李文瑞教授治療糖尿病學術(shù)思想及臨床經(jīng)驗*

黃 飛 閆小光 李秋貴 李 怡 北京醫(yī)院 (北京 100730)

·名老中醫(yī)經(jīng)驗·

李文瑞教授治療糖尿病學術(shù)思想及臨床經(jīng)驗*

黃 飛 閆小光 李秋貴 李 怡△北京醫(yī)院 (北京 100730)

目的：探討李文瑞教授應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療糖尿病的臨床思路。方法：對李文瑞教授行醫(yī)期間的治療思路作分類整理。結(jié)論：李老臨證治療糖尿病強調(diào)中西互參、取長補短，提倡中西結(jié)合、辨證為主、西為中用的臨證理念，倡導辨證與辨病相結(jié)合、宏觀與微觀相結(jié)合的臨證思路。并通過對大量糖尿病人的診治及對《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》的研究，主張用陰陽、臟腑、氣血辨證合參，臨證將其大致分為氣虛型、陰虛型、氣陰兩虛型，并認為濕熱中阻、瘀血阻絡(luò)是導致多種并發(fā)癥的主要因素。

消渴病名，最早出自《素問·奇病論》：“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”?！鹅`樞·五變》所云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。長期過食肥甘，醇酒厚味，損傷脾胃，致脾胃運化失司，積熱內(nèi)蘊，化燥傷津，消谷耗液，導致消渴。《臨證指南醫(yī)案·三消》說：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”；房事不節(jié)，勞欲過度，年老體衰，則腎精虧損，虛火內(nèi)生，導致津液消灼發(fā)為消渴。《千金要方·消渴消中門》曰：“凡人生放恣者眾，盛壯之時，不自慎惜，快情縱欲，極意房中，稍至年長，腎精虛竭……此皆由房室不節(jié)所致也”?！锻馀_秘要·消渴消中》中說：“房室過度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”，說明房室過度，腎精虛竭與消渴的發(fā)病有一定關(guān)系；過服溫燥藥物，致使燥熱內(nèi)生，耗傷陰津，陰津虧損，發(fā)為消渴。根據(jù)其臨床表現(xiàn)特點，臨床多按“上消”、“中消”、“下消”論治。有學者總結(jié)出名老中醫(yī)治療糖尿病應(yīng)遵循的重要法則：疏達氣機，以暢津血；補肺脾腎之氣，以復其本；清燥濕瘀郁之熱，以治其標；活化瘀濁之血，以生新防變。西醫(yī)學關(guān)于糖尿病的理念不斷創(chuàng)新，越來越多的學者認為糖尿病發(fā)病機制復雜，影響因素眾多，不應(yīng)單單關(guān)注血糖本身，關(guān)于臨床糖尿病的治療應(yīng)綜合進行，努力改善各項相關(guān)代謝紊亂因素，積極防治并發(fā)癥及合并癥的出現(xiàn)[1]。

李文瑞系全國首批中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，創(chuàng)建了衛(wèi)生部“瑞東糖尿病中西醫(yī)結(jié)合研治中心”，建立了現(xiàn)代化的實驗室和中醫(yī)科病房，積極開展中西醫(yī)結(jié)合糖尿病的臨床及基礎(chǔ)研究工作。臨證治療糖尿病及并發(fā)癥強調(diào)“中西醫(yī)學合參”、“辨癥-辨病-辨證”、“宏觀微觀結(jié)合”的“雙重診斷，一重治療”的診療理念。認為應(yīng)根據(jù)中西醫(yī)各自優(yōu)勢，發(fā)揮長處，如西藥降糖效果好、起效快，中藥改善癥狀好，降糖作用持久。注重中醫(yī)辨證與西醫(yī)客觀指標結(jié)合，以微觀的形式參與宏觀之中，使辨病與辨證結(jié)合，指導施治，提高療效，縮短療程。就診早期，燥熱較盛，血糖較高，首先應(yīng)選用中西醫(yī)的各種方法包括飲食控制、運動、中藥、口服降糖藥或胰島素盡快控制血糖；待血糖控制滿意后，將治療重點轉(zhuǎn)為預(yù)防和最大限度地延緩各種并發(fā)癥。

