一例糖尿病合并泌尿系感染患者的用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

王維波，鄧 昂，徐 明

一例糖尿病合并泌尿系感染患者的用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

王維波1，鄧 昂2，徐 明3

目的 探討臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的方法，指導(dǎo)合理用藥。方法 以1例老年糖尿病合并泌尿系感染患者的治療為例，臨床藥師結(jié)合病史特點(diǎn)、用藥史，進(jìn)行用藥分析，積極參與患者的治療。結(jié)果 臨床藥師通過關(guān)注藥物的作用特點(diǎn)以及藥物和疾病之間的相互影響，更好地保證了患者的用藥安全性。結(jié)論 臨床藥師在參與治療的過程中，為臨床提供藥學(xué)服務(wù)，對患者用藥進(jìn)行干預(yù)，體現(xiàn)了臨床藥師的價值。

臨床藥師；糖尿?。幻谀蛳蹈腥?；哌拉西林鈉他唑巴坦

0 引言

糖尿病患者易發(fā)生感染，感染導(dǎo)致血糖難以控制，同時高血糖進(jìn)一步加重感染[1]，形成一個惡性循環(huán)。其發(fā)生率約為35%～90%，以泌尿系感染最常見(43.4%)[2]，在糖尿病感染并發(fā)癥中居第2位，僅次于肺部感染[3]，嚴(yán)重威脅著糖尿病患者尤其是老年女性患者[4]的健康和生活質(zhì)量。由于老年女性患者泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)及雌激素減少，容易發(fā)生泌尿系感染；此外，腎功能等指標(biāo)明顯下降，疾病復(fù)發(fā)率高，臨床醫(yī)師在選擇抗菌藥物治療上存在困難和不足。因此，本文通過臨床藥師對相關(guān)治療藥物進(jìn)行分析，對患者用藥進(jìn)行干預(yù)、指導(dǎo)及監(jiān)護(hù)，有助于臨床治療。

1 病例資料及治療過程

患者，女，70歲，主因“多尿、口渴、多飲、乏力19年，惡心、乏力加重5 d”入院。19年前因多飲、多尿，乏力，體重減輕，診斷2型糖尿病，口服降糖藥治療，2年后因血糖控制不佳，改胰島素治療，平日未監(jiān)測血糖。2008年行白內(nèi)障手術(shù)前測空腹血糖12 mmol/L，改為4針胰島素皮下注射(用量不詳)，半年后改為生物合成人胰島素注射液R早10 U、午8 U、晚10 U皮下注射。近5年出現(xiàn)四肢麻木，5 d前出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，尿白細(xì)胞(WBC) 678 HPF，尿酮體10 mmol/L，尿糖28 mmol/L，血常規(guī)示W(wǎng)BC 19.58×109/L，中性粒細(xì)胞比例89.9%，隨機(jī)血糖29.68 mmol/L，伴有惡心、嘔吐，食欲差，進(jìn)食少，于2013年4月4日入院治療。患者既往高血壓病史18年，否認(rèn)其他病史，既往無藥物過敏史。母親糖尿病。入院測體溫37.3 ℃，血壓143/69 mmHg，體質(zhì)指數(shù)21.3 kg/m2，入院診斷為：2型糖尿病酮癥、泌尿系感染、高血壓病(2級極高危)。入院后給予降糖、抗感染等相關(guān)治療；降糖治療：4日起三餐前給予重組人胰島素注射R 10-8-10 IU，睡前給予精蛋白鋅重組人胰島素注射液10 IU，患者餐后血糖較高并伴有低血糖癥狀，9日行OGTT試驗，提示胰島功能差，C肽分泌缺乏。10日起改三餐前門冬胰島素8-8-8 IU，睡前甘精胰島素8 IU，患者血糖空腹在9 mmol/L左右，餐后7～9 mmol/L，16日三餐前及睡前胰島素用量調(diào)整為6-6-6-10 IU，之后血糖控制平穩(wěn)。抗感染治療：入院后間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.3 ℃，4日起給予甲磺酸左氧氟沙星0.4 g，ivgtt qd；5日尿常規(guī)示W(wǎng)BC 89.9 HPF，細(xì)菌47 260.9 μL；之后多次測尿常規(guī)均示W(wǎng)BC>1 000 HPF，細(xì)菌>8 000 μL，行尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，15日藥敏試驗結(jié)果示大腸埃希菌>1×105CFU/mL，對美羅培南、亞胺培南、妥布霉素、呋喃妥因、哌拉西林他唑巴坦敏感。即停用左氧氟沙星，改用哌拉西林鈉他唑巴坦：2.25 g ivgtt qid；溶媒：氯化鈉注射液100 mL；用藥第3天查尿WBC 348.2 HPF，細(xì)菌28.3 μL；血WBC 6.06×109/L，N 66.3%，腎功示血肌酐60 μmol/L，尿常規(guī)及血常規(guī)指標(biāo)均有顯著下降，患者要求出院；臨床藥師建議患者泌尿系感染雖得到控制，但目前仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，并建議醫(yī)生繼續(xù)治療，醫(yī)生及患者采納建議后，患者繼續(xù)治療4 d復(fù)查尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰；降壓治療：給予福辛普利鈉10 mg qd，血壓控制在140/80 mmHg左右。

