非梗阻性無精子癥患者的外科取精方法應(yīng)用進(jìn)展

非梗阻性無精子癥患者的外科取精方法應(yīng)用進(jìn)展

崔險峰，丁攀，張云山

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津300100)

摘要：無精子癥可分為梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥，后者所占比例較高。對非梗阻性無精子癥的治療不單純依賴于供精，通過外科取精技術(shù)獲得精子也越來越多的應(yīng)用于臨床。常用的外科取精方法有常規(guī)睪丸切開活檢取精術(shù)、睪丸穿刺抽吸取精術(shù)、單一曲細(xì)精管活檢術(shù)、顯微切開睪丸取精術(shù)。近期對外科取精方法的研究主要集中于取精前對睪丸曲細(xì)精管生精功能的評價，評價技術(shù)有雙光子激光掃描顯微鏡、多光子顯微鏡、微型硅超聲探針技術(shù)。與外科取精獲精率相關(guān)的因素主要有Y染色體微缺失、睪丸病理類型。外科取精前對睪丸曲細(xì)精管生精功能作出評價有利于取精的成功。

關(guān)鍵詞：無精子癥；非梗阻性無精子癥；取精術(shù)；精子獲取技術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.43.038

中圖分類號：R699文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

收稿日期：(2015-06-26)

通信作者：張云山

無精子癥在一般男性人群中的發(fā)生率約為1%，而在存在不育問題的男性中約為10%。無精子癥可分為梗阻性無精子癥(OA)和非梗阻性無精子癥(NOA)，其中NOA約占60%[1]。對NOA的治療曾一度依賴于供精，患者不能擁有自己的遺傳學(xué)后代。1992年第1例應(yīng)用卵泡漿內(nèi)單精子注射(ICSI)技術(shù)進(jìn)行輔助生殖獲得的胎兒成功分娩，之后睪丸外科取精技術(shù)被越來越多的應(yīng)用于臨床。如何高效獲得數(shù)量足夠多、質(zhì)量足夠高的活動精子成為NOA治療的關(guān)鍵?，F(xiàn)將NOA患者外科取精方法的應(yīng)用進(jìn)展情況綜述如下。

1外科取精方法

1.1常規(guī)睪丸切開活檢取精術(shù)(TESE)TESE是在局麻下切開陰囊皮膚長約2 cm，暴露睪丸白膜并切開約1 cm，輕輕擠壓睪丸，使睪丸組織由白膜切口處膨出，剪下適量睪丸組織(約5 mm×5 mm×5 mm)，放在精子培養(yǎng)液中，物理或消化酶處理后在顯微鏡下尋找精子。TESE可在睪丸一處或多處進(jìn)行。常規(guī)TESE在NOA患者中的獲精率為40%左右[2]，多次TESE的獲精率較常規(guī)單次TESE的獲精率高。TESE操作簡單，能獲取足夠量的睪丸組織。TESE的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，損失睪丸組織較多，由于睪丸的動脈為終末動脈，一旦傷及較大血管有導(dǎo)致睪丸功能下降甚至萎縮的風(fēng)險；TESE取精后6個月睪丸纖維化的發(fā)生率約為30%；TESE后NOA患者出現(xiàn)雄激素缺乏癥和性腺功能減退的風(fēng)險明顯加大。TESE一般適用于附睪穿刺抽吸取精術(shù)(PESA)或睪丸穿刺抽吸取精術(shù)(TESA)取精失敗的OA患者及所有NOA患者。

1.2睪丸穿刺抽吸取精術(shù)(TESA)TESA一般是在局麻下施術(shù)，采用20 mL注射器配22 G針頭，避開睪丸皮膚上的血管，每側(cè)睪丸選6～9個點(diǎn)穿刺，抽吸獲得的睪丸組織液在200倍纖維鏡下尋找活動精子，獲得的精子可立即進(jìn)行ICSI或冷凍保存。同時記錄每個穿刺點(diǎn)獲得精子的情況，以此繪制睪丸精子發(fā)生圖譜，以備本次體外受精失敗或冷凍精子解凍無存活而需再次睪丸取精時參考。這種經(jīng)皮睪丸多點(diǎn)細(xì)針抽吸精子的方法由Turek等在1999年首先應(yīng)用于NOA患者的睪丸取精。雖然TESA對睪丸的損失和引起的并發(fā)癥較TESE明顯減少，但大部分NOA患者睪丸中只是存在著局灶性的精子發(fā)生區(qū)，TESA很難精確地穿刺抽吸到這些存在精子發(fā)生的局灶性區(qū)域。因此，相比TESE而言，TESA的獲精率明顯下降，文獻(xiàn)[3，4]報道獲精率為10%～30%。Nowroozi等[5]的研究亦證實(shí)，對NOA患者而言，采用TESA的獲精率低于TESE。由于TESA的獲精率較低，這種取精方法現(xiàn)在更多用于以下情況：OA患者附睪取精失敗后的睪丸取精；前次TESA發(fā)現(xiàn)精子的NOA患者再次取精；病理檢查結(jié)果為生精功能低下的NOA患者的睪丸取精。

