多系統(tǒng)疾病老年患者的中醫(yī)證候分類方法探析

饒 玢 張 華

(1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海中醫(yī)藥大學(xué)肝病研究所，肝腎病證教育部重點實驗室，上海市中醫(yī)臨床重點實驗室，上海，201203;2上海市第二康復(fù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，上海，200441)

根據(jù)上海市民政局2014年最新公布的數(shù)據(jù)［1］，上海人口預(yù)期壽命82.47歲。人體進入老年期以后，各臟器組織功能衰退或發(fā)生病變，常表現(xiàn)為血液、肝膽、呼吸、消化、泌尿、心血管、內(nèi)分泌、神經(jīng)、肌肉骨骼等多系統(tǒng)疾病同時并存的病理狀態(tài)，故稱為多系統(tǒng)疾病。臨床通常是常見多發(fā)病和增齡老化性失能交互并見，診療過程中既要注重靶點和局部病灶，又要綜合考慮整體狀況，臨床診療難度較大。因此，探究老年性疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)“整體觀”和“辨證論治”理論特色，挖掘中醫(yī)在慢病控制、養(yǎng)生保健方面的優(yōu)勢，是當(dāng)前亟待開展的研究工作。

1 中醫(yī)藥對老年多系統(tǒng)疾病的認(rèn)識與實踐

中國傳統(tǒng)老年醫(yī)學(xué)萌芽于原始社會至隋唐建國之前，形成于隋、唐、五代、宋、金、元時期，發(fā)展于明清至民國年間，繁榮于新中國成立至今［2］。中醫(yī)理論認(rèn)為:氣血失和、陰陽兩虛、津液失常、多臟并損，是老年疾病的病理特點。而多病叢生、虛實兼夾、發(fā)病隱匿，是其病理基礎(chǔ)［3］。

由于中醫(yī)藥針對老年病的總體研究較少，尚無完整的理論框架，也沒有明確的老年多系統(tǒng)疾病的定義，更缺乏對老年病辨證方法的系統(tǒng)研究，因而沒有得到學(xué)術(shù)界認(rèn)可的《老年多系統(tǒng)疾病中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)》。目前研究多局限于對單個或幾個疾病的證候及相關(guān)因素研究，缺乏多系統(tǒng)、多角度、全面的證候?qū)W實驗設(shè)計;辨證時往往直接套用單個疾病的中醫(yī)指南，沒有考慮多器官之間動態(tài)、復(fù)雜、多元的影響因素。在中醫(yī)證候量化研究中，缺乏對老年多系統(tǒng)疾病的統(tǒng)一量表，不能體現(xiàn)中醫(yī)個體化的診療原則;病證概念相對模糊，沒有完全找到每個“證”的癥狀、體征、舌脈及相關(guān)因素等證候客觀化指標(biāo)的量化規(guī)律。證的最小單元，例如證的主要次要地位在不同病種中可以發(fā)生轉(zhuǎn)化的變化規(guī)律也沒有挖掘出來;另外，統(tǒng)計分析方法的局限以及老年病例因死亡失訪率較高等問題，都制約了老年多系統(tǒng)疾病的發(fā)展［4］。

2 多系統(tǒng)疾病老年病規(guī)律探尋

為了尋找多系統(tǒng)老年疾病的中醫(yī)癥狀、體征與實驗室指標(biāo)間的相關(guān)性及其內(nèi)在規(guī)律，本課題組前期進行了預(yù)初臨床調(diào)查。通過設(shè)計調(diào)查問卷和中醫(yī)證候量表，收集上海市第二康復(fù)醫(yī)院多系統(tǒng)疾病老年患者的四診信息及實驗室檢查等臨床資料354例。分析發(fā)現(xiàn)，老年各系統(tǒng)有其特征性疾病，例如血液系統(tǒng)常見貧血;肝膽系統(tǒng)常見脂肪肝、膽囊疾病;胃腸系統(tǒng)常見食欲減退、消化不良以及便秘、大便失禁。泌尿系統(tǒng)常見對藥物的代謝速度減慢、排尿困難，泌尿系統(tǒng)結(jié)石、尿痛和血尿;呼吸系統(tǒng)常見在冷暖季節(jié)交替時以及腦梗死后進食嗆咳后引發(fā)肺部感染;心血管系統(tǒng)多見高血壓、冠心病;內(nèi)分泌系統(tǒng)多見2型糖尿病、甲狀腺疾病;免疫系統(tǒng)多見各類感染;神經(jīng)系統(tǒng)多見腦血管意外及增齡造成近期記憶、運動能力減退;肌肉骨骼系統(tǒng)常見不同程度的肌肉功能減弱，運動幅度減小，走路緩慢，骨質(zhì)疏松。另外，血管老化、血黏度增高、凝血時間延長、血脂代謝減慢等因素均可導(dǎo)致血栓和栓塞發(fā)生;病房環(huán)境、藥物、疾病等多種因素可導(dǎo)致夜眠差、晝夜顛倒、情緒多變、意識障礙等。臨床老年病通常多系統(tǒng)疾病共存，既包含單一系統(tǒng)疾病的特征，又有系統(tǒng)間交互作用，既可一病多癥，又可一癥多病［5］。同時，由于老年人聽力、記憶力、認(rèn)知能力下降，以及語言障礙等原因都會給臨床診治帶來困難。

