跟痛癥臨床研究進(jìn)展

張建華，鄭南國

（成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2012級碩士研究生，四川 成都610072）

跟痛癥主要是跟骨跖面由于慢性損傷所引起的以疼痛、行走困難為主的病癥，常常伴有跟骨結(jié)節(jié)部前緣骨質(zhì)增生，可一側(cè)或兩側(cè)同時(shí)發(fā)?。?］。

1 發(fā)病因素

《諸病源候論》謂“跟腳頹者腳跟忽痛，不得著，世俗呼出腳跟頹?！敝赋觥胺騽趥?，腎氣虛損，而腎主腰腳”，表明勞累過度、腎氣不足可引起腰腳痛。足跟部為腎經(jīng)所主，足少陰經(jīng)起于足小趾，斜過足心，至內(nèi)踝后下入足跟。足跟處為陰陽蹺脈發(fā)源處，陰陽蹺脈各主人體左右陰陽，腎為陰陽之根本，藏精生髓主骨，故跟痛與腎陰腎陽的虛損相關(guān)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為跟痛癥由多種原因引起，包括跟骨滑囊炎、足跟脂肪墊炎、跖筋膜炎、跟骨骨刺、足底神經(jīng)卡壓癥等，多與跟骨結(jié)節(jié)周圍勞損及骨質(zhì)退行性變化有密切關(guān)系。楊宏斌等［2］認(rèn)為引起跟痛癥發(fā)病與跖腱膜生物力學(xué)平衡失調(diào)有密切關(guān)系，由于足跟墊與足底腱膜組織之間獨(dú)特的生物力學(xué)特性，任何原因引起的跖腱膜損傷或使足跟內(nèi)壓升高，造成微循環(huán)變化和血液流變學(xué)異常而引起跟痛癥。陳青等［3］通過解剖發(fā)現(xiàn)跖腱膜與足縱弓及跖趾關(guān)節(jié)關(guān)系密切，跖趾關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸，跖腱膜收到反復(fù)的牽拉刺激，久之形成滑囊炎及骨贅，是導(dǎo)致跟痛癥形成及產(chǎn)生疼痛的重要原因。何華春等［4］認(rèn)為跖腱膜的粘連瘢痕、攣縮是足跟痛的根本原因。王金梅等［5］認(rèn)為絕大多數(shù)足跟痛患者疼痛是由于以跟骨為附著點(diǎn)的肌腱和韌帶的勞損，產(chǎn)生了無菌性炎性反應(yīng)，局部增生肥厚卡住了該處的微小神經(jīng)。宣蟄人［6］認(rèn)為本病的發(fā)生與病痛遠(yuǎn)涉部位特別是髕下脂肪墊手損害的牽涉有著密切關(guān)系，從而提出了繼發(fā)性牽涉痛理論。

2 影像學(xué)診斷

跟痛癥的癥狀和體征很明顯，醫(yī)生采用確鑿的影像學(xué)依據(jù)診斷的報(bào)道不多，且主要依靠X片的檢查。朱彥敏等［7］發(fā)現(xiàn)以足底筋膜損傷為主的跟痛癥患者足底筋膜的MRI主要有4種表現(xiàn)：急性筋膜炎時(shí)T2WI、Stir足底筋膜內(nèi)斑片狀高信號，筋膜周圍軟性組織成高信號改變；慢性筋膜炎時(shí)T1WI足底筋膜成紡錘形增厚，信號增高，筋膜附著部跟骨見骨性突起或局灶性皮質(zhì)缺損；筋膜完全斷裂時(shí)T1WI、T2WI、Stir筋膜連續(xù)性中斷，斷裂部位筋膜呈高信號改變；筋膜部分?jǐn)嗔褧r(shí)T1WI、T2WI、Stir筋膜連續(xù)性部分中斷，斷裂部分增厚，呈高信號改變。陳巧鳳等［8］通過對比15例單側(cè)跟痛癥患者的健側(cè)與患側(cè)的紅外線比較發(fā)現(xiàn)患側(cè)止血帶加壓前出現(xiàn)異常熱區(qū)或冷區(qū)，加壓后足跟溫度升高約0.5℃～1.0℃，熱圖像熱區(qū)擴(kuò)大，以疼痛點(diǎn)為中心片狀擴(kuò)大；外形大致保持正常。

