雙胎妊娠孕中晚期一胎宮內(nèi)死亡的原因及妊娠結(jié)局分析

趙現(xiàn)，丁虹娟( 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京明基醫(yī)院，南京009;南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市婦幼保健院)

雙胎妊娠孕中晚期一胎宮內(nèi)死亡的原因及妊娠結(jié)局分析

趙現(xiàn)1，丁虹娟2
( 1南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京明基醫(yī)院，南京210019;2南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市婦幼保健院)

摘要:目的分析雙胎妊娠孕中晚期一胎宮內(nèi)死亡的原因及妊娠結(jié)局。方法對住院分娩的29例雙胎妊娠孕中晚期一胎宮內(nèi)死亡患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果臨床資料分析結(jié)果顯示，雙胎妊娠孕中晚期一胎宮內(nèi)死亡的可能原因為臍帶胎盤異常11例，雙胎輸血綜合征( TTTs) 3例，胎兒畸形4例，其他為綜合因素導(dǎo)致。本組16例選擇期待治療，期待治療時間為4～105 d，無一例發(fā)生凝血功能障礙，母兒預(yù)后良好。結(jié)論臍帶胎盤異常、胎兒畸形、TTTs是胎死宮內(nèi)的重要原因;在嚴(yán)密監(jiān)測孕婦凝血功能的情況下，適當(dāng)延遲孕周，可改善圍生兒的妊娠結(jié)局。

關(guān)鍵詞:雙胎妊娠;胎死宮內(nèi);孕中晚期;雙胎輸血綜合征;臍帶胎盤異常

近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和促排卵藥物的廣泛應(yīng)用，雙胎妊娠發(fā)生率明顯增加，其中一胎宮內(nèi)死亡發(fā)生例數(shù)亦明顯增加。雙胎妊娠孕中晚期一胎宮內(nèi)死亡尤其受到關(guān)注，如處理不當(dāng)將嚴(yán)重影響存活胎兒圍生期結(jié)局及孕婦的凝血機制，共存胎死亡、神經(jīng)系統(tǒng)受損、早產(chǎn)是其主要并發(fā)癥［1，2］，單卵雙胎尤其是單絨毛膜雙胎的并發(fā)癥發(fā)生率較雙卵雙胎或雙絨毛膜雙胎高3倍［3］。本研究分析雙胎妊娠孕中晚期—胎宮內(nèi)死亡的原因及妊娠結(jié)局。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2008年9月～2014年6月在南京市婦幼保健院住院分娩的雙胎妊娠孕婦1 650例，孕中晚期發(fā)生一胎宮內(nèi)死亡者29例，發(fā)生率為1.76%。孕婦年齡23～42歲，平均30.23歲;初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦5例; IVF-ET 6例，人工授精1例，促排卵2例，自然受孕20例。發(fā)現(xiàn)一胎宮內(nèi)死亡的時間為孕17～36+3周(中位數(shù)為29+3周)，分娩孕周為孕21～39周(中位數(shù)為33+3周)。單絨毛膜雙胎17例，其中合并雙胎輸血綜合征( TTTs) 3例、雙胞胎選擇性生長受限4例;雙絨毛膜雙胎12例。臍帶胎盤因素11例(臍帶扭轉(zhuǎn)過細(xì)6例、帆狀胎盤3例、胎盤早剝2例)，胎兒畸形4例(心臟畸形3例、無腦兒1例)，胎膜早破4例(合并絨毛膜羊膜炎3例)，羊水過多1例，羊水極少2例，羊水3度污染3例，妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥( ICP) 2例，妊娠合并先兆子癇1例，妊娠期糖尿病( GDM) 1例。

1.2妊娠結(jié)局

1.2.1終止妊娠的方式①5例行利凡諾引產(chǎn)術(shù): 4例發(fā)現(xiàn)一胎宮內(nèi)死亡的孕周分別為孕21、21、22、28周，存活胎兒分別因羊水極少、社會因素、TTTs、無腦兒行引產(chǎn)術(shù);另1例孕32周發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)，存活胎兒2 d后宮內(nèi)死亡行引產(chǎn)術(shù)。②8例未行期待治療:孕31+6、33+5周各1例，分別因重度ICP、羊水過多行剖宮產(chǎn)術(shù)。余6例孕周均＞34周，1例因急性胎兒宮內(nèi)窘迫行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，1例34+3周產(chǎn)程自然發(fā)動陰道分娩; 3例行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒輕度窒息2例，重度窒息1例。③16例行期待治療:期待治療時間4～105 d。期待時間＜5周者6例，其間1例發(fā)生新生兒輕度窒息;期待時間＞5周者10例，其間發(fā)生新生兒輕度窒息2例。無一例發(fā)生凝血功能障礙。

