系統(tǒng)康復訓練對肩關節(jié)上盂唇前后向損傷患者術后肩關節(jié)功能恢復的影響

張菁，高小雁，王小樂

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

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系統(tǒng)康復訓練對肩關節(jié)上盂唇前后向損傷患者術后肩關節(jié)功能恢復的影響

張菁，高小雁，王小樂

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

摘要：目的探討肩關節(jié)上盂唇前后向損傷(SLAP)患者關節(jié)鏡下修復術后肩關節(jié)功能恢復的最佳方法。方法研究對象為45例SLAP行肩關節(jié)鏡下修復術患者。術前對患者行前瞻性認知干預，術后對其進行疼痛控制及分階段康復訓練。術前及術后3個月采用美國加州大學洛杉機分校(UCLA)肩關節(jié)評分標準評估肩關節(jié)功能。結果45例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9.8個月。患者術前及術后3個月肩關節(jié)功能評分分別為(18.90±4.49)、(31.58±3.13)分，P<0.05。術后3個月，肩關節(jié)功能為優(yōu)24例、良16例、可4例、差1例，優(yōu)良率為91.08%。結論系統(tǒng)康復訓練可促進SLAP患者術后肩關節(jié)功能恢復。

關鍵詞：肩關節(jié)損傷；肩關節(jié)上盂唇前后向損傷；關節(jié)鏡；系統(tǒng)康復訓練

肩關節(jié)損傷是最常見的運動損傷之一，盂唇是肩關節(jié)損傷的好發(fā)部位。肩關節(jié)上盂唇前后向損傷(SLAP)是中青年人肩關節(jié)疼痛的常見原因之一，主要表現(xiàn)為肩關節(jié)彈響伴前肩疼痛和功能障礙，嚴重影響患者的生活質量[1]。近年來，越來越多的SLAP患者采用肩關節(jié)鏡下微創(chuàng)修復手術治療[2,3]。術后早期康復治療有助于減輕局部組織水腫和炎癥反應，加速組織愈合，減少術后并發(fā)癥并恢復肩關節(jié)的正常力學機制[4]。本研究探討系統(tǒng)康復訓練對SLAP患者行關節(jié)鏡下修復術后肩關節(jié)功能恢復的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料研究對象為2012年12月～2014年7月于我院行肩關節(jié)鏡手術的SLAP患者45例，男27例、女18例；年齡26～64(51.47±3.41)歲；損傷至手術時間為3周～5個月；右肩損傷30例，左肩損傷15例；運動損傷20例，跌傷、車禍傷25例；SLAP Ⅱ型33例，Ⅳ型12例。

1.2系統(tǒng)康復訓練方法

1.2.1入院后手術技巧講解入院即向患者講解肩關節(jié)鏡下手術技巧和方法(包括術后鍛煉計劃、肩關節(jié)鍛煉方法和鍛煉后并發(fā)癥處理等)，耐心向患者講解宣傳冊內容并給予必要演示。做好術前全麻準備，介紹手術方法、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法，介紹成功病例讓患者對手術有充分的了解，使患者消除緊張情緒并能主動配合術前準備；告知術后患肢正確體位、減輕疼痛方法及康復鍛煉的相關知識，讓患者初步了解術后康復訓練的計劃和實施步驟，為術后分階段康復訓練做好準備。

1.2.2術后傷口護理及疼痛干預關節(jié)鏡切口較小，以無菌吸水敷料包扎。注意觀察切口處敷料滲血情況，如敷料滲出較多，應告知醫(yī)生給予更換新敷料。術后立即給予持續(xù)冰敷患肩周圍，冰敷期間切口敷料與冰袋之間應該放置一層塑料薄膜[5]。注意觀察肩關節(jié)傷口腫脹程度及患肢末端血運、顏色、皮溫等變化?；颊吲P床時患側肘部墊軟枕，使患肢保持略前屈位；站立位時用肩關節(jié)專用吊帶固定，使肩關節(jié)保持外展50°位。手術當天給予安置靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)止痛。密切觀察患者疼痛情況，指導患者合理使用鎮(zhèn)痛泵，觀察鎮(zhèn)痛泵的止痛效果，對鎮(zhèn)痛泵不敏感的患者給予口服或肌注止痛藥。

