、后背部撕裂樣或刀割樣疼痛48例，突發(fā)腹痛4例，突發(fā)單側(cè)或雙側(cè)下肢缺血2例，突發(fā)胸悶憋氣1例。均經(jīng)超聲心動(dòng)圖、主動(dòng)脈CT血管造影(CTA)及術(shù)中探查確診。合并高血壓40例、主動(dòng)脈瓣中重度關(guān)閉不全20例、心包積液10例、二尖瓣中重度關(guān)閉不全6例、冠心病3例、Marfan綜合征3例、牛型主動(dòng)脈弓1例、單發(fā)左側(cè)椎動(dòng)脈1例、大動(dòng)脈炎1例、縱隔囊腫1例。術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)35例、Ⅲ級(jí)13例、Ⅳ級(jí)8例。

1.2手術(shù)方法確診后均于24 h內(nèi)急診行Sun′s手術(shù)治療。

1.2.1體外循環(huán)方式患者均在全麻深低溫停循環(huán)+選擇性腦灌注下完成手術(shù)。48例行右側(cè)腋動(dòng)脈插管，8例行右腋動(dòng)脈+股動(dòng)脈雙插管。右心房二階管50例，上下腔靜脈插管6例。單側(cè)腦保護(hù)52例，雙側(cè)腦保護(hù)4例。體外循環(huán)降溫，阻斷升主動(dòng)脈，直視下經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口灌注心臟停搏液(應(yīng)用HTK液40例、冷血12例、晶體液4例)，心包內(nèi)置冰屑。降溫過(guò)程中先行主動(dòng)脈根部及心內(nèi)手術(shù)，鼻咽溫降至24～28 ℃時(shí)停循環(huán)，阻斷主動(dòng)脈弓三大分支，經(jīng)右腋動(dòng)脈選擇性順行腦灌注，同時(shí)置冰帽行腦保護(hù)。

1.2.2主動(dòng)脈根部處理早期因經(jīng)驗(yàn)較少，以Bentall術(shù)為主；隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，后期對(duì)合適病例行單純升主動(dòng)脈置換術(shù)。行Bentall術(shù)17例、單純升主動(dòng)脈置換術(shù)33例、Wheat術(shù)6例。

1.2.3降主動(dòng)脈處理患者均系急性期手術(shù)，故降主動(dòng)脈夾層尚未血栓化。距左鎖骨下動(dòng)脈根部0.5～1.0 cm橫斷左鎖骨下動(dòng)脈，縫閉鎖骨下動(dòng)脈殘端。于左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈之間橫斷主動(dòng)脈弓，根據(jù)術(shù)前仔細(xì)測(cè)量的降主動(dòng)脈直徑，選擇合適的術(shù)中支架型人工血管(CRONUS上海微創(chuàng)有限責(zé)任公司，直徑26～30 mm，長(zhǎng)度80～100 mm)置入降主動(dòng)脈真腔內(nèi)，同時(shí)將左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)口予以縫閉。將支架人工血管近端縫合緣與降主動(dòng)脈近端一起與四分支人工血管主干吻合。吻合完成后，立即通過(guò)人工血管分支插管恢復(fù)下半身血液灌注。

1.2.4主動(dòng)脈弓部處理56例患者均應(yīng)用四分支人工血管行全主動(dòng)脈弓置換。首先完成左頸總動(dòng)脈吻合，恢復(fù)雙側(cè)腦灌注，縮短低流量選擇性腦灌注時(shí)間；然后完成主動(dòng)脈近端吻合，開(kāi)放升主動(dòng)脈，恢復(fù)心臟血供，減少心臟阻斷時(shí)間，進(jìn)而縮短體外循環(huán)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間；最后，依次完成左鎖骨下動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈吻合。

1.2.5合并癥處理二尖瓣成形1例，冠狀動(dòng)脈搭橋2例，房間隔缺損修補(bǔ)1例，縱隔囊腫切除1例。

1.3隨訪方法于術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年定期返院復(fù)查主動(dòng)脈CTA。

2結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間體外循環(huán)時(shí)間(178±42)min，心肌阻斷時(shí)間(124±26)min，選擇性腦灌注時(shí)間(36±16)min。

2.2并發(fā)癥術(shù)后死亡3例，其中2例因心功能差，無(wú)法脫離體外循環(huán)，1例因術(shù)后昏迷自動(dòng)出院后死亡；偏癱1例，經(jīng)積極治療后恢復(fù)尚可；一過(guò)性腎功能不全3例，治療后均痊愈出院；聲音嘶啞5例，出院時(shí)3例完全恢復(fù)、1例部分恢復(fù)、1例未恢復(fù)；胸部切口感染2例，積極換藥后愈合。

2.3隨訪結(jié)果患者出院前均復(fù)查主動(dòng)脈CTA，52例患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年定期復(fù)查主動(dòng)脈CTA提示主動(dòng)脈形態(tài)良好，達(dá)到血管重建的目的。其中，降主動(dòng)脈假腔閉合率約80%，降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈擴(kuò)張3例，腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1例。