1.3單一曲細(xì)精管活檢術(shù)(SST)SST是縱向切開患者陰囊，將睪丸由切口處擠出，用26 G針頭在白膜無血管區(qū)刺透白膜，用顯微解剖鑷沿白膜上的針孔處進(jìn)入睪丸，勾出一根曲細(xì)精管，在解剖顯微鏡下觀察。若曲細(xì)精管較粗、不透明、發(fā)白，則剪取該曲細(xì)精管，物理磨碎后鏡下尋找精子，若發(fā)現(xiàn)精子，則在該位置勾出更多的曲細(xì)精管，直到獲得足夠ICSI使用的精子；若發(fā)現(xiàn)勾出的曲細(xì)精管已纖維化，則另選一處，重復(fù)上述操作，直到發(fā)現(xiàn)精子或整個睪丸表面全部活檢過。由于單個曲細(xì)精管活檢取精操作不切開白膜，不會損傷血管，所以對睪丸的損傷較TESE小。但該操作對術(shù)者有一定的要求，術(shù)者需有能力在顯微鏡下鑒別出有可能存在精子發(fā)生的曲細(xì)精管。若采用該方法對睪丸深部組織進(jìn)行活檢，則有發(fā)生睪丸內(nèi)血腫的可能。Amer等[6]對264例NOA患者施行SST，采用安裝在目鏡上的千分尺測量曲細(xì)精管直徑，并將切下的曲細(xì)精管即刻處理后在倒置顯微鏡下尋找精子，結(jié)果顯示獲精率與曲細(xì)精管的直徑明顯相關(guān)：當(dāng)曲細(xì)精管直徑>300 μm時獲精率可高達(dá)84.2%、>150 μm時獲精率49.2%、<150 μm時獲精率為31.4%；從一段直徑>300 μm的含精子曲細(xì)精管中所收獲的精子即可滿足臨床ICSI和精子冷凍的需要。

1.4顯微睪丸切開活檢取精術(shù)(Micro-TESE)有學(xué)者稱Micro-TESE為顯微外科睪丸切開取精術(shù)。這種技術(shù)的操作一般是在全麻或硬膜外阻滯麻醉下進(jìn)行，在顯微鏡下(放大6～8倍)沿睪丸縱軸在白膜無血管區(qū)切開白膜，小心分離曲細(xì)精管，在解剖顯微鏡(放大16～25倍)下很容易區(qū)別曲細(xì)精管有無精子發(fā)生：可能存在精子發(fā)生者的曲細(xì)精管較粗、白色、不透明。發(fā)現(xiàn)這樣的曲細(xì)精管后將其剪斷，放在盛有精子培養(yǎng)液的培養(yǎng)皿中機(jī)械粉碎，置顯微鏡下(放大400倍)尋找精子。若在顯微鏡下找不到粗大的曲細(xì)精管，可在睪丸的不同部位隨機(jī)切取一些曲細(xì)精管，處理后在顯微鏡下尋找精子?，F(xiàn)有的研究[6]結(jié)果顯示，選取的生精小管直徑在110 μm時獲得的精子基本上可滿足臨床需要。與常規(guī)TESE比較，Micro-TESE在保證精子夠用的前提下，活檢的組織更少，獲精率更高，對睪丸的損傷更小[2]。Micro-TESE在NOA患者睪丸中的獲精率為35%～77%[7，8]，在染色體異常的NOA患者中的獲精率為42%左右[9]，在克氏征患者中的獲精率為60%左右[10]。Micro-TESE的優(yōu)點(diǎn)顯而易見，但需要較熟練的外科微創(chuàng)操作技術(shù)。

2睪丸曲細(xì)精管生精功能的評價技術(shù)

總的來說，從NOA患者的睪丸中提取精子還是困難的，以目前的外科取精技術(shù)，在NOA患者睪丸中的獲精率為30%～50%。鑒于睪丸的組織學(xué)表現(xiàn)與NOA患者睪丸外科取精結(jié)果之間的相關(guān)性，一些研究者將研究的重點(diǎn)放在了外科取精前對睪丸曲細(xì)精管生精功能的評價上。

2.1雙光子激光掃描顯微鏡(TPLSM)技術(shù)TPLSM技術(shù)是一種以自體熒光為基礎(chǔ)，在不對觀察組織進(jìn)行任何組織學(xué)處理(固定或染色)的情況下，對活組織進(jìn)行細(xì)胞水平觀察的顯微技術(shù)。最近Achard等[11]采用TPLSM技術(shù)在小鼠活體上透過小鼠睪丸白膜(不切開白膜)成功測量了曲細(xì)精管直徑，同時切取對側(cè)睪丸組織，處理后于顯微鏡下測量曲細(xì)精管直徑，結(jié)果顯示兩種方法的測量數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這一研究結(jié)果初步說明，采用TPLSM可以在不切開睪丸白膜的情況下，不需要任何預(yù)先處理即可通過測量曲細(xì)精管直徑而發(fā)現(xiàn)睪丸中的局灶性精子發(fā)生區(qū)。

