石巍，李靜，王夢琦，史保珍，劉琰

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，鄭州450052)

臍帶是母體與胎兒間進(jìn)行氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn)物排出的重要通道。至今，國內(nèi)外對于胎兒娩出后最佳斷臍時(shí)間及方式尚未建立明確的臨床規(guī)范。目前，對于斷臍時(shí)間有兩種觀點(diǎn)［1］:一種是早斷臍，即在胎兒娩出后10 s內(nèi)結(jié)扎臍帶并剪斷，這一傳統(tǒng)做法已保持了半個(gè)多世紀(jì);另一種為晚斷臍，即在臍帶搏動自行停止后再結(jié)扎臍帶并剪斷。常規(guī)的做法是將新生兒放置在低于胎盤平面的母親兩腿間，待臍帶停止搏動后斷臍;已經(jīng)有不少臨床研究證實(shí)該方法能夠增加新生兒血紅蛋白水平，且能降低新生兒貧血發(fā)生率。而將新生兒娩出后置于高于胎盤平面的母親腹部進(jìn)行晚斷臍，對母兒會造成哪些影響，目前少見文獻(xiàn)報(bào)道。本研究觀察了不同斷臍時(shí)間和方式對母兒結(jié)局的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年5月～2015年5月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的單胎足月順產(chǎn)產(chǎn)婦670例，排除母兒血型不合及雙胎宮內(nèi)輸血、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠合并中重度貧血等情況。分娩前簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字法將670例產(chǎn)婦分為早斷臍組(即胎兒娩出后10 s內(nèi)斷臍)330例和晚斷臍組(待臍帶搏動自行停止后斷臍)340例，晚斷臍組又分為兩個(gè)亞組即新生兒高于胎盤平面組(新生兒置于高于胎盤平面的母親腹部斷臍)180例和新生兒低于胎盤平面組(新生兒置于低于胎盤平面的母親兩腿間斷臍)160例。早斷臍組和晚斷臍組及兩個(gè)晚斷臍組產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)次、分娩前血紅蛋白等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 數(shù)據(jù)收集方法 ①產(chǎn)后出血量:產(chǎn)婦分娩后置收集盤于產(chǎn)婦臀部收集產(chǎn)后出血，之后收集其產(chǎn)后24 h衛(wèi)生紙并用稱重法估計(jì)產(chǎn)后出血量;②第三產(chǎn)程時(shí)間:記錄胎兒娩出到胎盤剝離所用時(shí)間;③胎盤粘連及剝離不全發(fā)生率:第三產(chǎn)程＞30 min而胎盤未剝離診斷為胎盤粘連，胎盤娩出不完整診斷為胎盤剝離不全;④泌乳時(shí)間:記錄產(chǎn)婦分娩后至初乳產(chǎn)生的時(shí)間;⑤新生兒臍血及出生24 h后外周血血紅蛋白:斷臍后抽取胎兒端臍血5 mL，出生24 h后采集新生兒足底血5 mL，送檢測定血紅蛋白;⑥Apgar評分:新生兒出生后1 min、5 min進(jìn)行評分;⑦新生兒體溫:新生兒出生5 min后進(jìn)行肛溫測量并記錄;⑧新生兒膽紅素峰值:采用日本產(chǎn)黃疸測定儀在新生兒額部測定經(jīng)皮膽紅素，每天1次，至出生后第7天，以最高1次膽紅素水平作為峰值。新生兒出生14 d內(nèi)毛細(xì)血管血紅蛋白≤145 g/L為新生兒貧血。符合下列5條中的1條即可診斷為新生兒病理性黃疸［2］:①生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸;②血清膽紅素值＞129 mg/L或每天上升＞50 mg/L;③黃疸持續(xù)時(shí)間＞2周;④黃疸退而復(fù)現(xiàn);⑤血清結(jié)合膽紅素值＞20 mg/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早斷臍組和晚斷臍組母兒結(jié)局比較 早斷臍組和晚斷臍組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量分別為(223.00±39.16)、(165.00 ±21.60)mL，第三產(chǎn)程時(shí)間分別為(10.60 ±4.35)、(3.80 ±1.23)min，兩組相比，P 均＜0.05。

早斷臍組和晚斷臍組新生兒出生后1、5 min的Apgar評分分別為(9.30 ±1.05)分和(9.40 ±0.69)分、(9.50 ±0.71)分和(9.40 ±1.07)分，膽紅素峰值分別為(101.21 ±9.90)、(128.22 ±18.31)mg/L，新生兒臍血血紅蛋白分別為(159.40±11.05)、(156.70 ±8.97)g/L，出生 24 h 后外周血血紅蛋白分別為(160.20 ±7.97)、(177.20 ±14.84)g/L，新生兒貧血發(fā)生率分別為 7.58%(25/330)、2.65%(9/340)，新生兒病理性黃疸發(fā)生率分別為5.76%(19/330)、6.47%(22/340)，胎盤粘連及剝離不全分別為11例、7例;兩組膽紅素峰值、出生24 h后外周血血紅蛋白、新生兒貧血發(fā)生率相比，P均 ＜0.05;其余指標(biāo)兩組相比，P 均 ＞0.05。

