人工真皮聯(lián)合自體薄斷層皮片移植修復(fù)創(chuàng)傷后四肢重度軟組織缺損臨床觀察

張琮，周業(yè)平，于東寧，張國(guó)安

(北京積水潭醫(yī)院，北京100000)

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人工真皮聯(lián)合自體薄斷層皮片移植修復(fù)創(chuàng)傷后四肢重度軟組織缺損臨床觀察

張琮，周業(yè)平，于東寧，張國(guó)安

(北京積水潭醫(yī)院，北京100000)

摘要：目的觀察人工真皮聯(lián)合自體薄斷層皮片移植修復(fù)創(chuàng)傷后四肢重度軟組織缺損的效果。方法對(duì)55例嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致四肢肌肉、肌腱、神經(jīng)血管、骨骼等重度組織外露患者進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)，并根據(jù)組織血運(yùn)情況移植人工真皮，14～21天觀察人工真皮血管化情況，人工真皮血管化良好、外露肌腱完全被人工真皮組織覆蓋后，于大腿前外側(cè)切取薄層自體皮移植至要供真皮組織上，常規(guī)固定包扎。術(shù)后3天換藥觀察植皮成活情況，隨訪1~3個(gè)月，觀察肌腱外露創(chuàng)面修復(fù)情況及供皮區(qū)瘢痕形成情況。結(jié)果術(shù)后隨訪1~3個(gè)月，52例創(chuàng)面完整覆蓋，除植皮區(qū)有色素沉著外，植皮成活良好、柔軟、無明顯瘢痕增生，未出現(xiàn)創(chuàng)面破潰，供皮區(qū)亦未見明顯瘢痕形成，修復(fù)后患肢外觀及功能較術(shù)前明顯改善，患者均對(duì)治療效果滿意。3例因骨外露壞死范圍較大，部分骨組織未能與人工真皮建立血運(yùn)，無法植皮，后期采用局部轉(zhuǎn)移皮瓣，完全覆蓋創(chuàng)面，患者術(shù)后皮瓣成活良好，四肢功能未受影響，痊愈出院。結(jié)論人工真皮聯(lián)合自體薄斷層皮片移植修復(fù)創(chuàng)傷后四肢重度軟組織缺損臨床效果良好，供皮區(qū)損傷輕。

關(guān)鍵詞：人工真皮；皮片移植術(shù)；軟組織缺損

高能量外傷可導(dǎo)致創(chuàng)傷后出現(xiàn)皮膚及重度組織的損傷，并可造成骨、肌肉、肌腱及神經(jīng)血管等深部組織的暴露。臨床上經(jīng)常使用局部或游離皮瓣來修復(fù)，皮瓣具有血運(yùn)豐富、抗感染能力強(qiáng)、耐磨等優(yōu)點(diǎn)。但許多創(chuàng)傷或燒傷后導(dǎo)致四肢遠(yuǎn)端重度軟組織缺損、外露，修復(fù)困難。人工真皮由表層的硅膠膜和其下的膠原蛋白海綿構(gòu)成，可修復(fù)全層皮膚缺損，且可覆蓋骨外露創(chuàng)面[1，2]。2013年10月～2014年12月，我們用人工真皮聯(lián)合自體薄斷層皮片修復(fù)創(chuàng)傷后重度軟組織缺損，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇創(chuàng)傷后四肢重度軟組織缺損患者55例，均為男性，年齡15～50歲。創(chuàng)傷后軟組織缺損伴關(guān)節(jié)、肌腱、骨外露35例，燒傷后肌腱外露6例，足背、足趾軟組織壞死8例，上肢廣泛皮膚軟組織、肌肉碾挫傷6例。

1.2治療方法

1.2.1清創(chuàng)對(duì)患者創(chuàng)面均先進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)，距離創(chuàng)面邊緣1 cm擴(kuò)大切除創(chuàng)面及炎性肉芽組織，完全去除外露壞死的肌腱；外露骨表層壞死組織予鑿除，至骨面有細(xì)微滲血，并擴(kuò)大切除死骨周圍活力欠佳的軟組織，為創(chuàng)面營(yíng)造良好血運(yùn)，創(chuàng)面電凝止血，減少使用絲線結(jié)扎，創(chuàng)面用生理鹽水、雙氧水、碘伏或聚維酮碘反復(fù)沖洗傷口，用紗布覆蓋。

1.2.2人工真皮移植將人工真皮(PELNAC，GUNZE LIMITED，Japan)置入生理鹽水中浸泡至全層濕潤(rùn)后，按創(chuàng)面大小裁剪，使其可以覆蓋需要修復(fù)的創(chuàng)面及外露的骨表面并緊貼創(chuàng)面不留間隙，人工真皮的硅膠面向外，表面打孔(以促進(jìn)引流)，使膠原面與創(chuàng)面緊貼，盡可能擠出皮片下的血腫和空氣，用縫線或皮膚縫合器固定于創(chuàng)緣，使其與創(chuàng)緣緊密貼合。適度壓力加壓包扎。術(shù)后3～5天首次更換外敷料，如人工真皮下有積液或積血，可將硅膠膜表面剪開小孔引流，之后每隔2～3天更換外敷料1次。2～3周后隨著細(xì)胞成分和微血管的長(zhǎng)入以及膠原成分的沉積，人工真皮呈現(xiàn)粉紅色。此時(shí)硅膠膜和膠原層逐漸分離，提示類真皮組織已經(jīng)基本形成，可進(jìn)行自體皮移植手術(shù)。

