1例經(jīng)臍單孔袖狀胃切除術(shù)護(hù)理體會(huì)

1例經(jīng)臍單孔袖狀胃切除術(shù)護(hù)理體會(huì)

楊寧王利, 梁輝, 管蔚

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科, 江蘇 南京, 210029)

關(guān)鍵詞:單孔腹腔鏡; 袖狀胃切除術(shù); 圍術(shù)期護(hù)理; 大陸首例

肥胖是全球的高發(fā)病之一，肥胖及相關(guān)代謝疾病嚴(yán)重影響了患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量[1]。代謝手術(shù)是治療肥胖長(zhǎng)期有效的方法，并成為臨床上常規(guī)治療項(xiàng)目[2]。袖狀胃切除術(shù)是一種新興的代謝手術(shù)術(shù)式，具有不改變胃腸道生理結(jié)構(gòu)、不造成營(yíng)養(yǎng)缺乏的優(yōu)勢(shì)，臨床上應(yīng)用較廣泛[3]。常規(guī)的袖狀胃切除手術(shù)均可在腹腔鏡下完成，傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)需在體表進(jìn)行多點(diǎn)穿刺，術(shù)后腹壁上會(huì)留下4～5個(gè)手術(shù)瘢痕，影響美觀。微創(chuàng)術(shù)應(yīng)用推動(dòng)了單孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)也稱為無瘢痕手術(shù)，是目前臨床上新興起的一種微創(chuàng)手術(shù)。其將傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的數(shù)個(gè)切口并在臍部，通過皮膚皺褶來遮蓋切口疤痕，起到“無瘢痕”的效果，經(jīng)臍單孔袖狀胃切除術(shù)在國(guó)際上只有少數(shù)中心開展，本患者尚屬大陸首例。

1資料與方法

1.1　一般資料

患者，女，53歲，有家族性肥胖史，身高168 cm, 體質(zhì)量 90 kg, BMI 31 kg/m2, 入住南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院減重中心，結(jié)合病史、體檢及輔助檢查，醫(yī)生選擇適合患者的袖狀胃切除術(shù)，由于患者對(duì)自身形體美觀要求較高，考慮手術(shù)后疤痕問題，充分溝通后為患者選擇經(jīng)臍單孔袖狀胃切除術(shù)。

1.2　方法

經(jīng)臍孔弧形切開約3 cm切口，建立氣腹，分別置入3個(gè)5 mm穿刺器。保留幽門以上4 cm胃竇，單孔腔鏡下以切割閉合器沿胃大彎走行方向，切除胃的大部和胃底，使殘留的胃呈“香蕉狀”，容積100 mL左右。經(jīng)由食量減少與限制來達(dá)到減重效果。其優(yōu)點(diǎn)在于胃底部切除后可降低胃饑餓素的分泌，減少饑餓感，安全性較高且并發(fā)癥比例極低。適合BMI>30 kg/m2無法自律的患者?？紤]此患者對(duì)減重要求和美容要求較高，能接受不可逆手術(shù)，綜合考慮為其選擇此種術(shù)式。

1.3　結(jié)果

手術(shù)順利。時(shí)間195 min, 無術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生，臍部切口完全凹入臍內(nèi)，直視不可見。患者術(shù)后2 d通氣，術(shù)后3 d出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診，體重82 kg, 腰圍縮減4 cm, 臀圍縮減5 cm, 無饑餓感，飲食半流質(zhì)約150 mL, 其余一般情況良好，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均正常。術(shù)后9個(gè)月復(fù)診體重減至75 kg, BMI降至26.5 kg/m2各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)及進(jìn)食情況均正常。

2 護(hù)理

2.1　術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：該手術(shù)方式尚屬國(guó)內(nèi)首例，患者術(shù)前對(duì)手術(shù)的安全性、手術(shù)技術(shù)的完善程度以及手術(shù)效果存在疑問。術(shù)前給予患者耐心、熱情地說明腹腔鏡手術(shù)在各領(lǐng)域的發(fā)展，介紹其優(yōu)越性及相關(guān)手術(shù)治療成功的病例，鼓勵(lì)患者提出自己的顧慮和問題，予以耐心解釋，并多鼓勵(lì)患者多與患者溝通，積極了解患者心理狀態(tài)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，緩解其術(shù)前緊張焦慮心理。在減重健康教育中,同伴教育扮演著非常重要的角色。行為科學(xué)研究認(rèn)為，如果信息的傳達(dá)者和接受者彼此之間的經(jīng)歷相似,關(guān)心相同的事情并面臨相同的健康問題，那么患者更容易聽取接受健康信息,從而個(gè)人態(tài)度,信念及行為發(fā)生改變,有利于減重患者正確掌握健康減重的要領(lǐng)[4]。所以病房采取減重患者之間的探視,利用同伴教育來增加減重患者的信心。由于患者是其親屬介紹住院手術(shù)，其親屬也是一名在本科行減重手術(shù)的患者，并且減重效果很好，利用親屬之間的同伴教育有效地緩解了患者的焦慮及不安。