證候分析結(jié)果顯示，同時患有肝膽、胃腸、心血管、神經(jīng)等多個系統(tǒng)疾病的老年患者大多存在復(fù)合證候要素;多系統(tǒng)疾病老年患者的中醫(yī)證候與性別無顯著關(guān)聯(lián)，但在年齡段分布上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，熱證高發(fā)于70～79歲年齡段，其余證候則高發(fā)于80～89歲年齡段;以氣虛、血瘀證為主，其次是血虛、氣滯、陰虛、痰濕，熱證和陽虛;通常多臟并損，病位主要累及脾、肝，其次為腎、心、肺;所有證候都存在癥狀程度上的差異，以倦怠乏力、頭暈、肢體困重、心悸、胸悶為主要癥狀。舌象以淡白舌、淡紅舌、暗紅舌為主要舌色。齒痕舌、胖舌、瘦舌為主要舌形;薄苔為主要苔質(zhì);白苔為主要苔色;脈象以細脈、沉脈、弦脈為主。同時，發(fā)現(xiàn)多系統(tǒng)老年病氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣滯、痰濕、熱證、血瘀等不同證候各有其特征性的血液生化檢測指標(biāo)變化，例如與氣虛相關(guān)的因素有 ALB、TG、D-dimer、SOD;與血虛相關(guān)的因素有RBC、MCHC、LDL;與陰虛相關(guān)的因素有DBIL;與陽虛相關(guān)的因素有FT4、GGT、SOD、β2-MG;與氣滯相關(guān)的因素有ApoE、SOD;與痰濕相關(guān)的因素有 MCV、T4、PT、ALB、TG、LDL、LDH;與熱證相關(guān)的因素有 RBC、PDW、PT、A/G、UA、BUN、AST、LDH;與血瘀相關(guān)的因素有 APTT、HCY、β2-MG。

3 老年病中醫(yī)證候分類的方法與思路探索

3.1 建立“系統(tǒng)—證候”結(jié)合的老年辨證結(jié)構(gòu)體系

生物醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)是兩個完全不同的醫(yī)學(xué)體系，“病證結(jié)合”的模式在一定程度上可提供兩種思維方法碰撞與結(jié)合的“交匯平臺”［6］。中國古代老年醫(yī)學(xué)“病癥(證)結(jié)合”思想見于《金匱要略》及《傷寒雜病論》。如果說“病”反映的是疾病全過程中人體功能和生理、病理變化規(guī)律，那么“證”體現(xiàn)的是疾病發(fā)展到某個特定的階段，所體現(xiàn)的即刻的病理狀態(tài)，病所涉及的范圍遠大于證?！白C”是診療的核心，是診斷的結(jié)果、處方的依據(jù)、治療的“靶點”［7］。目前對疾病分類的方法，多是利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論和技術(shù)，明確疾病的診斷，在此基礎(chǔ)上，再對證候進行分析，歸類，尋找診斷的要素。通過輔助檢查、病史、證候等相關(guān)性分析，尋找證候分類與疾病的病理生物學(xué)指標(biāo)間的關(guān)聯(lián)，探索西醫(yī)疾病與中醫(yī)證候的內(nèi)在聯(lián)系。