3討論

主動(dòng)脈夾層是一種威脅生命的急癥，發(fā)病率約為2.9/10萬(wàn)[2]。除嚴(yán)重高血壓外，各種結(jié)締組織遺傳缺陷性疾病也與主動(dòng)脈夾層的發(fā)病有關(guān)，如Marfan綜合征[3]、先天性與遺傳性疾病(二葉式主動(dòng)脈瓣畸形、先天性主動(dòng)脈縮窄)等。動(dòng)脈粥樣硬化因粥樣硬化斑塊從主動(dòng)脈內(nèi)腔破潰，可形成夾層血腫[4]。外傷是導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層較少見(jiàn)的病因，醫(yī)源性損傷(如心導(dǎo)管術(shù)、球囊血管成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)[5]等)也可造成主動(dòng)脈夾層的形成。該病保守治療預(yù)后極差，外科手術(shù)效果較滿意，手術(shù)治療后病死率已降至10%以下。目前對(duì)主動(dòng)脈夾層的手術(shù)治療無(wú)絕對(duì)禁忌證，原則上只要不存在嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)及腹腔臟器缺血并發(fā)癥，均應(yīng)盡早積極手術(shù)治療，以盡可能地減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，挽救更多患者的生命。

研究報(bào)道，急性A型主動(dòng)脈夾層外科術(shù)后30 d、1年和5年的存活率分別為81%、74%和63%[6]。未經(jīng)治療者，發(fā)病72 h內(nèi)病死率每小時(shí)增加1%，1周內(nèi)病死率75%，1月內(nèi)病死率90%。急性A型主動(dòng)脈夾層病變復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)病變選擇不同的術(shù)式，Marfan綜合征并發(fā)主動(dòng)夾層、主動(dòng)脈夾層累及主動(dòng)脈根部、冠狀動(dòng)脈或造成嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者用Bentall手術(shù)，主動(dòng)脈夾層累及主動(dòng)脈瓣、竇部可修復(fù)者行David手術(shù)，單純累及升主動(dòng)脈者只需行升主動(dòng)脈置換術(shù)[7,8]。Lee等[9]指出，對(duì)于累及主動(dòng)脈弓部的急性A型主動(dòng)脈夾層，行全主動(dòng)脈弓置換術(shù)+支架“象鼻”術(shù)是惟一正確有效的治療方法。全主動(dòng)脈弓置換+支架“象鼻”手術(shù)的特點(diǎn)在于使用四分叉人工血管和支架“象鼻”技術(shù)，應(yīng)用四分叉人工血管行全弓置換，在深低溫停循環(huán)、選擇性順行腦灌注下完成遠(yuǎn)端主動(dòng)脈吻合后，即可經(jīng)分支人工血管插入動(dòng)脈插管恢復(fù)下半身血流灌注，大大減少了停循環(huán)時(shí)間[10, 11]。選用支架“象鼻”的最大優(yōu)點(diǎn)在于帶支架的人工血管有自膨脹特性，不僅能封閉血管內(nèi)膜的破口，使受壓的真腔得到最大限度地?cái)U(kuò)張，同時(shí)還能擠壓、消滅假腔，使撕開(kāi)的血管壁結(jié)構(gòu)重新貼附在一起，實(shí)現(xiàn)血管壁的重建[12]。

本組中，56例患者共死亡3例，并發(fā)癥包括偏癱1例、一過(guò)性腎功能不全3例、聲音嘶啞5例、胸部切口感染2例，均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。我們認(rèn)為，處理好術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥可明顯改善患者的預(yù)后。吻合口出血是主動(dòng)脈夾層手術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于術(shù)中吻合口多、創(chuàng)傷大，且深低溫停循環(huán)和長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)會(huì)破壞凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致大量血液中凝血因子和血小板的破壞，可導(dǎo)致患者抗凝功能下降，出現(xiàn)止血困難[13]。我們術(shù)中常規(guī)利用殘存的主動(dòng)脈壁及心包膜包裹人工血管，予右心房分流，并于包裹外部利用止血材料加壓，不僅可減少出血，且明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，無(wú)開(kāi)胸止血病例存在；術(shù)后主動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果顯示，支架血管周?chē)偾淮蠖嘣谛g(shù)后早期血栓化[14]。假腔的血栓化有利于主動(dòng)脈的管壁重塑，可避免管壁的進(jìn)一步擴(kuò)張。

神經(jīng)系統(tǒng)及重要臟器、肢體缺血等并發(fā)癥同樣影響患者預(yù)后。選擇性順行腦灌注是提供可靠腦保護(hù)的關(guān)鍵。本組常規(guī)應(yīng)用右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈插逆灌管并進(jìn)行選擇性順行腦灌注，不僅能滿足常規(guī)的全身體外循環(huán)，而且能在停循環(huán)期間保證腦部的血供。但神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與患者有否腦血管病變以及術(shù)中氣栓、血栓、動(dòng)脈硬化斑塊脫落等關(guān)系密切，選擇性腦灌注技術(shù)尚不能完全解釋神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。本組患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括周?chē)c中樞神經(jīng)癥狀，術(shù)后常規(guī)予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理，明顯減少了神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

我們體會(huì)：①可將主動(dòng)脈夾層的分期適當(dāng)調(diào)整，將急性期定為發(fā)病72 h內(nèi)，亞急性期為72 h～14 d，慢性期為14 d以后。手術(shù)治療應(yīng)盡可能在急性期內(nèi)進(jìn)行，以給臨床醫(yī)生緊迫感，促使其采取更積極的診療措施。②術(shù)中合理安排血管吻合的順序，利用四分支血管的設(shè)計(jì)特點(diǎn)優(yōu)先恢復(fù)雙側(cè)腦灌注，縮短低流量選擇性腦灌注時(shí)間；再保證恢復(fù)心臟血供，減少心臟阻斷時(shí)間，進(jìn)而縮短體外循環(huán)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。③并通過(guò)對(duì)體外循環(huán)中肛溫和鼻咽溫度的監(jiān)測(cè)，判斷臟器血流灌注情況，及時(shí)調(diào)整灌注策略。④急性A型主動(dòng)脈夾層一旦確診，盡早采用Sun′s手術(shù)能有效降低死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

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