1.2.3分階段康復訓練及護理①第1階段(術后0～6周)：制動康復訓練。囑患者術后6周內暫不行患肩肩部鍛煉，被動活動肘關節(jié)，主動活動腕關節(jié)及手指各關節(jié)。術后第1天進行握拳、分合手指、屈伸腕，每組15～20次，每日2～3組。術后3～4天行前臂和上臂肌等長收縮鍛煉，循序漸進至術后2周時，每天10組，每組10次，每次收縮5 s后休息5 s。待1周之后開始在肩關節(jié)完全放松的狀態(tài)下進行鐘擺訓練，每組10～15次，每日2～3組。以后逐漸增加運動量，以患者接受為宜。術后2周開始肩關節(jié)被動牽拉，進行肩周肌肌力等長收縮訓練和肩周肌閉鏈練習，每組15～20次，每日2～3組；但避免超過中立位的外旋和超過身側的后伸訓練。訓練后冰敷患肩20～30 min?；颊叱鲈呵爸贫▊€體化肩關節(jié)康復計劃，讓患者及家屬掌握各個階段的康復鍛煉方法，在家自行鍛煉，由家屬監(jiān)督并幫助完成。以每周一次電話隨訪或縮短復診時間等措施了解患者康復訓練完成情況及遇到的問題，并匯報給經治醫(yī)生，隨時調整康復計劃，最終達到完成康復計劃的目的。②第2階段(術后7～8周)：肩關節(jié)保護性鍛煉。鼓勵患側手參與日常生活動作訓練。術后第6周去除肩關節(jié)專用吊帶，進行肩關節(jié)被動運動訓練和主動助力訓練，采用滑輪、棍棒等器具進行外旋運動以牽拉后關節(jié)囊。逐漸增加三角肌和肩袖肌群肌力抗阻力訓練、肩胛骨運動控制訓練及本體感覺訓練，每組練習20～30次，每日2～3組。讓患者用健肢協(xié)助患肢完成被動運動，根據疼痛情況控制用力程度及鍛煉次數；患肢在做主動運動時動作要平衡緩慢，盡量達到最大幅度并加以維持；在做助力運動時由健肢幫助患肢或通過棍棒、滑輪等簡單裝置輔助完成，對患肢主動運動施加輔助力量，形成健肢輔助患肢完成的半主動型的運動模式。 ③第3階段(術后9～16周)：肩關節(jié)全方面功能恢復鍛煉。術后9周開始行患肩全范圍活動，暫不行肌力鍛煉。繼續(xù)擴大肩關節(jié)主動活動范圍，以達到肩關節(jié)運動的最大范圍。采用肩關節(jié)訓練器械輔助進行訓練；繼續(xù)進行肩關節(jié)周圍肌群肌力抗阻訓練。術后9周開始進行肘關節(jié)屈伸抗阻訓練、肩胛骨運動控制訓練及肩袖穩(wěn)定性訓練。在肌力訓練過程中，遵循反復、低能量、循序漸進的原則，以不過度疲勞為宜。增加肩關節(jié)肌肉耐力訓練，保證肩關節(jié)的穩(wěn)定性，每組20～30次，每日2～3組。術后12周開始進行各方向抗阻肌力練習，全面恢復日常生活動作，超過肩關節(jié)水平面的前屈、外展、主動后伸、內外旋各方向抗阻肌力練習，借助啞鈴或沙袋行肩周肌等張練習、借助墻壁作為阻力行多角度等長練習，整個關節(jié)運動幅度中每隔20°～30°做一組等長練習[6]。根據疼痛感覺控制用力程度，以引起輕度疼痛感為宜。④第4階段(術后17～24周)：運動功能全面恢復訓練。繼續(xù)加強肩關節(jié)周圍肌群和肱二頭肌肌力抗阻訓練，進行日常生活肩關節(jié)靈活性和協(xié)調性訓練，術后20周開始進行投擲訓練、技巧訓練及姿勢矯正，每天2～3次，每次30～60 min。逐漸恢復原工作和運動水平。