2 治療方案分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

根據(jù)患者病情及入院診斷，臨床藥師對患者血糖控制、泌尿系感染治療進(jìn)行重點(diǎn)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

2.1 高血糖治療方案分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù) 首選控制血糖，因患者糖尿病酮癥，伴有泌尿系感染，根據(jù)成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識[5]，應(yīng)盡快消除高糖毒性。起初給予4針人胰島素治療，消除酮癥，并防止泌尿系感染的加重。因血糖控制不佳并伴有低血糖，同時OGTT試驗結(jié)果提示患者使用胰島素有強(qiáng)指征，換用人胰島素類似物，門冬胰島素起效快，較重組人胰島素R作用時間短、低血糖發(fā)生率低；甘精胰島素作用平穩(wěn)，維持時間長，低血糖發(fā)生率低于精蛋白鋅重組人胰島素。為了更好地控制患者血糖，臨床藥師每日記錄并分析患者血糖值的變化，多次與患者進(jìn)行溝通，并進(jìn)行用藥教育，告知患者所用胰島素的作用特點(diǎn)、正確的使用方法、糾正用藥誤區(qū)。出院時與醫(yī)師共同制定患者血糖控制目標(biāo)，空腹血糖<8 mmol/L，餐后血糖10 mmol/L左右，并進(jìn)行出院教育。

2.2 抗感染治療方案分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù) 依據(jù)泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：尿沉渣WBC>10個/HP，或有尿路感染癥狀者，中段尿細(xì)菌菌落數(shù)≥105/mL；患者泌尿系感染診斷成立。先經(jīng)驗用藥，之后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。起初給予甲磺酸左氧氟沙星治療，期間多次測尿菌落計數(shù)及尿WBC數(shù)均高于正常值并無下降趨勢；之后藥敏培養(yǎng)為大腸埃希菌，結(jié)果提示對左氧氟沙星及第1～3三代頭孢耐藥，碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類藥物敏感，該結(jié)果對產(chǎn)ESBLs菌耐藥特點(diǎn)相似，故患者患產(chǎn)ESBLs菌可能性大?；颊咂鸪鯌?yīng)用左氧氟沙星治療，藥敏結(jié)果提示耐藥，同時治療期間相關(guān)指標(biāo)未下降，體溫、尿頻、尿急、尿痛等癥狀未見好轉(zhuǎn)，故判斷患者應(yīng)用左氧氟沙星治療不適宜。臨床藥師從經(jīng)驗治療與藥敏試驗治療兩方面進(jìn)行分析。