總結(jié)中醫(yī)辨證分型為氣虛型、陰虛燥熱型和氣陰兩虛三型，痰濁兼見各型之中，瘀血貫穿病程終始；探索分型與胰島細胞功能之間存在密切聯(lián)系。注重“宏觀微觀結(jié)合”的理念，認為西醫(yī)理化檢查應(yīng)為中醫(yī)辨證分析服務(wù)。開展多項科研研究探索理化檢查與中醫(yī)證候之間的相關(guān)性，使臨床更好地認識和運用西醫(yī)診療手段。

1 中西醫(yī)學合參 李老認為臨床治療糖尿病應(yīng)該中西醫(yī)學合參，相互取長補短，依據(jù)各自優(yōu)勢，充分發(fā)揮各自長處。西藥降糖效果好，起效快，在控制血糖及防治糖尿病急性并發(fā)癥方面具有不可替代的作用，臨床療效毋庸置疑。隨著糖尿病治療理念的提高，西藥降糖藥物本身的局限性逐漸顯露：作用靶點單一，多以降糖為唯一目的，繼發(fā)失效率高，低血糖、體重增加、急性并發(fā)癥、水鈉潴留、骨折風險、胃腸道不適等副作用，均成為限制其發(fā)展的瓶頸。臨床研究證實中醫(yī)藥治療糖尿病具有整體、全面、綜合的特點，作用溫和持久，毒副作用小，安全性高。改善患者臨床癥狀，改善生活質(zhì)量方面療效顯著。調(diào)節(jié)血糖及改善胰島素抵抗，抗氧化，改善微循環(huán)障礙及防治糖尿病慢性并發(fā)癥方面療效確切。但中醫(yī)藥同樣存在不足之處，降糖幅度小，重復性差，缺少大樣本循證醫(yī)學證據(jù)支持等。李老在臨證治療糖尿病患者時，對于輕中度血糖升高的患者起始治療往往是在飲食、運動基礎(chǔ)上，加用中藥湯劑，以期血糖達標，待血糖控制平穩(wěn)后，改湯劑為丸散劑，長期服用，主要著重于控制臨床癥狀，調(diào)節(jié)血糖及控制并發(fā)癥。重度血糖升高的患者，多建議在嚴格控制飲食，積極加強運動的基礎(chǔ)上使用胰島素，盡快盡早地解除葡萄糖毒性，以達到血糖平穩(wěn)下降，平穩(wěn)達標，同時辨證施治，加用中藥湯劑，主要改善證候及臨床癥狀；此后根據(jù)患者具體胰島素的用量，再考慮是否有可能加用調(diào)節(jié)血糖中藥湯劑，以減少胰島素用量，使血糖控制更加平穩(wěn)，待血糖控制平穩(wěn)后，調(diào)整劑型為丸散，以整體調(diào)理，調(diào)節(jié)血糖，防治并發(fā)癥為主。對已接受口服降糖西藥或者胰島素治療的患者，對于血糖控制穩(wěn)定達標的患者，中藥治療的主要目的為改善臨床癥狀、調(diào)節(jié)血糖，以期減少口服藥或者胰島素的用量；血糖控制不達標的患者，中藥多著重考慮在整體辨證論治的基礎(chǔ)上，改善胰島素敏感性，促進尿糖排泄類方藥，以期更快、平穩(wěn)地使血糖達標，血糖達標基礎(chǔ)上，考慮減少口服降糖藥或者胰島素用量，改善臨床癥狀，防治并發(fā)癥等。