1.3肩關節(jié)功能評定手術前后均采用美國加州大學洛杉機分校(UCLA)肩關節(jié)評分標準[4]評估肩關節(jié)功能，最高分為35分， 34～35分為優(yōu)、28～33分為良、21～27分為可、≤20分為差。

2結果

患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9.8個月?；颊咝g前肩關節(jié)功能評分為(18.90±4.49)分，術后3個月為(31.58±3.13)分，P<0.05。術后3個月，肩關節(jié)功能為優(yōu)24例、良16例、可4例、差1例，優(yōu)良率為91.08%。其中肩關節(jié)功能差者為68歲女性，因肥胖并伴有冠心病，對疼痛敏感，靜脈鎮(zhèn)痛泵不良反應較大(惡心嘔吐等)，鎮(zhèn)痛泵一直處于關閉狀態(tài)，影響了康復鍛煉計劃的實施，術后10個月因肩關節(jié)功能受限再次住院行粘連松解，功能恢復較前好轉。

3討論

肩關節(jié)的穩(wěn)定性主要依賴于肩袖、關節(jié)囊和盂唇。盂唇的撕裂很難修復，是肩關節(jié)疼痛、不穩(wěn)的主要原因[7]。目前認為SLAP的主要機制為肱二頭肌肌腱受到過度牽拉應力[8]，盂肱關節(jié)受到擠壓、剪切力或上盂唇退變[9]。SLAP臨床上分為4型，Ⅱ型最常見，占41.0%～55.0%[10]。合并肩關節(jié)盂前后延續(xù)損傷是肩關節(jié)盂唇損傷的嚴重類型，多發(fā)生于運動損傷或意外交通傷[11]。關節(jié)鏡下SLAP修復術是治療SLAP的有效方法，術后肩關節(jié)活動度無明顯受限[12，13]。研究證實，系統(tǒng)康復訓練可以明顯減輕局部組織水腫和炎癥反應，加速組織愈合，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，預防肩關節(jié)及周圍組織粘連[14]。術后早期康復應注意在不損傷修補的盂唇及肱二頭肌長頭肌腱在上方盂唇處的附著點的基礎上，進行關節(jié)活動度和肌力訓練。肩關節(jié)盂唇愈合需8～12周，根據肩關節(jié)盂唇愈合的組織學和生物力學變化進行不同恢復階段的康復治療可促進組織修復及功能恢復[15]。肩關節(jié)功能恢復涉及正常關節(jié)解剖結構恢復、關節(jié)動靜力穩(wěn)定結構維持以及神經、肌肉反射協(xié)調等[16]，貫穿整個康復過程，康復訓練的目的為消除疼痛、促進肩關節(jié)盂唇局部組織愈合、增強肩袖肌肌力、穩(wěn)定肩關節(jié)、恢復肩關節(jié)正?；顒臃秶约叭粘Ｉ顒幼骱瓦\動能力。肩關節(jié)功能的全面康復需要大約1年的時間，患者住院期間達不到預定的康復效果。本研究制定了系統(tǒng)康復訓練計劃，在患者出院前發(fā)放肩關節(jié)鍛煉各階段的指示彩圖，并按照個體差異指導患者進行長期個體化的肩關節(jié)康復計劃，讓患者及家屬了解各個階段的康復鍛煉計劃和方法，采取每周一次電話隨訪或縮短復診時間等措施，了解患者康復訓練完成情況及遇到的問題，并匯報給經治醫(yī)生，隨時調整康復計劃，最終達到完成康復計劃的目的。本研究證實系統(tǒng)康復訓練可促進SLAP患者術后肩關節(jié)功能的恢復。

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收稿日期：(2015-05-02)

中圖分類號：R684.7

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)48-0060-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.022