2.2.1 經(jīng)驗治療 泌尿系感染以革蘭陰性桿菌最常見，其中又以大腸埃希菌最常見[7]，在得知尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果報告前，選用的抗菌藥物應(yīng)對革蘭陰性桿菌有效，不宜將青霉素類、第1、2代喹諾酮類作為一線經(jīng)驗用藥，產(chǎn)ESBLs菌可水解第3代頭孢、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，亦不宜選用；治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的抗菌藥物[8]主要有碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類、氨基糖苷類藥物。同時頭孢哌酮/舒巴坦、呋喃妥因和復(fù)方新諾明表現(xiàn)出良好的抗菌活性[9]，耐藥率保持在較低水平，可以經(jīng)驗性選用。由于患者血糖高，產(chǎn)ESBLs菌可能性大，在血糖控制好的基礎(chǔ)上，治療泌尿系感染主要選用耐ESBLs菌的抗菌藥物。

2.2.2 藥敏試驗結(jié)果治療 依據(jù)藥敏結(jié)果，妥布霉素屬于氨基糖苷類抗菌藥物，對聽神經(jīng)和腎臟有一定毒性，可引起腎損害，老年患者不易作為首選；碳青霉烯類抗菌藥物敏感性高，但亞胺培南和美羅培南價格較高，屬高級別藥物，且容易誘發(fā)真菌二重感染[10]，而患者為單純性泌尿系感染，應(yīng)從低級別抗菌藥物開始選藥，故不作為首選；呋喃妥因是一種具有獨(dú)特抗菌作用機(jī)制的抗菌藥物，與其他種類抗菌藥物沒有交叉耐藥的情況[11]，但呋喃妥因是口服制劑，主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，且本院現(xiàn)無此藥物，暫不作選用；哌拉西林鈉他唑巴坦為復(fù)合制劑，哌拉西林為半合成酰脲類青霉素，其組織滲透性好，對厭氧菌、綠膿桿菌、革蘭陽性及陰性菌抗菌活性強(qiáng)；但對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，而他唑巴坦為舒巴坦的衍生物，屬不可逆競爭性內(nèi)酰胺酶抑制劑，對β-內(nèi)酰胺酶有較強(qiáng)的抑制作用，聯(lián)合制成復(fù)方制劑后具有較好的協(xié)同作用[12]，患者可以首選，主要經(jīng)尿排出，用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能，并注意用藥劑量的調(diào)整。

尿培養(yǎng)陽性的患者應(yīng)按照藥敏試驗結(jié)果分別選用1～2種敏感藥物給予抗感染治療，治療7～10 d。根據(jù)經(jīng)驗及藥敏試驗分析，臨床藥師建議優(yōu)選哌拉西林鈉他唑巴坦治療?；颊吣I功能指標(biāo)示血肌酐正常，肌酐清除率40.96 mL/min，建議給予患者哌拉西林鈉他唑巴坦2.25 g qid ivdrip，同時每3天監(jiān)測腎功、尿常規(guī)指標(biāo)，并密切監(jiān)測患者血糖，評估抗感染治療的作用；臨床醫(yī)師采納并進(jìn)行了相關(guān)治療。療效評定[13]：治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后2、6周復(fù)查尿菌仍陰性。治療失敗：治療后尿菌仍陽性，或治療后尿菌陰性，但2周或6周復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)為陽性，且為同一種菌株?；颊哂盟? d后復(fù)查尿常規(guī)示W(wǎng)BC 348.2 HPF，細(xì)菌28.3 μL；腎功能示血肌酐60 μmol/L，泌尿系感染相關(guān)指標(biāo)降低，同時對腎功能沒有造成明顯影響。用藥7 d后復(fù)查尿常規(guī)及尿菌轉(zhuǎn)陰，感染癥狀消失。患者出院時臨床藥師告知患者2周后復(fù)查尿常規(guī)、血常規(guī)及腎功能等指標(biāo)，評估治療效果。出院2周后進(jìn)行隨訪，尿常規(guī)示尿菌陰性，其他指標(biāo)較前無明顯變化。

