蔣健以救破湯為主治療偏頭痛經(jīng)驗(yàn)探討

崔 晨 耿 琦 李敬偉 李 欣 楊曉帆 周 丹 蔣 健

(1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海，201203;2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院，上海，200437)

救破湯出自清·陳士鐸《辨證錄·頭痛門》，由川芎一兩、白芷一錢、細(xì)辛一錢組成，水煎服，主治劇烈頭痛。原文云:“人有頭痛如破，走來走去無一定之位者，此飲酒之后，當(dāng)風(fēng)而臥，風(fēng)邪乘酒氣之出入而中之也。酒氣既散，而風(fēng)邪不去，遂留于太陽之經(jīng)。太陽本上于頭，而頭為諸陽之首，陽邪與陽氣相戰(zhàn)，故往來于經(jīng)絡(luò)之間而作痛也。病既得之于酒，治法似宜兼治酒矣，不知用解酒之藥必致轉(zhuǎn)耗真氣，而頭痛愈不能效，不若直治風(fēng)邪能奏效之速也?！痹瓡枋銎浏熜椤耙粍┒粗梗槐卦賱┮病?。陳氏另一著作《石室秘錄·完治法》中論頭痛亦以救破湯治療，惟加大其劑量，以川芎三兩、白芷一兩、細(xì)辛一兩，用黃酒一升煮之，一醉而愈，云其可大散終年累月、邪深入于腦之頭痛。蔣健教授臨證喜用大劑量救破湯為基本方治療偏頭痛。偏頭痛痛勢(shì)劇烈，且反復(fù)發(fā)作、病情頑固，治療較一般頭痛更為棘手。茲列舉其臨床驗(yàn)案數(shù)例，介紹其以救破湯為基本方治療偏頭痛的臨證思維，期與同道探討。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 案1 某，男，45歲，2010年11月9日就診。主訴:偏頭痛20余年，加重1年。曾就診于外地多家西醫(yī)院，服用多種藥物(具體藥物不詳)，收效欠佳，遂來求治。腦血流圖示腦供血不足;頭顱CT、心電圖檢查未見異常。頃診右半頭痛呈陣發(fā)性發(fā)作，發(fā)作時(shí)間無規(guī)律，近1年發(fā)作明顯加重。發(fā)作時(shí)，右半頭部疼痛，呈脹痛或刺痛，伴頭暈，或有沉重感、飄然感。大便不成形但排出困難，小便無力。舌淡紅，苔薄，舌下靜脈迂曲，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷:偏頭痛;中醫(yī)診斷:偏頭風(fēng);治以活血行氣、祛風(fēng)止痛為主，輔以平肝、活血化瘀通絡(luò)之法;以大劑量救破湯加減化裁:川芎 40 g，白芷30 g，細(xì)辛3 g，白芍30 g，當(dāng)歸 15 g，威靈仙12 g，僵蠶12 g，蜈蚣2 條，全蝎粉(吞)2 g，天麻 12 g，鉤藤12 g，川牛膝15 g，茯苓15 g，7 劑。囑患者全蝎粉每日分兩次吞服。二診(12月3日):患者居于外地，就診不便，故停藥數(shù)日。服上藥后頭痛幾止，僅偶有輕微頭痛，發(fā)作頻次、程度較前均明顯好轉(zhuǎn)。停藥后亦無明顯反復(fù)。唯大便不成形、排出困難及小便無力感依舊，舌脈同上。原方加山藥15 g，蒲公英30 g，14劑。2011年2月20日電話隨訪:患者訴自去年服用中藥21劑后，迄今再無偏頭痛發(fā)作，僅于事多煩心時(shí)偶有頭部輕度不適。此為中藥治療前所未曾有過。按:本案偏頭痛日久，久病多瘀，舌下靜脈迂曲亦可佐證;頭痛伴脹、暈及飄然感，乃肝風(fēng)之象，故以大劑量救破湯緩其疼痛外，取止痙散、天麻鉤藤湯平肝熄風(fēng)、活血化瘀通絡(luò)。服藥3周，多年所苦得以解除，停藥亦未見反復(fù)。