2.2 晚斷臍組的新生兒高于胎盤平面組和新生兒低于胎盤平面組母兒結(jié)局比較 新生兒高于胎盤平面組和新生兒低于胎盤平面組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量分別為(154.00 ±29.51)、(156.00 ±32.56)mL，第三產(chǎn)程時(shí)間分別為(8.10 ±3.84)、(7.10 ±4.23)min，兩組相比，P 均 ＞0.05;泌乳時(shí)間分別為(34.40±6.80)、(42.70 ±4.52)h，兩組相比，P ＜0.05。

新生兒高于胎盤平面組和新生兒低于胎盤平面組新生兒出生后1、5 min的 Apgar評分分別為(9.20 ±1.35)分和(9.20 ±1.20)分、(9.30 ±1.06)分和(9.30 ±0.92)分，新生兒體溫分別為(37.04 ±0.24)℃、(36.23 ± 0.21)℃，膽紅素峰值分別為(125.36 ±10.31)、(129.93 ± 12.24)mg/L，新生兒臍血血紅蛋白分別為(156.80 ±7.98)、(158.60 ±6.13)g/L，出生24 h后外周血血紅蛋白分別為(172.50 ±4.79)、(169.10.±10.68)g/L，新生兒貧血發(fā)生率分別為 3.33%(5/180)、2.50%(4/160)，新生兒病理性黃疸發(fā)生率分別為6.11%(11/180)、6.25%(11/160)，胎盤粘連及剝離不全分別為4例、3例;兩組新生兒體溫相比，P＜0.05;其余指標(biāo)兩組相比，P均＞0.05。

3 討論

足月妊娠時(shí)，胎兒血容量的25%-60%存在于臍帶和胎盤循環(huán)中，胎兒娩出前，該循環(huán)是維持胎兒生命、促進(jìn)胎兒生長發(fā)育的關(guān)鍵［3］。胎兒娩出后一段時(shí)間內(nèi)，胎盤仍存在于母體內(nèi)，臍帶聯(lián)系著新生兒和胎盤并隨著血液流動而搏動。此時(shí)，仍有一半以上的胎兒紅細(xì)胞位于胎盤內(nèi)，胎兒降生后驟然脫離母體的壓力環(huán)境，靜脈壓力降低使新生兒成為一個(gè)強(qiáng)有力的負(fù)壓容器，抽吸臍帶和胎盤內(nèi)的血液，這種生理性胎盤輸血現(xiàn)象隨臍帶結(jié)扎而終止［4］。目前國內(nèi)外對于最佳斷臍時(shí)間及方法尚存在爭議，主要觀點(diǎn)有兩種:一種是早斷臍(在胎兒娩出后10 s內(nèi)斷臍)，另一種為晚斷臍(即在臍帶搏動自行停止后斷臍)。

有研究［5］證實(shí)，新生兒出生后即刻斷臍可使其損失20～40 mL/kg的血液，大約相當(dāng)于減少新生兒全部血液的一半，丟失大量的鐵和造血干細(xì)胞，增加新生兒和嬰幼兒貧血發(fā)生率。我國7～12月齡嬰兒缺鐵性貧血發(fā)生率高達(dá)20.5%，鐵缺乏不僅降低嬰幼兒免疫功能，嚴(yán)重時(shí)甚至對嬰幼兒認(rèn)知和精神運(yùn)動發(fā)育造成不可逆轉(zhuǎn)的傷害。晚斷臍可使更多的血液由胎盤輸向新生兒［6］。如果新生兒出生2 min后斷臍，可使其多獲得80～100 mL血液，額外提供40～50 mg/kg的鐵，有效預(yù)防1歲以內(nèi)嬰兒鐵缺乏癥［7］。大樣本調(diào)查研究［8］證實(shí)，晚斷臍能明顯減少8個(gè)月時(shí)嬰兒貧血的發(fā)生率。本研究中晚斷臍組出生24 h后新生兒外周血血紅蛋白明顯高于早斷臍組，且新生兒貧血率明顯降低。這一結(jié)果提示晚斷臍組中的新生兒獲得更多來自胎盤的血流灌注，這對于預(yù)防新生兒及嬰幼兒缺鐵性貧血具有積極意義。劉雪花［9］的研究結(jié)果同樣支持晚斷臍，并認(rèn)為在新生兒未建立呼吸循環(huán)之前，仍有來自母體的血流經(jīng)臍帶供應(yīng)給新生兒，不會引起新生兒窒息。本研究中340例晚斷臍者無1例發(fā)生新生兒窒息，未提示晚斷臍對新生兒有不良影響。