3 討論

患者因糖尿病酮癥合并泌尿系感染入院，給予4針胰島素降糖治療，進(jìn)行用藥教育，交代胰島素的使用與注意事項、血糖控制目標(biāo)等；泌尿系感染起初經(jīng)驗給予甲磺酸左氧氟沙星治療，期間相關(guān)指標(biāo)無下降趨勢；臨床藥師根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，建議換用哌拉西林鈉他唑巴坦治療，并根據(jù)患者病情給予適合的用法用量，用藥3 d后體溫正常，尿常規(guī)WBC數(shù)明顯下降；用藥7 d后患者血糖達(dá)標(biāo)、尿常規(guī)及尿菌轉(zhuǎn)陰，感染癥狀消失；患者出院時血糖控制達(dá)標(biāo)，血壓120/70 mmHg，臨床藥師建議患者定期復(fù)查尿常規(guī)、血常規(guī)及腎功能等指標(biāo)，出院后對患者進(jìn)行電話隨訪，出院2周后患者復(fù)查尿菌陰性，證明患者泌尿系感染治愈。

糖尿病泌尿系感染是糖尿病常見并發(fā)癥，選擇適當(dāng)?shù)目咕幬锊?yōu)化其臨床應(yīng)用是治療的關(guān)鍵。針對老年糖尿病患者的泌尿系感染，臨床藥師以血糖控制、泌尿系感染兩方面為切入點(diǎn)，進(jìn)行用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)。首先應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，血糖控制不佳可增加感染發(fā)生率，同時感染也增加了控制血糖的難度；臨床藥師進(jìn)行用藥教育，發(fā)揮藥物最佳的降糖效果，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高治療效果。其次協(xié)助醫(yī)師選擇合適的藥物治療：在藥敏試驗結(jié)果出現(xiàn)前；經(jīng)驗選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?，并根?jù)患者的病情及特點(diǎn)，選擇合適的劑量、療程；藥敏結(jié)果出現(xiàn)后，根據(jù)患者的病情、腎功能及藥敏結(jié)果，建議臨床醫(yī)生選擇適合患者的抗菌藥物，給予低劑量、足療程的抗菌藥物治療，保障患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用敏感抗菌藥物。期間監(jiān)測患者尿常規(guī)、血常規(guī)及腎功能等指標(biāo)的變化，同時多次詢問患者的病情及應(yīng)用抗菌藥物前后的反應(yīng)，告知患者泌尿系感染的相關(guān)知識及治療目標(biāo)，出院進(jìn)行用藥教育及隨訪，最終使患者泌尿系感染治愈。

臨床藥師通過分析患者病情，參與患者的治療，發(fā)揮專業(yè)特長，協(xié)助臨床醫(yī)生制定合理的治療方案，并對患者用藥進(jìn)行干預(yù)，保障患者的用藥安全，提高了臨床用藥合理性，體現(xiàn)了在臨床工作中的價值。

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Analysis and pharmaceutical care for a diabetic patient with urinary tract infection

WANG Wei-bo1,DENG Ang2,XU Ming3

(1.Dongying People′s Hospital,Shandong 257091,China;2.China-Japan Friendship Hospital,Beijing 100029,China;3.Zibo First People′s Hospital,Shandong 255200,China)

Objective To discuss the way for clinical pharmacists to carry out pharmaceutical care, guide the rational use of drugs.Methods Clinical pharmacists participated in the treatment of one case of elderly diabetic complicated with urinary tract infection according to the patient′s history and characteristics of disease,proceeded drug analysis.Results Clinical pharmacists focused on the function characteristics of the drug and the interaction between drugs and diseases,better ensured the patients′ medical security.Conclusion Clinical pharmacists provide clinical pharmaceutical care and proceed drug intervention in the process of treatment,which reflects the value of clinical pharmacists.

Clinical pharmacists；Diabetes mellitus；Urinary system infections；Piperacillin sodium and tazobactam

2014-07-01

1.東營市人民醫(yī)院，山東 257091；2.中日友好醫(yī)院，北京 100029；3.淄博市第一人民醫(yī)院，山東 255200

10.14053/j.cnki.ppcr.201503021