2.2多光子顯微鏡(MPM)技術(shù)Ramasamy等[12]采用MPM技術(shù)分別研究了雄性大鼠在剛出生、性成熟前及性成熟后睪丸精子的發(fā)生情況，同時也研究了不同病理模型大鼠曲細(xì)精管的精子發(fā)生情況，結(jié)果顯示，有精子發(fā)生和無精子發(fā)生的曲細(xì)精管自發(fā)熒光的波長不同，這提示可根據(jù)自發(fā)熒光波長鑒別睪丸曲細(xì)精管是否有精子發(fā)生。這一研究為將來臨床上采用MPM技術(shù)在NOA患者睪丸的顯微外科取精過程中無創(chuàng)、實(shí)時觀測成為可能。

2.3微型硅超聲探針技術(shù)有研究者[13]在雄性大鼠睪丸組織中注入一種微型硅超聲探針，通過外部的測量儀器收集信號并處理后，可在體外對大鼠睪丸曲細(xì)精管的直徑進(jìn)行準(zhǔn)確測量，從而預(yù)先判斷哪些曲細(xì)精管可能有精子發(fā)生。這一研究結(jié)果為在采用Micro-TESE取精前，對睪丸內(nèi)存在的局灶性精子發(fā)生點(diǎn)的準(zhǔn)確定位提供了可能。

3與獲精率相關(guān)的因素

研究[14]發(fā)現(xiàn)，睪丸體積的大小[11]和清血卵泡刺激素、抑制素B、睪酮水平的高低均不能準(zhǔn)確預(yù)測睪丸取精的結(jié)果。前次睪丸活檢發(fā)現(xiàn)活動精子，雖然不能保證隨后的睪丸活檢就一定能再發(fā)現(xiàn)精子，但再次發(fā)現(xiàn)精子的概率較高[3]。Y染色體微缺失、睪丸病理類型與外科取精獲精率的關(guān)系已成為研究的重點(diǎn)內(nèi)容之一。

3.1Y染色體微缺失與外科取精獲精率的關(guān)系Y染色體微缺失與外科取精獲精率的關(guān)系已成為目前研究的重點(diǎn)內(nèi)容之一。已有的資料[15]顯示，Y染色體存在AZFa區(qū)或AZFb區(qū)缺失的NOA患者沒有發(fā)現(xiàn)精子。目前有一種共識，對同時合并有Y染色體AZFa區(qū)或AZFb區(qū)缺失的NOA患者已不再推薦行任何形式的睪丸取精。但對于合并Y染色體AZFc區(qū)缺失的患者，從其睪丸中取到精子的概率還是比較高的。

3.2睪丸病理類型與外科取精獲精率的關(guān)系雖然睪丸活檢病理檢查結(jié)果不能準(zhǔn)確預(yù)測外科取精結(jié)果，但目前仍被認(rèn)為是最有價值的預(yù)測指標(biāo)[16]。Colpi等[17]通過顯微切開睪丸取精法，在病理診斷分別為生精功能低下、生精成熟阻滯和唯支持細(xì)胞綜合征的三組NOA患者中，獲精率分別為91%、86%和25%。Abdel-Raheem等[18]的研究也支持睪丸活檢病理類型對NOA患者的TESE或Mic-TESE的取精結(jié)果有很好的預(yù)測價值，他們還建議在睪丸取精時同時做活檢病理檢查。丁攀等[19]對1997～2011年國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于NOA患者外科取精的文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示，對NOA患者的睪丸進(jìn)行外科取精，獲精率最高的方法是Micro-TESE(51.9%)，獲精率與睪丸病理類型密切相關(guān)，精子發(fā)生功能低下、精子成熟阻滯和唯支持細(xì)胞綜合征患者的獲精率分別為81.5%、48.8%和30.6%。

總之，對NOA患者的睪丸取精，總的原則是在保證能獲得足夠治療用的精子量的前提下，先微創(chuàng)后有創(chuàng)，先簡單后復(fù)雜。附睪穿刺不能用于NOA患者的外科取精，現(xiàn)在TESA技術(shù)也很少用于NOA患者的取精。目前常推薦的方法是TESE技術(shù)和Micro-TESE技術(shù)。但也有一些學(xué)者建議，對NOA患者的外科取精可先用TESA技術(shù)，若失敗再用TESE技術(shù)或Micro-TESE技術(shù)。外科取精前對睪丸曲細(xì)精管生精功能作出評價有利于取精的成功。

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