3 治療方法

物理治療。吳春薇等［9］認(rèn)為由于超聲波的機(jī)械振動和壓力變化可對細(xì)胞的物質(zhì)結(jié)構(gòu)起到按摩作用，增強(qiáng)了細(xì)胞膜的通透性和細(xì)胞組織的再生能力，而其熱效應(yīng)可增加局部血管擴(kuò)張，從而減輕疼痛。丁志進(jìn)等［10］認(rèn)為體外沖擊波可對痛覺神經(jīng)感受器起到封閉作用，起到緩解疼痛的作用。沖擊波在組織之間產(chǎn)生的能量梯度差及扭拉力，可起到松解粘連骨與軟組織的作用。沖擊波壓電及空化效應(yīng)可加速局部組織的微循環(huán)，改善局部組織血液循環(huán)，從而減輕疼痛。李興鐵等［11］則認(rèn)為由于體外沖擊波可對細(xì)胞產(chǎn)生拉應(yīng)力和壓應(yīng)力，而拉應(yīng)力可以松解組織間的粘連，促進(jìn)微循環(huán)，同時(shí)其產(chǎn)生的細(xì)胞外空穴作用，導(dǎo)致細(xì)胞間溫度升高，細(xì)胞膜被破壞，減慢疼痛傳導(dǎo)速度，從而起到消炎、止痛的目的。而且提出了體外沖擊波治療的禁忌癥包括凝血功能異常者、妊娠、局部感染、局部腫瘤、未發(fā)育完全局部有骨骺軟骨者以及帶心臟起搏器或患有不穩(wěn)定心絞痛、充血性心衰的患者。李新洲等［12］認(rèn)為跟骨負(fù)重量大，長期行走可導(dǎo)致跟骨及其周圍的軟組織血液循環(huán)障礙，產(chǎn)生慢性無菌性炎癥引起疼痛。且跟部血供較差，導(dǎo)致此處的炎癥物質(zhì)不易隨血液流通，致使炎癥物質(zhì)聚集該處引起疼痛。而超短波治療可使炎癥物質(zhì)神經(jīng)興奮性下降，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，并且能夠改善局部血液循環(huán)；超短波的脫水作用，能夠使跟骨局部腫痛消散，緩解局部肌緊張。

中藥熏洗治療。朱亞峰［13］認(rèn)為本病發(fā)病多與老年腎氣虧虛、外傷勞損或寒濕入絡(luò)而致足跟部氣血運(yùn)行失常引發(fā)疼痛，因此治療時(shí)應(yīng)遵循活血止痛治其標(biāo)，補(bǔ)腎壯骨治其本的原則，選用活血化瘀、祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋壯骨、痛痹止痛的中草藥熱敷患處，以達(dá)到通則不痛的目的。郭芫沅等［14］自擬活絡(luò)除濕湯內(nèi)服。藥用柴胡10g，牛膝10g，木瓜10g，羌活10g，獨(dú)活6g，防己10g，茯苓10g，當(dāng)歸10g，白芍15g，桔梗6g，烏藥10g，甘草6g。內(nèi)有熱者加丹皮10g、黑梔子10g，脾胃不好者加砂仁、厚樸各6g，有氣虛癥狀者加黃芪20g，久病者加地龍10g、穿山甲10g、白芥子6g。每日1劑，分2次于飯后溫服，7劑為一療程。加平樂展筋丹外用，用右手拇指蘸少許平樂郭氏展筋丹（人參、珍珠、琥珀、當(dāng)歸、血竭、麝香、牛黃、乳香、沒藥等），在跟部壓痛點(diǎn)、跟骨內(nèi)外兩側(cè)，及昆侖、太溪等穴處按摩，丹藥揉盡即結(jié)束。56例中最長治療28天，總有效率96.4%。鄭天輝［15］用西藥雙氯芬酸鈉緩釋片口服，每日2次，每次50mg，6天為一療程。加用中藥獨(dú)活15g，延胡索10g，雞血藤30g，白芍10g，木瓜10g，威靈仙10g，乳香10g，沒藥10g，川牛膝15g，細(xì)辛5g，紅花10g，五加皮10g，莪術(shù)10g，紅藤10g，制川烏10g，杜仲10g，蘇木10g，制草烏10g。加水3000mL，冷水浸泡30～60min，文火煎煮，煮沸后藥水兌入紅醋30mL，患足浸泡30～60min，每日1～2次，每劑用2～3天，6次為一療程。治療30例，總有效率90%。