老年人往往是多系統(tǒng)疾病并存，不是單一的一病一證，因而要建立“系統(tǒng)—證候”結(jié)合的辨證結(jié)構(gòu)體系。即多系統(tǒng)老年病的中醫(yī)證候，亦應(yīng)遵循“異病同證”的研究方法，從不同發(fā)展規(guī)律的疾病中尋找出共同的病理環(huán)節(jié)，并通過宏觀表征和微觀指標(biāo)加以組合，提煉為共性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于老年人疾病多，病因復(fù)雜，有許多老年人往往輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，病程較長。對此，對于就診病例發(fā)現(xiàn)同時患有多個系統(tǒng)疾病的老年患者，需更加重視結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)，綜合分析證候，全面考察，避免遺漏。

3.2 建立規(guī)范的能反映老年疾病特點的中醫(yī)信息采集量表 問診是中醫(yī)診察疾病的基本方法之一，是醫(yī)師了解病情、獲取辨證資料的主要手段，可借鑒臨床流行病學(xué)的調(diào)查問卷以及心理測量學(xué)的量表等實現(xiàn)客觀、定量化采集患者臨床信息?；谡n題組前期調(diào)查結(jié)果，在設(shè)計量表時既要綜合考慮疾病本身，又要考慮老年人特點。根據(jù)評價的目的設(shè)計完整而精簡的老年多系統(tǒng)疾病評定量表。要注意減少條目的主觀性，條目定義合理、規(guī)范，符合現(xiàn)代語境，便于臨床操作和推廣［8］。

在量表條目的篩選上，可參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》［9］、《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》［10］、《實用中西醫(yī)結(jié)合老年病學(xué)》［11］標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合文獻資料統(tǒng)計分析及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對各系統(tǒng)常見老年病典型癥狀、情志和睡眠狀況等的考察，選取每個系統(tǒng)疾病的典型癥狀進行量化分析。系統(tǒng)評價、綜合判斷多系統(tǒng)疾病老年人的特點。例如:1)血液系統(tǒng)部分量表條目，重點圍繞貧血原因，包括既往血液系統(tǒng)疾病、月經(jīng)、痔瘡等病史，以及飲食習(xí)慣、頭暈、面色、體型、語音、皮膚紫癜等癥狀篩選。2)肝膽系統(tǒng)部分，則要注意脂肪肝、膽囊疾病引起的惡心、嘔吐、干嘔、肝區(qū)疼痛、脅肋脹痛、太息、身目發(fā)黃、口苦等特征癥狀的選取。3)消化系統(tǒng)部分，要針對消化不良的癥狀進行篩選。同時，應(yīng)考慮老年人多見排便異常，宜加入腹脹、腹痛、便溏、便秘等癥狀條目。4)泌尿系統(tǒng)部分，要針對夜尿頻次、尿量、尿液性質(zhì)分析等篩選條目。5)呼吸系統(tǒng)部分，重點針對咳嗽、咯痰、喘促等癥狀進行評定。6)心血管系統(tǒng)部分，針對老年患者常見的高血壓、冠心病等，著重選取心悸、胸悶、唇甲紫暗、肌膚甲錯等條目。7)內(nèi)分泌系統(tǒng)部分，針對甲狀腺疾病、糖尿病等，選取自汗、盜汗、心煩、潮熱及飲食、飲水量等評定條目。8)神經(jīng)系統(tǒng)部分，需重點設(shè)置肢麻、困重、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀條目。9)肌肉骨骼系統(tǒng)部分，需觀察肌肉僵硬，萎縮程度及篩選腰冷、腰酸、膝軟、倦怠乏力等癥狀條目。10)夜眠部分，應(yīng)重視對晝夜節(jié)律顛倒等特點的評定。11)精神情志部分，則主要關(guān)注煩躁易怒以及老年人常見的健忘、遲鈍、淡漠、癡呆及其他精神意識障礙等方面的考察。