2 中醫(yī)辨證論治 李老臨證治療糖尿病時，非常強調(diào)辨證論治，他認為辨證論治是中醫(yī)的靈魂，只有謹遵辨證論治這個準則，才能最大化的發(fā)揮中醫(yī)藥作用。李老深諳辨證之道，對陰陽五行、氣血津液、經(jīng)絡(luò)臟腑辨證、八綱辨證推崇備至，尤尊崇《傷寒論》六經(jīng)辨證學說[2]。認為糖尿病的辨證施治應(yīng)該遵從八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證的法則，參考六經(jīng)辨證。將中醫(yī)證候大致分為氣虛型、陰虛燥熱型及氣陰兩虛型，同時認為在老年患者或者糖尿病中晚期患者亦可見陰陽兩虛型，痰濁、瘀血證候兼見于上述各型之中，瘀血證候幾乎貫穿于病程的始終。

2.1 氣虛型中醫(yī)癥候 面色不華，神疲乏力，納差口干，大便溏薄，小便清長，腰膝酸軟，思睡喜臥，舌淡，苔薄白，脈細無力。胰島分泌功能：胰島素、C-肽水平正?；蝻@著升高。理法方藥：肺脾腎三臟元氣不足，上則津液不能承運，中則水谷精華無以納化敷布，下則腎關(guān)失固，癥見乏力口渴、便溏納差及尿頻量多，甚則腰膝酸軟，飲一溲一，四肢欠溫，面色黧黑，耳輪干枯等。擬益氣為法，方以保元湯、四君子湯、補中益氣湯或金匱腎氣丸等化裁治療，藥物以生黃芪、人參、黨參、葛根、白術(shù)等甘溫益氣之平治之。

2.2 陰虛燥熱型中醫(yī)癥候 五心煩熱，多食善饑，口渴喜飲，小便頻數(shù)，色黃味重，大便黏滯不爽或者秘結(jié)，失眠多夢，夜臥不寧，舌紅，苔黃燥少津，脈細滑數(shù)。理法方藥：肺脾腎三臟津陰虧虛，肺陰虧虛則陰液失于疏布，故口渴引飲；脾陰不足，中焦燥熱則消食善饑，大便秘結(jié)；腎陰虧虛則五心煩熱，失眠多夢，兼見頭暈耳鳴，腰膝酸軟，遺精失眠盜汗，皮膚干燥等癥。擬滋陰為法，方以百合固金丸、七味白術(shù)散及六味地黃丸等化裁治療。以黃連、天花粉、玄參、知母、麥冬、生地、五倍子、五味子等苦寒清熱，酸甘化陰之品治之。

2.3 氣陰兩虛型中醫(yī)癥候 神疲乏力，形體正常或消瘦，納?；蛟龆?，口渴欲飲，大便無力或秘結(jié)，小便增多，或有失眠多夢，虛勞虛煩，舌淡紅，苔薄白或少苔少津液，脈沉細弱。胰島功細胞能：胰島素、C-肽分泌水平，多呈下降趨勢，水平介于上述兩型之間。理法方藥：肺脾腎三臟氣陰共損，癥見三臟陰虛燥熱及臟氣不足之象，上則身疲乏力、氣短懶言、口干口渴欲飲；中則見努廁無力，大便溏薄或大便干燥，形體消瘦或正常；下則見五心煩熱，失眠多夢，甚則腰膝酸軟，肢體麻木等。擬益氣養(yǎng)陰為法，氣虛較重者方以生脈散加減，陰虛較重者以六味地黃丸加減治療，以生黃芪、太子參、西洋參等甘溫之平益氣，知母、烏梅、生地、天花粉、黃連等苦寒酸甘之品滋陰清熱。