針灸治療。呂小平［16］認(rèn)為通過“點(diǎn)定位”的遙感導(dǎo)向針刺，刺激相應(yīng)的脊神經(jīng)后支，刺激同神經(jīng)肌帶，達(dá)到反射性調(diào)節(jié)脊神經(jīng)前支，解除支配神經(jīng)的敏感狀態(tài)。高永斌［17］在雙膝眼、昆侖、太溪穴施溫針，每穴各燃3柱，在跖筋膜止點(diǎn)、曲泉、陰陵泉穴施點(diǎn)揉手法，每日1次，10次為一療程。治療41例，痊愈32例，顯效7例，有效2例。

針刀治療。王金梅等［5］認(rèn)為絕大多數(shù)足跟痛患者疼痛是由于以跟骨為附著點(diǎn)的肌腱和韌帶的慢性勞損，產(chǎn)生了無菌性炎性反應(yīng)，局部增生肥厚則壓迫了微小神經(jīng)，而用針刀直接在病灶部位施術(shù)，可以離斷被卡住的微小血管神經(jīng)束，阻斷疼痛的傳導(dǎo)，故采用針刀于足底部的壓痛點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，消毒后局部注入2%利多卡因3mL、曲安奈德1mL，針刀刀口線一致于足縱軸方向，垂直刺入達(dá)跟骨表面稍退針，使患足過度背曲，致跖筋膜緊張，先縱行切割3刀，再橫向剝離幾下即告結(jié)束，一般1次痊愈，若仍疼痛1周后可再治療1次，優(yōu)良率96.8%。何華春等［4］認(rèn)為跖腱膜的粘連瘢痕，攣縮是足跟痛的根本原因，而針刀治療則可對攣縮的跖腱膜進(jìn)行松解治療，從而起到治療足跟痛癥的作用。范久運(yùn)等［18］認(rèn)為足跟部的肌腱韌帶會因慢性反復(fù)勞損產(chǎn)生無菌性炎性反應(yīng)，出現(xiàn)滲出、水腫、粘連或滑囊炎形成，局部壓力增加產(chǎn)生疼痛，針刀可直接鏟剝骨刺、松解粘連，配以藥物注射阻斷痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，改善局部血循環(huán)，起到治療作用。

注射治療。王虎等［19］認(rèn)為自體富血小板血漿作為一種理想的自體生物性血液制品，可外源性應(yīng)用于各種組織，通過釋放高濃度血小板源生長因子，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，骨愈合，同時(shí)也可促進(jìn)肌腱愈合。采取患者50mL全血放入含有5mL肝素鈉的60mL注射器中，取血時(shí)做外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)，將血放入GPS系統(tǒng)中獲得1～3mL自體富血小板血漿，將所獲取的自體富血小板血漿注射至足跟趾側(cè)痛點(diǎn)處。結(jié)果治療前VAS評分為5～9分，平均6.7分，治療后在最后隨訪時(shí)VAS評分為0～4分，平均2.8分。癥狀均明顯改善，VAS評分改善58%。熊懷風(fēng)等［20］認(rèn)為臭氧作用于足跟軟組織可分解或中和炎性致痛物質(zhì)，緩解局部疼痛。作用于足跟部神經(jīng)末梢可抑制腦啡肽的釋放，減輕疼痛?？梢种魄傲邢偎氐暮铣?，達(dá)到止痛目的。緩解局部組織缺氧，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO，使血管舒張，減輕炎癥。