2.1.2皮膚護(hù)理：皮膚準(zhǔn)備是預(yù)防切口感染的主要環(huán)節(jié)，經(jīng)臍單孔腔鏡胃減容術(shù)的切口在臍窩，故應(yīng)做好臍部的皮膚清潔工作。該患者由于腹部脂肪較厚，肚臍內(nèi)陷較深，故臍部污垢較多，術(shù)前給予患者用液狀石蠟棉簽浸潤(rùn)后清潔再用碘附消毒，但切忌擦破皮膚而影響手術(shù)。

2.1.3個(gè)案管理師教育：有學(xué)者[5]認(rèn)為個(gè)案管理的定義是：一個(gè)評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)不同選擇和服務(wù)的過程，透過溝通與現(xiàn)有資源以滿足個(gè)人的健康需要，以促進(jìn)有質(zhì)量和有成本效果的結(jié)果。負(fù)責(zé)個(gè)案管理的人員即是個(gè)案管理師。病房專職個(gè)案管理師對(duì)于患者手術(shù)前及手術(shù)后健康教育負(fù)責(zé),采取一對(duì)一管理,手術(shù)前及時(shí)收集患者詳細(xì)資料來判斷患者是否真正適合減重手術(shù)。由于該患者所做的袖狀胃切除術(shù)所以除一般資料收集外,逆流疾病問卷尤其重要，因?yàn)榇耸中g(shù)后易發(fā)生反流性食管炎，術(shù)前的逆流疾病問可以幫助卷詳細(xì)的了解患者胃逆流情況，對(duì)預(yù)防手術(shù)后流性食管炎至關(guān)重要。

3術(shù)后護(hù)理

3.1　術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

術(shù)后腹腔內(nèi)出血多由胃切緣滲血所致。該手術(shù)術(shù)中并不放置腹腔引流管，所以術(shù)后完全依賴于通過對(duì)脈搏、血壓的監(jiān)測(cè)，對(duì)面色及末梢循環(huán)情況的觀察來排除潛在的出血可能。如有生命征的變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。對(duì)于臍部切口的護(hù)理，由于臍部切口向臍內(nèi)凹陷，術(shù)中難以做到徹底止血、全層縫合，加之所有操作均在此處完成，存在有損傷腹壁下血管的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此，術(shù)后早期密切觀察切口的出血傾向顯得尤為重要。該患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好。

3.2　CO2氣腹后護(hù)理

由于此手術(shù)采用全麻方式且術(shù)中建立CO2人工氣腹，CO2可經(jīng)微循環(huán)入血而致高碳酸血癥[6], 持續(xù)低流量吸氧，可使肺內(nèi)充分換氣，促使CO2從肺內(nèi)排出。相反，吸入高濃度氧氣，可使呼吸變淺變慢，不利于CO2排出。由于CO2氣腹后腹膜后胃腸道漿膜下血管擴(kuò)張, CO2彌散入血產(chǎn)生高碳酸血癥和酸中毒，故術(shù)后須嚴(yán)密觀察患者有無疲乏、煩躁、呼吸淺慢等癥狀，當(dāng)患者麻醉清醒后，指導(dǎo)做胸式快速深呼吸，給予低流量持續(xù)吸氧，定時(shí)協(xié)助翻身，拍背，以促進(jìn)痰液及體內(nèi)積聚的CO2排出?；颊咝g(shù)后呼吸正常，能很好地配合術(shù)后護(hù)理。

3.3　術(shù)后早期活動(dòng)

患者術(shù)后護(hù)理人員即指導(dǎo)其床上活動(dòng)，協(xié)助患者翻身、坐起、活動(dòng)四肢等。定時(shí)督促及協(xié)助患者術(shù)后早期踝泵運(yùn)動(dòng)和床上抬臀運(yùn)動(dòng)，以加快各系統(tǒng)的功能恢復(fù)，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，還能有效促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連和及早恢復(fù)胃腸功能。此患者術(shù)后8 h即下床活動(dòng)。

3.4　惡心嘔吐護(hù)理

由于此手術(shù)是經(jīng)臍單孔腔鏡沿胃大彎走行方向，切除胃的大部，保留容積在100 mL左右，胃容量大大減小，手術(shù)后小胃囊壓力升高，導(dǎo)致胃液發(fā)生食管逆流，患者因此術(shù)后2 h出現(xiàn)惡心嘔吐，另術(shù)中CO2氣腹對(duì)會(huì)引起腦血管擴(kuò)張，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，也是惡心嘔吐的潛在因素[7]。安慰患者做好解釋工作，床頭抬高10～15°，減輕吻合口張力，嘔吐嚴(yán)重不止可給予氧氯普胺10 mg肌肉注射。嘔吐時(shí)保持呼吸道通暢，防止發(fā)生嗆咳窒息。另外做好患者舒適護(hù)理，給予患者口腔護(hù)理，保持口腔清潔來緩解惡心嘔吐的現(xiàn)象。