1.2 案2 某，女，36歲，2011年10月7日就診。主訴:左半頭痛連及左耳疼痛近1年?；颊咭蚬ぷ鞣泵?，自覺壓力較大導(dǎo)致偏頭痛頻發(fā)。頃診左側(cè)偏頭痛，每周發(fā)作2～3次，每次發(fā)作可持續(xù)1 d，痛勢(shì)較甚連及左耳，伴惡心。近5月來，月經(jīng)周期為21 d左右，量可，夾血塊，經(jīng)期腰酸。其偏頭痛發(fā)作與月經(jīng)無明顯關(guān)聯(lián)。舌淡紅，苔黃，脈細(xì)。西醫(yī)診斷:偏頭痛;中醫(yī)診斷:偏頭風(fēng);治以活血行氣、祛風(fēng)止痛為主，輔以溫經(jīng)通絡(luò)調(diào)經(jīng);以大劑量救破湯加減化裁:川芎50 g，白芷30 g，細(xì)辛10 g，當(dāng)歸50 g，吳茱萸10 g，肉桂 10 g，炮姜 15 g，威靈仙 10 g，黃芩 12 g，全蝎粉(吞)2 g，7劑。二診(10月18日):患者因外出未能及時(shí)復(fù)診，停藥4日。訴上藥后，偏頭痛減輕，主要表現(xiàn)為發(fā)作頻率降低，原每周發(fā)作2～3次，現(xiàn)約每隔10 d發(fā)作1次，唯頭痛持續(xù)時(shí)間及疼痛程度同前，舌脈同上。原方加僵蠶12 g，地龍12 g，蜈蚣2條，制川烏、制草烏各6 g，7劑。11月29日門診隨訪:二診藥后患者偏頭痛即止，未見反復(fù)。按:本案偏頭痛痛勢(shì)較甚，痛及左耳并伴惡心。故在救破湯基礎(chǔ)上，加大劑量當(dāng)歸，既可加強(qiáng)活血止痛之功，又達(dá)補(bǔ)血調(diào)經(jīng)之效;吳茱萸、肉桂、炮姜補(bǔ)火助陽、溫經(jīng)通脈，以助散寒止痛、調(diào)經(jīng)之力;更以全蝎、僵蠶、地龍、蜈蚣蟲類搜風(fēng)通絡(luò)以加強(qiáng)止痛之力。

1.3 案3 某，女，53歲，2012年10月9日就診。主訴:偏頭痛數(shù)十載，加重2年?；颊咦杂准从衅^痛，偶有發(fā)作，與情緒無明顯關(guān)聯(lián)。2011年初，行左側(cè)腦動(dòng)脈血管瘤手術(shù)，術(shù)后偏頭痛明顯加重，發(fā)作次數(shù)較前頻繁，程度亦有加重。于他處服用中藥調(diào)理多時(shí)，效果平平，遂來求治。頃診患者偏頭痛每周平均發(fā)作4～5次，疼痛程度較甚，另伴有左側(cè)頭皮麻木及左半身麻木。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷:偏頭痛;中醫(yī)診斷:偏頭風(fēng);治以活血行氣、祛風(fēng)止痛為主，輔以和營(yíng)通痹之法;以大劑量救破湯合黃芪桂枝五物湯加減化裁:川芎50 g，白芷50 g，細(xì)辛3 g，地龍 12 g，全蝎粉(吞)2 g，蜈蚣2條，生黃芪 30 g，桂枝 12 g，白芍 30 g，土鱉蟲 12 g，澤瀉 30 g，甘草9 g，7劑。二診(10月19日):服藥后，患者頭痛發(fā)作頻率未見降低，但頭痛程度稍有減輕。訴近日稍有嗜睡，舌脈同上。原方去澤瀉，川芎增至60 g，加威靈仙12 g，當(dāng)歸15 g，延胡索30 g，菖蒲12 g，肉桂粉(吞)2 g，7劑。三診(10月26日):服上藥期間，頭痛程度減輕三成;一周發(fā)作次數(shù)減為3次。唯左側(cè)頭皮麻木依舊，舌脈同上。進(jìn)一步加大救破湯之劑量:川芎 60 g，白芷 50 g，細(xì)辛6 g，地龍 12 g，全蝎粉(吞)2 g，蜈蚣粉(吞)2 g，生黃芪 30 g，白芍 30 g，土鱉蟲12 g，威靈仙12 g，延胡索30 g，當(dāng)歸30 g，淫羊藿15 g，肉桂粉(吞)2 g，7劑。四診(11月2日):患偏頭痛發(fā)作頻度及疼痛程度均減一半，左側(cè)頭皮及左半身麻木減輕八成，舌脈同上。原方加桃仁12 g，紅花12 g，生地黃12 g，7劑。五診(11月9日):服上藥后，偏頭痛改善尤為明顯。服藥至今，頭痛發(fā)作頻度及疼痛程度共減九成，左側(cè)頭皮及半身麻木感幾除。續(xù)予原方7劑以資鞏固。六診(11月16日):偏頭痛止，左側(cè)頭皮及半身麻木亦止，此后繼續(xù)調(diào)理。按:本案患者偏頭痛多年，頭部手術(shù)后痛勢(shì)加重。首診后疼痛稍減，此后加大川芎、細(xì)辛用量，加延胡索、威靈仙、地龍、全蝎、蜈蚣等通絡(luò)止痛、活血化瘀之品后，偏頭痛改善尤為明顯，此或與救破湯等藥物量效關(guān)系、藥效積累有關(guān)。服藥35劑后，偏頭痛止，左側(cè)頭皮及半身麻木亦止。