2.4 糖尿病中晚期 在糖尿病的中晚期，往往并發(fā)癥嚴重，同時合并癥多，病情較重，病機復雜，病勢兇險，臨床多表現(xiàn)為乏力氣短、胸痹心痛、雀目失明、頭暈?zāi)垦?、少尿浮腫、肢體麻木及脫疽等。臨床多為陰陽兩虛型。理法方藥：臟腑氣虛，陰虛燥熱以及氣陰兩虛，氣損及陰，陰損及氣，陰損及陽，氣病及陽，共成陰陽兩虛之證。臟腑陰陽俱虛，氣血運行無力，水液代謝失常，內(nèi)生痰濁、瘀血，痹阻經(jīng)絡(luò)，變生諸癥。方以左歸、右歸丸或地黃飲子加減化裁治療，藥物以干地黃、附子、肉桂、肉蓯蓉、仙茅、仙靈脾、菟絲子、枸杞子、懷牛膝、桑寄生、山萸肉等治之。瘀血貫穿糖尿病病程終始，故在各個階段治療中均可輔用活血化瘀法，以丹參、葛根、木香、莪術(shù)、水蛭、桃仁及酒大黃等治之。痰濁內(nèi)盛，中阻經(jīng)絡(luò)，是糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的重要因素。治療并發(fā)癥時，以辨證論治為基礎(chǔ)，除需加用活血化瘀之品，同時應(yīng)給予清利痰濁，芳香辟穢，祛濕通絡(luò)。常見藥物有蒼術(shù)、石菖蒲、厚樸、黃連、豬苓、大黃等。

3 宏觀微觀結(jié)結(jié)合 即宏觀辨證與微觀指標結(jié)合。李老認為中醫(yī)多從整體出發(fā)，宏觀辨證，著眼于整體調(diào)理，而疏于臨床微觀指標的認識。西醫(yī)多看重微觀指標，往往忽視人身為一整體的因素，專注臨床指標，如血糖、血脂等。如果能將二者結(jié)合起來，則能加深對疾病的認識，同時也能提高臨床療效，使中醫(yī)臨床診療提高到一個新的更高的水平。宏觀辨證論治，即以中醫(yī)理論為指導，結(jié)合望、聞、問、切四診之所得，做出病因、病位、病情的臨床辨證，主要內(nèi)容包括患者的訴說和自覺癥狀，醫(yī)生對病人觀察到的證候以及舌象、脈象等作為辨證的依據(jù)，就是根據(jù)病人的外在表現(xiàn)對疾病做出綜合的、整體的分析判斷，這種宏觀辨證就是中醫(yī)的長處，但也有不足之處，就是帶有明顯的意向性、隨意性和不確定性。所謂微觀辨證，也就是西醫(yī)的辨病，它是用各種現(xiàn)代科學手段，對各種類型的中醫(yī)證型的病人進行內(nèi)在的生理、生化、病理、免疫、微生物等各方面客觀征象的檢測分析，旨在深入了解證候內(nèi)在的機理，探明其發(fā)生發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)，作為輔助診治的客觀、定量化的指標。將兩者充分結(jié)合起來，相互補充，相輔相成，使西醫(yī)的相關(guān)實驗室檢查，如血糖、血脂、胰島細胞功能等為傳統(tǒng)的中醫(yī)宏觀辨證服務(wù)，豐富了辨證的內(nèi)容，擴大辨證內(nèi)涵，使得中醫(yī)辨證更直觀，更有據(jù)可循。同時中醫(yī)宏觀辨證也為西醫(yī)臨床治療糖尿病提供了另外一種思路，幫助其拓展了只注重血糖本身，而忽略整體的局限性，為西醫(yī)綜合治療糖尿病提供了參考思路。宏觀微觀的結(jié)合也是“中西醫(yī)學合參”的具體表現(xiàn)，“辨癥-辨病-辨證”模式的直觀體現(xiàn)。