3.5　疼痛護(hù)理

術(shù)后患者主訴胃部疼痛，疼痛與腔鏡氣腹后大量氣體未能排出體內(nèi)有關(guān)，除給予低流量持續(xù)吸氧，還要向患者耐心詳細(xì)的解釋，減輕因疼痛引起的恐懼不安。術(shù)后的切口疼痛會(huì)影響患者的呼吸幅度,同時(shí)因懼怕咳嗽, 易導(dǎo)致肺部痰液的墜積，從而使潮氣量和功能殘氣量減少，引起肺不張和肺部感染[8]。結(jié)合該患者術(shù)前評(píng)估資料，了解患者術(shù)前顧慮較多，加上女患者對(duì)手術(shù)后疼痛的耐受性較低，多與患者進(jìn)行有效的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增加患者對(duì)護(hù)理人員的信任感，及時(shí)把不同程度的疼痛反饋給護(hù)理人員，對(duì)其做出相應(yīng)的指導(dǎo)及安慰。術(shù)后耐心講解手術(shù)疼痛的必然性，利用病房病友及家屬之間的安慰來分散患者對(duì)疼痛的注意力，有效減輕患者疼痛感。

3.6　飲食護(hù)理

患者術(shù)后給予禁食禁飲，麻醉清醒后即給予進(jìn)食少量溫開水，每半小時(shí)由護(hù)士喂食，每次少于5 mL, 患者進(jìn)食后無腹疼，腹脹現(xiàn)象，術(shù)后2 d通氣。通氣后給予清流質(zhì)飲食，少量多餐，每次進(jìn)餐后督促患者下床活動(dòng)，防止活動(dòng)減少引起胃排空減慢造成的腹脹及惡心嘔吐。

3.7　出院指導(dǎo)

出院前指導(dǎo)患者術(shù)后1周以清流質(zhì)飲食為

主，術(shù)后2～3周以流質(zhì)飲食為主，第3周至第12周以軟質(zhì)飲食為主，術(shù)后第12周以上低熱量均衡飲食即可。注意進(jìn)食速度宜放慢，少量多餐、細(xì)嚼慢咽(咀嚼至少25次以上)，為的是預(yù)防胃幽門處阻塞、嘔吐等情形發(fā)生。經(jīng)手術(shù)后，初期的胃僅能容納少量的容量，而最后也僅能容納半杯至1杯(120～240 mL)的容量。當(dāng)吃的食物容量大于胃容量就會(huì)腹脹或嘔吐，若胃有感覺不適，并有嘔吐的情形發(fā)生時(shí)，應(yīng)避免再進(jìn)食。每天除正常飲食外至少飲用6～8杯(1 500～2 000 mL)的水分，以預(yù)防脫水及便秘。進(jìn)食時(shí)，避免喝水及喝湯，可在兩餐間或餐后30～45 min再攝取水分。胃縮小手術(shù)由于胃體積減小造成胃部壓力增高，患者易有胃酸逆流現(xiàn)象，所以術(shù)后要指導(dǎo)患者避免進(jìn)食甜食，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不宜攝取冰水、咖啡、茶類、酒精類等刺激性食物。

除詳細(xì)的飲食指導(dǎo)外，減重手術(shù)后的個(gè)案管理也是必不可少的。本院為患者制定了完整的復(fù)診計(jì)劃，通過網(wǎng)絡(luò),電話了解患者術(shù)后狀況同時(shí)督促患者術(shù)后復(fù)診檢查。復(fù)診除了必要的血液檢驗(yàn)和檢查外，還有患者體重，三圍的測(cè)量以及影像資料的收集，通過復(fù)診可以了解患者飲食，運(yùn)動(dòng)等情況，幫助其有效健康的減重，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]Xu Y, Wang L, He J, et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. JAMA, 2013, 310(9): 948.

[2]李威杰.減重外科的發(fā)展歷程及前景[J]. 中華消化外科雜志, 2013, 12(12): 891.

[3]梁輝, 吳鴻浩. 從減重手術(shù)的歷史看減重術(shù)式的選擇[J]. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15(11): 11.

[4]胡勃, 林武. 同伴教育和同伴自愿互助與疾病的預(yù)防[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2009, 10(11): 136.

[5]虞美秀, 林秋芬, 魏玲玲. 個(gè)案管理與臨床路徑[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 1997, 44(5): 23.

[6]駱蓮聰, 曾立人, 陳玉云. 腹腔鏡下結(jié)腸、直腸癌根治術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士, 2009, 17(8): 47.

[7]王燕萍, 洪惠蕓. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J]．局解手術(shù)學(xué)雜志, 2005, 14(6): 431.

[8]王黎濱. 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合膽囊切除術(shù)后呼吸道的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2010, 25(1): 94.

[9]劉平偉, 張春曉, 周劍, 等. 腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹術(shù)治療直腸癌的手術(shù)并發(fā)癥比較[J].醫(yī)學(xué)信息, 2007, 20(11): 983.

基金項(xiàng)目:南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)患溝通校級(jí)重點(diǎn)項(xiàng)目(2013001)

收稿日期:2015-03-01

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)14-182-02

DOI:10.7619/jcmp.201514067