1.4 案4 某，女，58歲，2014年6月3日就診。主訴:偏頭痛30余年?；颊哳^部?jī)蓚?cè)絞痛，每于飲酒后痛甚，曾多處求診無果。MRI、腦電圖等多項(xiàng)檢查未見明顯異常。常自服阿咖酚散(成分:阿司匹林230 mg，咖啡因30 mg，對(duì)乙酰氨基酚126 mg)以緩解疼痛。近年來疼痛逐漸加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，阿咖酚散從每次1包逐漸加量至每次4包，每日3次，頭痛仍無法緩解，遂求治于中醫(yī)?；颊呶鼰煛嬀剖方?0年。頃診，偏頭痛每日均發(fā)作，痛甚，伴惡心、嘔吐、冷汗淋漓，痛時(shí)服用阿咖酚散4包，無明顯療效。舌偏紅，苔黃膩，舌下靜脈迂曲，脈細(xì)。西醫(yī)診斷:偏頭痛;中醫(yī)診斷:偏頭風(fēng);治以活血行氣祛風(fēng)、緩急止痛為主;以大劑量救破湯合芍藥甘草湯、止痙散加減化裁:川芎 60 g，白芷 50 g，細(xì)辛 10 g，當(dāng)歸 30 g，白芍50 g，炙甘草 12 g，全蝎粉(吞)2 g，蜈蚣粉(吞)2 g，7劑。二診(6月10日):上藥服至第2～4劑，頭痛程度始見減輕?，F(xiàn)每日除早晚2次服用中藥外，只需晨起加服4包阿咖酚散即可，其余時(shí)間頭痛雖有，但尚可耐受，無需加服阿咖酚散。另患者訴每次服用中藥后，即刻冷汗出，伴胸悶、心悸等不適，需平躺約5～10 min后可緩解，不平躺則惡心欲吐，舌脈同上。蔣健教授慮此現(xiàn)象可能為細(xì)辛不良反應(yīng)，遂將細(xì)辛減至6 g，加制川草烏各12 g，7劑。三診(6月17日):上藥期間，冷汗出、胸悶、心悸等不適未再發(fā)生。唯晨起頭痛，服用中藥及4包阿咖酚散后可緩解，其余時(shí)間再無頭痛。續(xù)予原方7劑。此后患者因家中事務(wù)繁忙、路途遙遠(yuǎn)等原因未能堅(jiān)持治療。10月26日經(jīng)電話隨訪，患者評(píng)價(jià)服用中藥期間，頭痛頻次、程度明顯好轉(zhuǎn)，頭痛僅晨起發(fā)作。停藥后頭痛雖有反復(fù)，但與服用中藥之前比較，頭痛程度減輕，僅服用阿咖酚散即可緩解。按:本案屬嚴(yán)重偏頭痛患者，病史多年，痛勢(shì)頗劇。首診投以大劑量救破湯、芍藥甘草湯及止痙散等峻猛之劑，劑量已臻極限。其療效評(píng)價(jià)主要包含兩點(diǎn):一是服用阿咖酚散每日12包減少到每日4包;二是服用中藥21劑后，頭痛發(fā)作頻度減少，程度減輕。值得注意的是，本案首診用細(xì)辛10 g，患者出現(xiàn)出冷汗、胸悶、心悸、不平躺則惡心欲吐等不適，當(dāng)細(xì)辛減量至6 g后，上述不適未再出現(xiàn)，可視為細(xì)辛的藥物不良反應(yīng)。

