新生兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良435例診治分析

張向鑫，陳廣祥，王東來，宋媛，陸艷紅

(蘇州市立醫(yī)院本部，江蘇蘇州215002)

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新生兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良435例診治分析

張向鑫，陳廣祥，王東來，宋媛，陸艷紅

(蘇州市立醫(yī)院本部，江蘇蘇州215002)

摘要：目的分析新生兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)的臨床特征、診斷及治療情況，為其早期診治提供依據(jù)。方法選擇DDH新生患兒435例，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、髖關(guān)節(jié)超聲檢查結(jié)果、治療方法及效果。結(jié)果本組新生兒中，男97例、女338例，DDH位于左側(cè)262例、右側(cè)173例。髖關(guān)節(jié)超聲檢查Graf分型：Ⅱa+型405例、Ⅱa-型5例、Ⅱc型18例、D型4例、Ⅲ型3例；接受Pavlik吊帶標準治療374例，2例在吊帶固定過程中出現(xiàn)股神經(jīng)麻痹，3例Ⅲ型患兒在6月齡時因殘存髖臼發(fā)育不良行動力位蛙式石膏固定，髖臼指數(shù)基本正常,374例治療效果好。結(jié)論新生兒DDH的發(fā)病女性多于男性，左側(cè)多于右側(cè)；髖關(guān)節(jié)超聲檢查為其早期診斷方法；Pavlik吊帶治療效果較好。

關(guān)鍵詞：髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；超聲檢查；診斷；治療

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)是小兒矯形外科常見疾病之一。國內(nèi)外學(xué)者認為，提高DDH療效的關(guān)鍵是早期診斷和治療，如錯過治療的最佳時機則難以矯正，導(dǎo)致成年后發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎。超聲檢查靜態(tài)觀察髖關(guān)節(jié)冠狀面圖像，可早期明確診斷髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位和脫位[1]，是國外臨床診斷新生兒DDH的首選方法，很多國家將髖關(guān)節(jié)超聲檢查作為新生兒期常規(guī)篩查項目之一。2010年6月～2012年3月，我院收治DDH新生患兒435例，現(xiàn)對其臨床特征及診治特點進行分析，為其早期診治提供依據(jù)。

1臨床資料

1.1基本資料選擇同期我院本部確診的DDH新生患兒435例，均為出生后3周進行復(fù)診者，經(jīng)髖關(guān)節(jié)臨床檢查和超聲檢查明確診斷[2]。其中男97例、女338例，DDH位于左側(cè)262例、右側(cè)173例。臨床檢查陽性體征為臀紋不對稱、髖關(guān)節(jié)外展受限<70°及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外展不對稱≥20°。

1.2髖關(guān)節(jié)超聲檢查采用美國西門子ACUSON×150多普勒超聲診斷儀，7.5 MHz高頻線陣性探頭。依照Graf[2]的方法行髖關(guān)節(jié)超聲檢查，依次觀察標準切面圖像的3個標志性結(jié)構(gòu)：髖臼窩深部的髂骨下緣、髖臼骨頂?shù)闹胁壳忻?、髖臼盂唇。Graf分型[2]：Ⅱa+型405例，Ⅱa-型5例，Ⅱc型18例，D型4例，Ⅲ型3例。髖臼發(fā)育不良(Ⅱa+型和Ⅱa-型)者占94.25%。

1.3治療及觀察方法374例采用目前國際通用的Pavlik吊帶[3]標準治療(其余61例選擇外院治療)，保持髖屈曲100°～110°、外展30°～50°，24 h維持。配戴時間：Ⅱa+型和Ⅱa-型6～8周，D型和Ⅲ型10～15周。根據(jù)患兒生長發(fā)育調(diào)整吊帶的松緊，每隔3～4周行超聲檢查了解股骨頭復(fù)位情況。出生后18周行雙髖正位片檢查。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會DDH診療指南標準[5]，X線檢查髖臼指數(shù)(AI)、中心邊緣角(CEA)均在正常范圍內(nèi)判為轉(zhuǎn)歸良好。采用Szalay診斷標準[4]，出現(xiàn)以下情況判為股神經(jīng)麻痹：不能主動伸直膝關(guān)節(jié)，刺激足底時沒有踢腿等反應(yīng)，足趾活動正常。