1.2.3自體薄斷層皮片移植常規(guī)消毒后，去除人工真皮表面的硅膠膜，用手術(shù)刀輕刮創(chuàng)面，去除表層的分泌物和感染水腫的肉芽組織，生理鹽水沖洗后，應(yīng)用聚維酮碘或碘伏溶液清洗創(chuàng)面，適當(dāng)濕敷。取自體大腿前外側(cè)薄斷層皮片(厚0.203～0.254 mm)貼覆創(chuàng)面，與創(chuàng)緣皮膚用3-0絲線或皮膚縫合器縫合。按常規(guī)方法包扎固定，術(shù)后5～7天更換外敷料，并觀察植皮成活情況。

1.3療效判斷方法術(shù)后隨訪1~3個(gè)月，根據(jù)移植后皮片的色澤、彈性和與創(chuàng)面貼附程度判斷植皮成活情況及供區(qū)創(chuàng)面愈合情況。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，52例受區(qū)創(chuàng)面修復(fù)后外觀、色澤、彈性均良好，除植皮區(qū)有色素沉著外，植皮成活良好、柔軟、無明顯瘢痕增生，未出現(xiàn)創(chuàng)面破潰。供區(qū)創(chuàng)面愈合良好，未見明顯瘢痕形成?；颊邔?duì)治療效果及四肢功能均滿意。3例因骨外露壞死范圍較大，分別為5 cm×2 cm、4 cm×3 cm、6 cm×3 cm，部分骨組織未能與人工真皮建立血運(yùn)，無法植皮，后期采用局部轉(zhuǎn)移皮瓣，完全覆蓋創(chuàng)面，患者術(shù)后皮瓣成活良好，四肢功能均未受影響，痊愈出院。

3討論

對(duì)于存在四肢深部軟組織缺損的創(chuàng)面，臨床治療通常采取皮瓣或植皮的方法修復(fù)，而骨外露創(chuàng)面更是需要在外露的骨皮質(zhì)表面鉆孔甚至鑿除部分骨皮質(zhì)，待肉芽組織生長(zhǎng)覆蓋創(chuàng)面后再行游離植皮。但是外露骨質(zhì)往往血運(yùn)較差，肉芽組織生長(zhǎng)非常緩慢，治療過程長(zhǎng)。且即使最后通過植皮覆蓋了創(chuàng)面，后期亦會(huì)出現(xiàn)凹陷畸形、貼骨瘢痕等，很容易再次出現(xiàn)破潰導(dǎo)致骨外露復(fù)發(fā)。而通過局部皮瓣、帶血管蒂皮瓣、肌肉瓣等方法修復(fù)的深度創(chuàng)面，能夠一期覆蓋、療程短，但相應(yīng)的手術(shù)操作較復(fù)雜，存在皮瓣壞死等風(fēng)險(xiǎn)，且供瓣區(qū)術(shù)后存在明顯的功能、外觀及感覺損失[2~4]。

人工真皮聯(lián)合自體薄斷層皮片移植，為深度創(chuàng)面的修復(fù)提供了一個(gè)新的解決方案[5~9]。使用人工真皮可以避免皮瓣或植皮手術(shù)的各種缺點(diǎn)，而移植自體薄斷層皮片，供皮區(qū)隱蔽且損傷相對(duì)小。本研究所用人工真皮材料為日本GUNZE株式會(huì)社生產(chǎn)的PELNAC(皮能快愈敷料)，規(guī)格為120 cm×82 cm。PELNAC為凍干型，常溫干燥環(huán)境下保存。PELNAC主要成分來源于豬跟腱的去端肽膠原蛋白，為兩層式長(zhǎng)方體，上層為硅膠膜，主要起保護(hù)創(chuàng)面和防止創(chuàng)面水分過度蒸發(fā)的作用，下層為膠原蛋白海綿層，80%~95%海綿層結(jié)構(gòu)為直徑70～100 μm的規(guī)則微孔，以引導(dǎo)成纖維細(xì)胞及毛細(xì)血管的長(zhǎng)入，形成類真皮組織。移植后成纖維細(xì)胞及毛細(xì)血管從骨外露周圍正常組織水平長(zhǎng)入海綿層的微孔，而不是從骨外露上方垂直生長(zhǎng)[12]，外露骨如果存在骨膜，則可直接在其上移植人工真皮。若骨皮質(zhì)已部分壞死，則需鑿除死骨，直至出現(xiàn)滲血后才可進(jìn)行移植。經(jīng)過2～3周形成類真皮組織，功能上可以替代自體真皮組織，在其基礎(chǔ)上植皮，能避免直接移植薄斷層皮片后出現(xiàn)的創(chuàng)面回縮[10]。

本研究患者使用人工真皮聯(lián)合薄斷層皮片修復(fù)，均得到較好的結(jié)果。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，52例創(chuàng)面修復(fù)后外觀、色澤、彈性均良好，術(shù)后隨訪患者除植皮區(qū)有色素沉著外，植皮成活良好、柔軟、無明顯瘢痕增生，未出現(xiàn)創(chuàng)面破潰，供皮區(qū)亦未見明顯瘢痕形成，患者對(duì)治療效果均滿意。綜上所述，人工真皮優(yōu)點(diǎn)明顯，可降低深部組織損傷修復(fù)的難度、減少修復(fù)創(chuàng)面對(duì)機(jī)體帶來的新的損傷。但是本方法需要兩次手術(shù)，增加了手術(shù)費(fèi)用及住院時(shí)間；對(duì)于關(guān)節(jié)外露創(chuàng)面和較大的骨外露創(chuàng)面，仍需各種皮瓣來覆蓋；人工真皮價(jià)格昂貴，抗感染性較差，因此在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。

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收稿日期：(2015-10-08)

中圖分類號(hào)：R685

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)48-0088-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.034

通信作者：周業(yè)平，E-mail: woundcare@126.com