有研究［10］發(fā)現(xiàn)，晚斷臍在增加新生兒血容量的同時(shí)也增加其血液黏稠度，使紅細(xì)胞破壞增多，膽紅素生成增多，發(fā)生新生兒紅細(xì)胞增多癥、新生兒病理性黃疸甚至膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)增加。然而戴淑艷等［11］研究發(fā)現(xiàn)，雖然晚斷臍的新生兒膽紅素峰值高于早斷臍組，但兩組新生兒病理性黃疸發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，華少萍等［12］認(rèn)為，晚斷臍的新生兒膽紅素峰值反而低于早斷臍者，兩者病理性黃疸發(fā)生率無差異。本研究中晚斷臍組的新生兒膽紅素峰值高于早斷臍組，但兩組新生兒病理性黃疸發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明膽紅素峰值與斷臍時(shí)間有關(guān)，晚斷臍時(shí)，新生兒從母體獲得更多的血液及紅細(xì)胞，紅細(xì)胞破壞亦增多，導(dǎo)致膽紅素生成增多，新生兒膽紅素峰值增高。但病理性黃疸的發(fā)生率并未因此而升高，其原因可能與胎盤生理性輸血自身調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)，即當(dāng)新生兒自身血容量達(dá)到一定程度時(shí)，與胎盤血容量達(dá)到平衡狀態(tài)，臍動脈搏動自然停止，終止胎盤輸血，故不再接收過多的血液，不增加病理性黃疸的發(fā)生，未對新生兒產(chǎn)生不良影響。

本研究中，晚斷臍組第三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量明顯少于早斷臍組，與華少萍等［12］的研究結(jié)果一致。晚斷臍使胎盤循環(huán)血液更多地輸向新生兒，胎盤殘留血量減少，更加容易剝離，從而縮短第三產(chǎn)程，同時(shí)減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。早斷臍組有11例胎盤粘連及剝離不全，而晚斷臍組有7例，說明晚斷臍對于減少胎盤粘連及剝離不全的發(fā)生可能是有益的。其原因可能是隨著斷臍時(shí)間的延遲，胎盤血流逐漸減少，胎盤體積縮小、變軟變薄，隨著子宮壓力增大更容易從子宮壁附著處剝離下來，減少胎盤粘連及剝離不全的發(fā)生。而過早的結(jié)扎臍帶，可能使過多血液積存在胎盤中，導(dǎo)致胎盤剝離困難［13］。

以往有研究［14］發(fā)現(xiàn)，將新生兒置于高于胎盤平面進(jìn)行晚斷臍時(shí)，不但不發(fā)生胎盤向胎兒輸血，反而使胎兒向胎盤方向輸血。Katheria等［15］研究證實(shí)，只有當(dāng)新生兒出生3 min后或胎兒高于胎盤平面50～60 cm時(shí)，胎盤向新生兒的輸血才會停止。Nesheli等［16］將足月新生兒出生后放置于母親腹部2 min后斷臍，新生兒血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積較早斷臍者明顯增加。本研究也證實(shí)了相同的結(jié)論。將新生兒置于母親腹部斷臍，可使新生兒出生后第一時(shí)間與母親接觸，刺激母親垂體泌乳素分泌，促進(jìn)乳汁盡早分泌。另外，母親腹部的體溫更有利于新生兒保暖，來自母親的心跳更能增加新生兒安全感和舒適感，有利于新生兒復(fù)蘇，盡快建立自主呼吸循環(huán)。另有研究［17］證實(shí)，晚斷臍組的嬰兒自出生到生后2個(gè)月內(nèi)，體質(zhì)量增加明顯高于早斷臍組，提示晚斷臍對于嬰兒期的生長發(fā)育可能更加有益。

總之，晚斷臍，減少人工干預(yù)，更加回歸自然分娩的理念，更加減少產(chǎn)后出血量、縮短第三產(chǎn)程、增加新生兒血紅蛋白、減少新生兒貧血發(fā)生率且不增加新生兒病理性黃疸發(fā)生率。在母親腹部晚斷臍更有利于新生兒保暖，促進(jìn)母親泌乳。目前，在荷蘭等歐洲國家，晚斷臍已經(jīng)廣泛應(yīng)用于足月陰道分娩中［18］。本研究結(jié)果表明兩種晚斷臍法均安全可靠、簡單易行。

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