1.2.2母體凝血功能及感染情況除1例妊娠合并先兆子癇終止妊娠時血小板偏少( 90×109/L)外，無一例發(fā)生凝血功能障礙及產(chǎn)后出血; 1例期待治療9周出現(xiàn)產(chǎn)前發(fā)熱終止妊娠;并發(fā)胎膜早破的4例中有3例胎盤病理提示絨毛膜羊膜炎。

1.2.3新生兒情況早產(chǎn)兒19例，足月產(chǎn)兒5例，活胎胎兒生長受限4例; 6例經(jīng)陰道分娩，18例剖宮產(chǎn)分娩。孕周＜34周7例，出生體質(zhì)量980～2 450 g，平均1 862 g;新生兒死亡1例(存活胎合并TTTs，孕30+2周分娩，新生兒體質(zhì)量980 g)，新生兒輕度窒息2例，重度窒息1例;孕周≥34周17例，出生體質(zhì)

量1 750～3 350 g，平均2 450 g;新生兒輕度窒息2例，1例足月兒產(chǎn)后2 d出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。

2　討論

2.1雙胎妊娠孕中晚期一胎宮內(nèi)死亡的原因分析本組資料，以下因素可能導(dǎo)致一胎宮內(nèi)死亡:①臍帶胎盤異常:臍帶扭轉(zhuǎn)、打結(jié)、過短或根部狹窄過細(xì)可造成血液循環(huán)中斷，常見的臍帶血管附著異常、畸形及胎盤梗死鈣化、早剝可使胎兒-胎盤循環(huán)障礙而致胎死宮內(nèi)。本組資料共11例。②胎兒畸形:文獻報道，雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡合并胎兒畸形率為12%～15%［4］。本組資料胎兒畸形4例，其中心臟畸形是重要死因。③TTTs:胎兒平均出生體質(zhì)量輕，分娩孕周提前，窒息率、死亡率及合并胎兒畸形率明顯增高，嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒預(yù)后。本組資料發(fā)生TTTs 3例。當(dāng)TTTs患者一胎宮內(nèi)死亡發(fā)生在孕24 ～28周時，可考慮在一胎宮內(nèi)死亡24 h內(nèi)采取緊急宮內(nèi)輸血，可降低存活胎兒宮內(nèi)死亡率，并在一定程度上減少嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病率［5］。④妊娠合并癥及并發(fā)癥: ICP、妊娠期高血壓疾病、GDM均為雙胎妊娠較常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致胎盤缺血缺氧、梗死鈣化、胎盤早剝，胎膜早破可致臍帶脫垂、胎兒宮內(nèi)窘迫、繼發(fā)母胎感染，均可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)［6］。本組資料胎膜早破4例，ICP 2例，先兆子癇1例。⑤感染:感染可導(dǎo)致嚴(yán)重母體疾病和胎盤感染、胎兒缺氧或先天畸形引起死胎［7］。本組資料合并絨毛膜羊膜炎3例，產(chǎn)前發(fā)熱1例。有些并發(fā)癥不是胎死宮內(nèi)的直接原因(如胎膜早破、羊水過多)，部分因素重疊存在，考慮為綜合因素所致。

2.2雙胎妊娠孕中晚期一胎宮內(nèi)死亡的妊娠結(jié)局

有學(xué)者認(rèn)為，死胎經(jīng)陰道分娩可有較多的死胎分解產(chǎn)物及壞死物質(zhì)進入母體循環(huán)，故應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征。本組資料5例發(fā)生新生兒窒息，有4例行剖宮產(chǎn)(其中3例為選擇性剖宮產(chǎn)術(shù))，1例經(jīng)陰道分娩，表明剖宮產(chǎn)術(shù)并不能改善圍產(chǎn)兒的結(jié)局。存活兒的預(yù)后與孕周及絨毛膜性質(zhì)有關(guān)，與分娩方式無明顯關(guān)聯(lián)［8］。