1.4治療效果出生后18周雙髖正位片檢查顯示，374例中371例轉(zhuǎn)歸良好， 3例Ⅲ型患兒髖臼發(fā)育不良，予夜間繼續(xù)配帶，6月齡時仍殘存髖臼發(fā)育不良，行內(nèi)收肌松解后動力位蛙式石膏固定3個月、外展支具固定3個月，AI基本正常。2例于吊帶固定后2周左右出現(xiàn)單側(cè)股神經(jīng)麻痹(Ⅱa+型1例，Ⅲ型1例)，去除吊帶1周后檢查下肢活動恢復(fù)正常，繼續(xù)配戴吊帶未再出現(xiàn)股神經(jīng)麻痹。

2討論

DDH的發(fā)病在世界范圍內(nèi)具有明顯的種族和地區(qū)差異[6～9]，平均發(fā)病率為3%左右。DDH中髖臼發(fā)育不良占絕大多數(shù)，新生兒及嬰幼兒早期沒有臨床癥狀，直到青少年期或成人期出現(xiàn)跛行、疼痛等典型骨關(guān)節(jié)炎癥狀時才得以發(fā)現(xiàn)。Delaney等[10]發(fā)現(xiàn)，76%髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是由髖臼發(fā)育不良引起，而年齡<60歲的全髖關(guān)節(jié)置換患者中，髖臼發(fā)育不良是最常見的原因(本研究髖臼發(fā)育不良者占94.25%)。因此，早期發(fā)現(xiàn)和治療新生兒DDH，特別是髖臼發(fā)育不良者，可降低患兒成年后殘疾率和治療成本。

國內(nèi)外文獻均報道，女性DDH的檢出率顯著高于男性，可能與新生兒期女性髖臼深度值(頭臼覆蓋率)小于男性有關(guān)，也可能與女性體內(nèi)較多的雌激素和松弛肽導(dǎo)致其關(guān)節(jié)較為松弛有關(guān)。本研究DDH新生患兒中女性占77%，發(fā)病率高于男性。

1980年Graf等[2]首先報道對嬰兒髖關(guān)節(jié)行超聲檢查可診斷DDH，并提出了Graf測量方法及分型標準。1991年Harcke等[11]在此基礎(chǔ)上提出了多層面動態(tài)超聲檢查髖關(guān)節(jié)。目前，新生兒髖關(guān)節(jié)超聲掃描為國際公認的早期診斷DDH的首選方法，但對超聲篩查DDH的時間尚無統(tǒng)一定論，從出生后即刻到出生后6個月均有報道[12，13]。研究發(fā)現(xiàn)，過早檢查易出現(xiàn)致假陽性而導(dǎo)致過度治療，目前推薦最佳檢查時間是出生后2～4周[14]。此外，超聲操作需要手法正確：新生兒自然側(cè)臥于固定墊，保持髖關(guān)節(jié)屈曲35°，內(nèi)旋10°，檢查者用拇指和食指固定探頭于股骨大轉(zhuǎn)子部位，探頭長軸與身體的軸線平行，用實時超聲獲得髖臼頂中部標準切面圖像。檢查時探頭不能有旋轉(zhuǎn)或前后偏移，探頭向前偏移會造成α角偏小、β角偏大，向后偏移會造成α角偏大、β角偏小，可影響診斷結(jié)果造成漏診或假陽性。