2 討論

2.1 救破湯中川芎、白芷、細(xì)辛乃治療頭痛要藥蔣健教授臨證之所以喜用救破湯，因其認(rèn)為救破湯所用川芎、白芷、細(xì)辛乃治療偏頭痛一般頭痛之要藥。從病因病機(jī)來看，頭為“諸陽之會(huì)”“清陽之府”，又為髓海所在，偏頭痛病因病機(jī)盡管十分復(fù)雜，凡風(fēng)、寒、濕、熱等外邪上犯巔頂阻抑清陽，或肝、脾、腎功能失調(diào)，致使寒凝、風(fēng)動(dòng)、痰阻、瘀滯等，皆可導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)生。然歷代醫(yī)家公認(rèn)，外邪侵襲、氣機(jī)不暢、瘀血阻絡(luò)為偏頭痛的主要病因病機(jī)。救破湯具有辛溫升散、活血行氣、祛風(fēng)止痛之功，正可針對(duì)偏頭痛的主要病機(jī)。從藥物組成來看，川芎祛風(fēng)行氣活血以止痛，白芷祛風(fēng)通竅以止痛，細(xì)辛祛風(fēng)散寒通竅以止痛，正如陳氏所云，可“直治其風(fēng)邪，能奏效之速也?！逼渲幸浴按ㄜ鹤钪诡^痛，非用細(xì)辛則不能直上于巔頂，非用白芷則不能盡解其邪氣，而遍達(dá)于經(jīng)絡(luò)也(陳士鐸《辨證錄》)”。救破湯藥物雖少，然則集歷代治療頭痛藥物之大成?！妒驱S百一選方》之都梁丸、《古今醫(yī)鑒》之芎芷散、《世醫(yī)得效方》之四生丸、《張氏醫(yī)通》之芎辛湯、《仙拈集》之風(fēng)熱散、《衛(wèi)生寶鑒》之石膏散、《辨證錄》之芷桂川芎湯、《普濟(jì)方》之清香散、《石室秘錄》之清上至圣丸、《壽世保元》之清上蠲痛湯、《重樓玉鑰》之開關(guān)散等治療頭痛的古方，均含有救破湯三藥之中的兩味或全部。《中醫(yī)方劑大辭典》收載的古今502首以頭痛為主治的方劑中，使用頻次在前5位的即為川芎、甘草、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛［1］，當(dāng)前我國(guó)的川芎治療方劑居頭痛用藥的首位，與他藥靈活組方，臨床應(yīng)用廣泛［2-3］。從現(xiàn)代藥理研究來看，川芎水煎劑能抑制小鼠中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，有鎮(zhèn)靜催眠作用［4］。其活性組分如川芎嗪、川芎內(nèi)酯類化合物具有明顯的抗血管痙攣、舒張血管、保護(hù)血管內(nèi)皮、改善腦部微循環(huán)、抑制血小板聚集等作用［5-6］;阿魏酸鈉可抑制血小板釋放5-HT，阻止顱內(nèi)外血管異常收縮，起到治療和預(yù)防偏頭痛的作用［7］。白芷具有解痙止痛、鎮(zhèn)靜作用［8］，其揮發(fā)油可促進(jìn)β-內(nèi)啡肽的前體物質(zhì)前阿黑皮素(POMC)mRNA的表達(dá)，進(jìn)一步激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛機(jī)制、調(diào)整體內(nèi)單胺類神經(jīng)質(zhì)含量而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［9-10］。細(xì)辛揮發(fā)油對(duì)小鼠腹痛、足痛等有明顯鎮(zhèn)痛作用［11］，并可抑制神經(jīng)動(dòng)作電位的傳導(dǎo)［12］。以上藥理作用，均與偏頭痛發(fā)病機(jī)制的主流學(xué)說—血管源學(xué)說和三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說有關(guān)，通過干預(yù)5-HT、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、調(diào)控神經(jīng)動(dòng)作電位等，緩解偏頭痛發(fā)作［13］。