胎死宮內(nèi)超過5周，來自死胎及其胎盤的凝血激酶進入母體，可能對母體的凝血功能造成一定的影響，DIC風(fēng)險性大大增加［9］。本組資料16例選擇期待治療，期待治療時間為4～105 d，無一例發(fā)生凝血功能障礙，母兒預(yù)后良好。與國內(nèi)報道［10］相似，從而為期待治療提供可能性。

存活兒的不良預(yù)后可能與一胎死亡的時間及病因、雙胎類型和終止妊娠的孕周有關(guān)［11］。一胎胎死宮內(nèi)發(fā)生于孕早期可自行吸收，存活兒預(yù)后良好;發(fā)生于妊娠3～4月死胎被擠壓成紙樣兒，對存活兒影響不大［12］;發(fā)生于孕28周以后，活胎更易并發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)異常，存活胎死亡風(fēng)險亦增加。少見的并發(fā)癥如腎皮質(zhì)壞死、小腸閉鎖、腹裂、皮膚再生不良等。單絨毛膜雙胎者胎盤之間吻合血管較多，一胎死亡后另一胎兒易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，孕周≥34周時，一經(jīng)確診應(yīng)短期內(nèi)終止妊娠;雙絨毛膜雙胎不存在吻合血管，一胎兒死亡后對存活胎兒的影響較小，無產(chǎn)科并發(fā)癥者可期待治療至孕足月分娩。孕周小，出生體質(zhì)量降低，早產(chǎn)兒肺部發(fā)育不成熟，新生兒窒息及圍產(chǎn)兒死亡率高，入住NICU時間長。孕34周以后終止妊娠者預(yù)后好于孕34周以前者［13］。

綜上所述，臍帶血管及胎盤異常、胎兒畸形、TTTs、孕期合并癥均是胎死宮內(nèi)的重要原因。分娩孕周大小及絨毛膜性質(zhì)與存活胎兒的妊娠結(jié)局密切相關(guān)，無產(chǎn)科合并癥的雙絨毛雙胎者可延遲至足月分娩，單絨毛膜雙胎者預(yù)后較差，盡量延遲至34周后分娩，以提高圍產(chǎn)兒存活率。

參考文獻:

［1］Cleary-Goldman J，D'Alton M.Management of single fetal demise in a multiple gestation［J］.Obstet Gynecol Surv，2004，59( 4) : 285-298.

［2］Fichera A，Zambolo C，Accorsi P，et al.Perinatal outcome and neurological follow up of the cotwins in twin pregnancies complicated by single intrauterine death［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2009，147( 1) : 37-40.

［3］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999: 417.

［4］劉小華.雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡25例分析及期待治療［J］.首都醫(yī)藥，2010，12( 24) : 9-10.

［5］Nicolini U，Poblete A.Single intrauterine death in monochorionic twin pregnancies［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，1999，14( 5) : 297-301.

［6］吳星光.雙胎妊娠合并妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥臨床特點分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2012，23( 16) : 81-82.

［7］樊尚榮，林小妹.死胎病因及管理［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30( 6) : 413-415.

［8］史曉寧.雙胎妊娠一胎胎死宮內(nèi)的研究進展［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34( 16) : 3213-3215.

［9］孫克武.臨床理論與實踐(婦產(chǎn)科分冊)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1994: 147.

［10］孫姝，郭邑，曲莉.雙胎妊娠之一胎死宮內(nèi)39例臨床病例分析［J］.中外健康文摘，2011，12( 8) : 137.

［11］Shek NW，Hillman SC，Kilby MD.Single-twin demise: pregnancy outcome［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2014，28( 2) : 249-263.

［12］Blickstein I，Perlman S.Single fetal death in twin gestations［J］.J Perinat Med，2013，41( 1) : 65-69.

［13］Dias T，Akolekar R.Timing of birth in multiple pregnancy［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2014，28( 2) : 319-326.

收稿日期:( 2014-12-21)

通信作者:丁虹娟，E-mail: njdinghj@163.com

文章編號:1002-266X( 2015) 28-0059-02

文獻標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R714.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.026