DDH新生患兒出生后6個月內(nèi)行保守治療效果好。佩戴軟性Pavlik吊帶為最常用的方法，其效果明顯，且操作簡單、護理方便，使用過程中可行超聲檢查評價效果[15]。超聲檢查既能顯示髖關(guān)節(jié)軟骨，又能觀察髖關(guān)節(jié)活動，監(jiān)測治療過程中股骨頭的位置，尤其在Pavlik吊帶治療中可對完全性脫位患兒的髖關(guān)節(jié)復(fù)位情況和穩(wěn)定性進行監(jiān)測，能及時有效地調(diào)整吊帶的角度，從而施行相應(yīng)的治療方案[16]。超聲檢查還可監(jiān)測治療過程中股骨頭血供情況，減少股骨頭壞死的發(fā)生。對Pavlik吊帶治療后殘存的髖臼發(fā)育不良可予人字位石膏固定或穿戴外展支具，定期攝片觀察髖臼包容(AI、CEA)改善情況[5]。本研究中3例Ⅲ型DDH患兒佩戴Pavlik吊帶15周，頭臼復(fù)位，殘存髖臼發(fā)育不良，采取內(nèi)收肌松解、動力位蛙式石膏固定3個月、外展支具固定3個月，AI基本正常。說明Pavlik吊帶治療后恢復(fù)頭臼位置的同時，可給后期的治療提供機會；早期治療是提高療效的關(guān)鍵。

總之，髖關(guān)節(jié)超聲檢查可早期明確診斷新生兒DDH，早期Pavlik吊帶治療是首選治療方法。

參考文獻：

[1] Graf R. The diagnosis of congenital hip-joint dislocation by the ultrasonic combound treatment[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 1980,97(2):117-133.

[2] Graf R. Classification of hip joint dysplasia by means of sonography[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 1984,102(4):248-255.

[3] Weinstein SL, Mubarak SJ, Wenger DR. Developmental hip dysplasia and dislocation: Part Ⅱ[J]. Instr Course Lect, 2004,(53):531-542.

[4] Szalay EA. Femoral nerve palsy and hip instability in infants with breech birth presentation: a review of the literature and report of 2 cases[J]. J Pediatr Orthop, 2010,30(7):739-741.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良診療指南(2009年版)[J].中國矯形外科雜志，2013，21(9)：953-954.

[6] Peled E, Eidelman M, Katzman A, et al. Neonatal incidence of hip dysplasia: ten years of experience[J]. Clin Orthop Relat Res, 2008,466(4):771-775.

[7] Mahan ST, Kasser JR. Does swaddling influence developmental dysplasia of the hip[J]. Pediatrics, 2008,121(1):177-178.

[8] Kokavec M, Bialik V. Developmental dysplasia of the hip. Prevention and real incidence[J]. Bratisl Lek Listy, 2007,108(6):251-254.

[9] Synder M, Harcke HT, Domzalski M. Role of ultrasound in the diagnosis and management of developmental dysplasia of the hip: an international perspective[J]. Orthop Clin North Am, 2006,37(2):141-147.

[10] Delaney LR, Karmazyn B. Developmental dysplasia of the hip: background and the utility of ultrasound[J]. Semin Ultrasound CT MR, 2011,32(2):151-156.

[11] Harcke HT, Kumar SJ. The role of ultrasound in the diagnosis and management of congenital dislocation and dysplasia of the hip[J]. J Bone Joint Surg Am, 1991,73(4):622-628.

[12] 汪海燕，崔立剛.6個月內(nèi)嬰兒正常髖關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良[J].山東醫(yī)藥，2010，50(20)：109-110.

[13] Gulati V, Eseonu K, Sayani J, et al. Developmental dysplasia of the hip in the newborn: A systematic review[J]. World J Orthop, 2013,4(2):32-41.

[14] Marks DS, Clegg J, al-Chalabi AN. Routine ultrasound screening for neonatal hip instability: Can it abolish late-presenting congenital dislocation of the hip[J]. J Bone Joint Surg Br, 1994,76(4):534-538.

[15] 陳博昌.發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常的早期診斷和早期治療[J].中華小兒外科雜志，2005，26(11)：603-605.

[16] Harcke HT. Imaging methods used for children with hip dysplasia[J]. Clin Orthop Relat Res, 2005(434):71-77.

收稿日期：(2015-10-15)

中圖分類號：R726.8

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)48-0063-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.023

基金項目：蘇州市社會發(fā)展項目(SZD09120)。