混合痔術(shù)后脫落期大出血治療觀察

何啟超，朱 丹，劉 胡

（成都中醫(yī)藥大學(xué)2008級(jí)七年制本碩連讀生，四川 成都610075）

混合痔術(shù)后脫落期大出血多發(fā)生于術(shù)后7～14天，因出血早期血液多流入直腸壺腹，積聚在腸腔內(nèi)，加上肛門(mén)括約肌的收縮作用，肛門(mén)局部不一定見(jiàn)到出血［1，2］，表現(xiàn)較為隱匿，待有癥狀時(shí)出血量已超過(guò)300mL［2，3］，最多可達(dá)1500mL左右［3］。現(xiàn)將我校附院肛腸科診治的混合痔術(shù)后繼發(fā)性大出血患者分析如下。

1 臨床資料

共9例均為我校附院肛腸科患者。男6例、女3例，年齡29～62歲，出血時(shí)間為術(shù)后7～14天，出血量500～1000mL，TST聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)后出血4例、外剝內(nèi)扎術(shù)后出血4例、RPH術(shù)后出血1例，內(nèi)痔結(jié)扎點(diǎn)1～4個(gè)。

2 臨床表現(xiàn)

有確切相關(guān)的混合痔手術(shù)史，緊張焦慮，述感肛門(mén)下墜痛，腸鳴，有急迫排便感，如廁后便出數(shù)百毫升鮮血及血凝塊。多伴有頭暈，心慌，煩躁不安，面色蒼白，汗出，四肢濕冷，口渴尿少，脈細(xì)數(shù)。血壓下降（收縮壓小于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于40mmHg或脈壓差小于20mmHg）、尿量小于0.5mL/（kg·h）［4］、心率大于100次/min等低血容量性休克的表現(xiàn)，專(zhuān)科檢查時(shí)張開(kāi)肛門(mén)即有鮮血或血凝塊漏出。

3 治療方法

根據(jù)臨床表現(xiàn)對(duì)繼發(fā)性大出血做出迅速診斷，立即推入搶救室，予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入及保暖，快速建立雙靜脈通道。雙靜脈通道下迅速補(bǔ)充血容量，必要時(shí)使用血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定?；颊呷?cè)臥位，骶麻麻醉滿(mǎn)意后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，置入肛門(mén)鏡，鏡下紗布團(tuán)塊填堵上段腸腔下溢積血，清除直腸下段及肛管內(nèi)積血后，探查出血點(diǎn)，于出血點(diǎn)行8字縫扎完成止血；取出填堵用紗布團(tuán)塊，緩慢清除上段腸腔內(nèi)積血直至基本清除干凈；觀察無(wú)其他活動(dòng)性出血及粘膜下血腫，予明膠海綿及凡士林油紗塞肛內(nèi)，塔紗壓迫，術(shù)畢。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，復(fù)查血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血、生化等，常規(guī)予抗感染、止血，糾正休克，補(bǔ)液等，據(jù)情況予糾正電解質(zhì)紊亂，糾正酸中毒，輸血等。

4 治療結(jié)果

縫扎止血術(shù)后均未發(fā)生再次出血，2周后隨訪，檢查縫扎線均已脫落，縫扎點(diǎn)愈合良好。

5 討 論

1例TST聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)后，4例外剝內(nèi)扎術(shù)，1例行RPH術(shù)后出血原因?yàn)橹毯私M織因斷絕血流供應(yīng)而壞死脫落，創(chuàng)面未同步愈合，大便干硬或劇烈活動(dòng)導(dǎo)致出血。2例TST聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)后出血原因?yàn)門(mén)ST術(shù)中吻合口間常存在粘膜搭橋，常規(guī)處理為直接剪斷，斷端部分分別上鉗后用“7”號(hào)絲線結(jié)扎。所結(jié)扎的黏膜橋斷端同痔核組織一樣，因斷絕血流供應(yīng)而壞死脫落，形成新鮮創(chuàng)面，造成出血。1例TST聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)后出血原因?yàn)橐蛭呛峡跐B出、水腫、瘢痕化等一系列炎性變化，吻合口組織脆弱，吻合釘部分松脫，造成出血。

建議補(bǔ)充血容量方案為第1個(gè)30～60min內(nèi)輸入平衡鹽溶液750～1500mL，觀察輸入量至500～750mL時(shí)于另一通道輸入膠體液500mL［5］，調(diào)節(jié)液體輸入速度將收縮壓控制在80～90mmHg左右后［4］，盡快完成縫扎止血，待出血控制后再行積極容量復(fù)蘇［4］，進(jìn)一步糾正休克及貧血。相比傳統(tǒng)液體復(fù)蘇方案的優(yōu)勢(shì)為改善機(jī)體止血能力，有利于對(duì)出血的控制［5-7］，減輕酸中毒［6，8］，減少對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響［7］，預(yù)防肝腎心功能異常［6］。通常僅對(duì)于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開(kāi)始已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓的患者，才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌力藥維持血壓穩(wěn)定［4］。

對(duì)于出血部位明確的失血性休克患者，早期手術(shù)止血可以提高存活率［4］，因此混合痔術(shù)后脫落期大出血一旦診斷，以盡快手術(shù)止血為快速且可靠的治療方法，對(duì)保守療法不可抱僥幸心理。

骶麻操作簡(jiǎn)便易行，成功率高，安全可靠，能達(dá)到完全無(wú)痛和括約肌充分松弛的麻醉效果［9，10］，用于急診手術(shù)止血能快速完成麻醉，術(shù)中出血部位暴露清楚，患者疼痛感小。

清除腸腔內(nèi)積血時(shí)不可過(guò)快過(guò)急，不必待積血完全清除再行縫扎。有3例患者在縫扎止血術(shù)中，迅速清除腸腔內(nèi)數(shù)百毫升積血后出現(xiàn)血壓驟降、休克癥狀加重（最低血壓50/34mmHg），后通過(guò)加快靜脈灌注速度及使用血管活性藥物得以維持血壓穩(wěn)定。分析其原因可能為腸腔內(nèi)大量積血迅速排出，腹壓快速下降，造成回心血量減少［11］。建議術(shù)中使用紗布團(tuán)塊填堵上段腸腔下溢之積血，清除直腸下段及肛管內(nèi)積血后迅速探查出血點(diǎn)，優(yōu)先完成縫扎止血。待活動(dòng)性出血得到控制后，保證血壓穩(wěn)定情況下進(jìn)一步緩慢清除上段腸腔內(nèi)積血。

如出血點(diǎn)組織脆弱，不易縫扎，可用可吸收線稍帶周?chē)＝M織，或在出血點(diǎn)粘膜上緣血管搏動(dòng)處予“8” 字縫扎止血?？p扎時(shí)進(jìn)針過(guò)淺或出血部位過(guò)深可能出現(xiàn)：縫扎后活動(dòng)性出血并未停止，在黏膜下繼續(xù)積聚，形成黏膜下血腫，一旦忽視，后果嚴(yán)重，因此檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，需仔細(xì)檢查有無(wú)粘膜下血腫，及時(shí)對(duì)癥處理。

術(shù)后抗感染及局部用藥預(yù)防縫扎點(diǎn)繼發(fā)感染壞死，進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食并控制排便1～2天，術(shù)后首次排便前夜及當(dāng)日清晨口服聚乙二醇預(yù)防大便過(guò)分干硬等措施能有效避免縫扎后再次出血。

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