手術(shù)治療。李淑媛等［21］認(rèn)為跖腱膜長期收牽拉導(dǎo)致的跖腱膜炎及跟周滑囊炎是引起跟痛癥的重要原因。于關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下射頻消融清理跖筋膜表面增生及退行性變的纖維結(jié)締組織，處理跟周滑囊，并行跖腱膜打孔治療。13例均取得滿意療效。陳青等［3］發(fā)現(xiàn)跖腱膜長期收到反復(fù)牽拉刺激，形成滑囊炎，久之骨贅形成是導(dǎo)致跟痛癥的重要原因。采用手術(shù)方法對跖腱膜跟骨附著點(diǎn)內(nèi)側(cè)1/4切斷松解同時(shí)行滑囊切除。治療36例，隨訪6個月～2年，療效均優(yōu)。

4 小 結(jié)

通過對文獻(xiàn)資料的梳理，可了解跟痛癥的病因病機(jī)、診斷治療，為臨床提供借鑒及指導(dǎo)。

［1］呂小平.“點(diǎn)定位”遙感導(dǎo)向針刺治療跟痛癥32例［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，19（4）：456-457，463.

［2］楊宏斌，賴志剛，孫竹娟.跟痛癥與跖腱膜生物力學(xué)臨床研究（附67例報(bào)告）［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（2）：185-186.

［3］陳青，孫良智，孫建民，等.跟痛癥的解剖與臨床微創(chuàng)治療初步研究［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（19），1501-1502.

［4］何華春，李瑩珣，羅凱新，等.針刀治療足跟痛癥的臨床療效觀察［J］.中醫(yī)臨床研究，2013，5（24）：47-48.

［5］王金梅，張照慶，朱其彬.針刀治療跟痛癥93例［J］.中國針灸（2010年針刀專刊），2010，30（S1）：91-92.

［6］宣蟄人.宣蟄人軟組織外科學(xué)［M］.上海：文匯出版社，2002：237-239.

［7］朱彥敏，王松.足底筋膜損傷的MRI診斷［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（34）：85-86.

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［12］李新洲，梁連錦.超短波治療跟痛癥26例的療效觀察［J］.右江醫(yī)學(xué)，2013，41（4）：586.

［13］朱亞峰.中藥熱敷治療跟痛癥84例［J］.陜西中醫(yī)，2013，34（6）：727-728.

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［15］鄭天輝.中西醫(yī)結(jié)合治療跟痛癥30例體會［J］.中國健康月刊，2011，30（6）：259-260.

［16］呂小平.“點(diǎn)定位”遙感導(dǎo)向針刺治療跟痛癥32例［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，19（4）： 456-457，463.

［17］高永斌.針灸推拿治療跟痛癥41例［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（24）：177-178.

［18］范久運(yùn)，黃明勇，何松.針刀配合局部阻滯治療跟痛癥87例［J］.中國針灸（2010年針刀?？?，2010，30（S1）：92.

［19］王虎，李凡，單臣.自體富血小板血漿注射治療跟痛癥的療效［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33（13）：3160-3161.

［20］熊懷風(fēng)，王敏，丁超.小劑量曲安奈德聯(lián)合醫(yī)用臭氧治療跟痛癥的療效對比［J］.臨床外科雜志，2014，22（6），460-461.

［21］李淑媛，張鵬，曲峰，等.關(guān)節(jié)鏡下射頻消融技術(shù)治療跟痛癥的療效分析［J］.中國骨傷，2013，26（5）：391-394.