例如在治療糖尿病時，中醫(yī)整體辨證為主，具體用藥參照胰島素、C-肽分泌水平進行，這就是宏觀微觀結(jié)合，可以顯著提高臨床效果。具體言之，對于胰島素、C-肽分泌正?；蛏哒?，表現(xiàn)出胰島素抵抗所引起的高胰島素血癥，可在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上加用補氣之品，有研究證實補氣方藥可通過提高胰島素的生物效應(yīng)，起到改善胰島素敏感性，而起到降低血糖作用的同時，降低血漿胰島素水平[3]。對于胰島細胞分泌水平明顯降低者，在辨證論治基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰方藥，其可通過刺激胰島素分泌，改善胰島細胞分泌功能，降低血糖[4]。同時參考胰島細胞功能，為辨證論治提供更多思路，如血糖水平較高者，臨床多表現(xiàn)為津傷燥熱或陰虛燥熱，血糖水平輕度偏高者，多表現(xiàn)為氣虛或者氣陰兩虛；又如胰島素、C-肽分泌正常或升高者，辨證屬氣虛者為多，胰島素、C-肽分泌顯著減低者，辨證屬陰虛者為多，為中醫(yī)辨證提供了更直接的參考依據(jù)[5]。此外血液黏稠度、血脂水平、血管內(nèi)皮功能等亦可謂中醫(yī)辨證論治提供直觀的參考依據(jù)，如糖尿病血液黏稠度高，血脂水平高者，中醫(yī)辨證多表現(xiàn)為痰濕壅盛，痹阻經(jīng)絡(luò)；又如血管內(nèi)皮功能差，血管內(nèi)斑塊較多者，多表現(xiàn)為夾痰夾瘀，痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈痹阻不通[6]。

李老認為糖尿病發(fā)病機制復雜，臨床影響因素多，可并發(fā)多種并發(fā)癥，至中晚期時合并癥多。中西醫(yī)結(jié)合綜合防治糖尿病，可以為臨床更好的認識和治療糖尿病提供思路和方法，顯著提高臨床療效，改善臨床癥狀，延緩并發(fā)癥的進程，減少合并癥的出現(xiàn)，從而達到改善生活質(zhì)量，延長壽命的作用。他推崇中西合參，中醫(yī)為主，西為中用，認為中西醫(yī)結(jié)合的的核心是“辨癥-辨病-辨證”三者密切結(jié)合，中醫(yī)辨證論治為主導，具體用藥可參照糖尿病相關(guān)實驗室即輔助檢查，使得西醫(yī)的檢查等指標為中醫(yī)服務(wù)，提供參考依據(jù)。宏觀微觀結(jié)合是“中西合參”臨床應(yīng)用的具體體現(xiàn)。

綜上所述，李老臨證治療糖尿病強調(diào)中西結(jié)合、辨證為主、西為中用的臨證理念，倡導辨證與辨病相結(jié)合、宏觀與微觀相結(jié)合的臨證思路。辨證論治以滋陰潤燥、養(yǎng)陰清熱為其大法，益氣為根本，養(yǎng)陰為主導，活血化瘀貫穿始終，清利痰濁為輔助，四者合用，相輔相成，標本同治，攻補兼施。

[1] 任麗君，李曉苗，施秉銀.2型糖尿病患者血糖控制情況調(diào)查分析[J].陜西醫(yī)學雜志，2014，43(5)：622-625.

[2] 李秋貴，李文瑞．《傷寒雜病論》的辨證方法研究[J].中國醫(yī)藥學報，2001，16(4)：4-9.

[3] 王 凌，劉 震，李秋貴,等．參地降糖顆粒對胰島素抵抗的實驗研究[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，2(4)：207-208.

[4] 王 凌，李秋貴．參地降糖顆粒對胰島素抵抗伴高血壓模型大鼠胰島素敏感性的影響[J].中醫(yī)雜志，2010，1(51)：79-81.

[5] 黃 飛，閆小光，王 凌,等．糖腎膠囊對代謝綜合征大鼠模型的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008，23(4)：310-312.

[6] 劉菊福，王援朝，李 文,等．糖腎膠囊對大鼠血液流變學及微循環(huán)的影響[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2000，7(6)：48-49.

(收稿2014- 10-12；修回2014-11-10)

*北京市科技計劃項目“李文瑞教授臨床診療信息采集及經(jīng)驗挖 掘研究”(BJ-2009-9);國家臨床重點?？瀑Y助項目

糖尿病/中西醫(yī)結(jié)合療法 中醫(yī)師 @李文瑞

R587.1

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.02.040

△通訊作者