3.3 精確癥狀程度分級，實現(xiàn)定量化 以臨床癥狀和體征的有無來辨證是傳統(tǒng)中醫(yī)診斷的方法，但對于癥狀和體征嚴(yán)重程度的判定，則缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和量化指標(biāo)。而癥狀主、次及嚴(yán)重程度對證候判定與辨識具有重要意義。現(xiàn)代中醫(yī)運用數(shù)理方法，提出了中醫(yī)證候量化的理念，要尋找客觀依據(jù)，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多系統(tǒng)老年病中醫(yī)辨證分型的建模，可借鑒基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法的證候序列量化辨證分型算法［12］。首先，根據(jù)中醫(yī)理論，對候選老年多系統(tǒng)疾病的證候的機理進行分析與分類，獲得病機解釋的基本單元，并據(jù)此建立證候集合。然后，按照證候的發(fā)生與演變過程，尋找對應(yīng)的癥狀表現(xiàn)，利用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析數(shù)學(xué)工具，計算出證候在各個階段的狀態(tài)數(shù)據(jù)以獲得量化的證候序列。最后，以證候序列作為度量尺度，分別對候選證型和診斷信息進行量化，通過相似度計算獲得診斷信息與候選證型的匹配程度。對于癥狀權(quán)重，亦可通過中醫(yī)證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)賦權(quán)Delphi法［13］，對老年多系統(tǒng)疾病量表予以主客觀聯(lián)合賦權(quán)。

3.4 精簡證候要素，便于臨床操作 辨證論治是中醫(yī)理論的特色和優(yōu)勢，辨證是治療的前提，是決定療效的關(guān)鍵。而由于老年多系統(tǒng)疾病的復(fù)雜性，目前尚無公認(rèn)的老年病辨證要點。有鑒于此，岳振松［14］等提出以證候要素為核心，使用結(jié)合臟腑的功能特點及經(jīng)絡(luò)循行部位，應(yīng)用八綱、氣血、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證，可以進行定位診斷。因而，針對老年病辨證，應(yīng)從氣血、陰陽、三焦、臟腑、津液等多角度全面分析。本課題組前期通過文獻檢索，選取對臨床各系統(tǒng)常見老年病進行中醫(yī)辨證的文獻進行橫向和縱向分析，建立老年病中醫(yī)數(shù)據(jù)庫。通過提取病位元素和病性元素，使證候的描述簡單化，易于理解和掌握，因而也避免了把針對某種疾病的中醫(yī)《指南》《共識》等單一疾病的辨證要點簡單套用于同時患有多種疾病的老年患者。

3.5 運用現(xiàn)代多元數(shù)理統(tǒng)計及數(shù)據(jù)挖掘方法，尋找辨證規(guī)律 本課題組前期運用二次因子分析、系統(tǒng)聚類、偏最小二乘法、逐步判別分析、相似度分析、模式識別(SIMCA法)、貝葉斯分類、以及計算機網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)等技術(shù)，對慢性肝病中醫(yī)證候分類特征進行了系統(tǒng)的研究與探索，發(fā)現(xiàn)了一定的證候分類特征及內(nèi)在規(guī)律［15-22］。擬將上述方法引入到老年病的研究中，針對老年多系統(tǒng)疾病同時并存的復(fù)雜性特點，建立老年多系統(tǒng)疾病中醫(yī)證候研究方法，以發(fā)現(xiàn)其癥狀、生物學(xué)指標(biāo)和證候間的相互關(guān)系，尋找老年多系統(tǒng)疾病主次證候特征及分類規(guī)律。

4 結(jié)語

隨著老齡化人口的日益增長，如何做好老年人群的健康維護、疾病診治、調(diào)護康復(fù)等，已成為老齡化社會探討的熱點話題之一［23］。然而，訖今為止，對老年多系統(tǒng)疾病的證候特點仍無完整認(rèn)識，臨床上大多是單一的證候記錄，很少有對多系統(tǒng)疾病證候特征進行集中探討的報道。傳統(tǒng)的脈案多重視理論研究，缺乏有價值的臨床試驗數(shù)據(jù)支撐，因而難以尋找規(guī)律，亦未形成完整的老年多系統(tǒng)疾病中醫(yī)臨床診療思維模式。伴隨著互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)時代的來臨，引入先進的適用于非線性復(fù)雜數(shù)據(jù)處理的數(shù)理統(tǒng)計分析方法，結(jié)合臨床流行病學(xué)方法，開展老年多系統(tǒng)疾病中醫(yī)證候分類規(guī)律研究可能是一個很好的思路，需要在今后的臨床實踐和臨床資料分析總結(jié)中不斷補充完善，還需要物理和化學(xué)，分子生物學(xué)，系統(tǒng)生物學(xué)、生物芯片技術(shù)［24］等多學(xué)科間跨學(xué)科的合作，滲透整合，靈活應(yīng)用，從而更好地指導(dǎo)多系統(tǒng)疾病老年患者的臨床辨證治療，提高療效，推動中醫(yī)老年醫(yī)學(xué)事業(yè)的進步。

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