2.2 蔣健教授以救破湯治療偏頭痛的臨床經(jīng)驗(yàn)探討

2.2.1 救破湯劑量、療效特點(diǎn)及其不良反應(yīng) 蔣健教授指出，救破湯之名，顧名思義有三層含義:一是形容頭痛甚劇如破;二是暗示該方堪當(dāng)大任以解破痛于頃刻之間，如同救火;三是療效較為可靠。蔣健教授認(rèn)為以本方治療輕度偏頭痛者，謹(jǐn)遵救破湯原方及其劑量即可;欲治中度偏頭痛者，須以大劑量，如川芎30～60 g，白芷30～50 g，細(xì)辛3～10 g;欲治中重度偏頭痛者，僅以大劑量救破湯尚恐不逮，還需進(jìn)一步配合運(yùn)用其他藥物。而本文所舉案例，均為中重度偏頭痛患者。臨證應(yīng)用中，大劑量川芎、白芷相對(duì)較為安全，唯細(xì)辛大劑量使用時(shí)需注意其不良反應(yīng)。古代本草言“細(xì)辛不過錢”一般系針對(duì)單用細(xì)辛末而言，如宋·陳承《本草別說》云:“細(xì)辛若單用末，不可過一錢，太多則氣悶塞，不通而死”;藥典亦規(guī)定細(xì)辛用量為3 g?，F(xiàn)代藥理研究表明細(xì)辛存在呼吸抑制及心肌急性毒性等作用，過量服用可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)陷入麻痹狀態(tài)及嚴(yán)重的心肌損傷［14-15］。復(fù)方湯藥中，細(xì)辛不良反應(yīng)可一是藥物用量有關(guān)(如案四中細(xì)辛用量為10 g，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，減至6 g后則未再出現(xiàn));二是存在個(gè)體差異(如同樣用細(xì)辛10 g，案2未見不良反應(yīng)，案4則出現(xiàn))。因此，蔣健教授認(rèn)為，盡管有應(yīng)用大劑量細(xì)辛(30～160 g)見效而不見弊的臨床報(bào)道［16-17］;亦有研究證實(shí)細(xì)辛所含揮發(fā)油隨煎煮時(shí)間延長(zhǎng)而揮發(fā)、細(xì)辛水提液臨床應(yīng)用安全有效［18］，但臨床細(xì)辛的大劑量應(yīng)用仍當(dāng)高度謹(jǐn)慎，需密切注意觀察患者藥后反應(yīng)，一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)當(dāng)立即停藥并及時(shí)采取相應(yīng)保護(hù)性措施。

2.2.2 病證合辨、標(biāo)本兼治是治療偏頭痛的基本方法 清代以降的南方溫病學(xué)派認(rèn)為辛溫香竄的理氣藥多有傷陰之嫌，用于熱病往往畏首畏尾。蔣健教授認(rèn)為:一是當(dāng)今中醫(yī)所治疾病譜中熱病甚少，而對(duì)于一般雜病來講，其香竄傷陰之弊較為少見;二是通過辨證加減及藥物適當(dāng)配伍可減少其弊端。例如，熱性頭痛配伍生石膏、黃芩、菊花、生地黃等;兼見肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者配伍天麻、鉤藤、石決明等;氣虛者配伍黨參、黃芪等;寒甚者加用烏頭、吳茱萸等;肝氣郁結(jié)則配伍柴胡、香附、白芍等;痰濁明顯者配伍天南星、半夏、白附子等。本文所舉臨床驗(yàn)案中，案1加用天麻鉤藤湯，案2加用吳茱萸、肉桂、炮姜以加大溫經(jīng)通絡(luò)之功，案3加用黃芪桂枝五物湯，案4加用大劑量芍藥甘草湯。此外，陳士鐸雖云救破湯治療頭痛“一劑而痛止，不必再劑也”，但臨床上未必盡如此。對(duì)頭痛頗劇、病情頑固者，可再加用止痙散(案一、案散、案四)，吞服全蝎粉、蜈蚣粉以搜風(fēng)剔絡(luò)，收效更巨。因此，以救破湯辨證加減，基本可以治療具有寒熱虛實(shí)屬性的多種類型的偏頭痛。同時(shí)，本方不僅治療偏頭痛，也可用于治療一般頭痛，其臨證加減、劑量變化亦如上所述。

綜上，在救破湯基礎(chǔ)上施以辨證論治、隨癥加減治療偏頭痛，乃辨證與辨病(止痛)相結(jié)合、治本與治標(biāo)(止痛)相結(jié)合、治療主癥(疼痛)與治療其他兼雜癥相結(jié)合，是為蔣健教授基本的臨證診療思維。

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