體外循環(huán)下同期手術(shù)治療急性心肌梗死合并室間隔穿孔、室壁瘤（附5例報告）

左逸，葛建軍

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230022）

室間隔穿孔是急性心肌梗死后的嚴(yán)重并發(fā)癥［1］，介入封堵法或保守治療患者病死率高［2］，外科手術(shù)是挽救患者生命的重要方法［3］。2013年12月～2015年2月，我們對5例急性心肌梗死合并室間隔穿孔、室壁瘤形成患者在體外循環(huán)下同期行冠脈搭橋、室間隔穿孔修補、室壁瘤切除術(shù)，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男3例、女2例，年齡51～62歲。合并高血壓2例，糖尿病2例，腦梗死1例。心功能Ⅲ級2例，Ⅳ級3例。冠脈造影提示雙支病變3例，三支病變2例。術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）0.45 ～0.66，左室舒張末內(nèi)徑（LVD）5.2 ～7.6 cm。其中擇期手術(shù)4例，急診手術(shù)1例。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均在全身麻醉、低溫體外循環(huán)下進行，同期施行冠脈搭橋、室間隔穿孔修補、室壁瘤切除術(shù)。取胸骨正中切口，牽引左側(cè)胸廓，分離左側(cè)乳內(nèi)動脈（上達第一肋間），下達肋弓，同時分離大隱靜脈備用。常規(guī)建立體外循環(huán)。先在并行循環(huán)下吻合靜脈橋血管遠端與靶血管，長紗條固定于心臟后壁心包，再通過紗條提高心尖部顯露靶血管，使用Octopus心表固定器固定靶血管;橡皮牽引線暫時阻斷靶血管，切開冠脈，置入大小合適的中空分流栓，通過吹管吹送生理鹽水及CO2保持局部無血，視野清晰;以7-0線先首先吻合大隱靜脈遠端與靶血管，阻斷升主動脈，經(jīng)主動脈根部和橋血管灌注高鉀心臟保護液至心臟停跳。探查室壁瘤大小及位置，于前降支旁1.5～2 cm平行于前降支縱行切開室壁瘤，用牛心包或滌綸補片2-0線帶毛氈片間斷褥式縫合修補穿孔室間隔。切除室壁瘤，采用2-0線帶毛氈條以“三明治法”閉合室壁瘤切口。最后用5-0線吻合靜脈橋近端與升主動脈。吻合完成后開放升主動脈，待心臟復(fù)跳、生命體征平穩(wěn)后給予魚精蛋白中和肝素，止血，逐層關(guān)胸。對于術(shù)前心功能Ⅳ級及部分危重患者，心臟復(fù)跳后如血壓維持不理想可考慮置入球囊反搏輔助裝置或體外膜肺氧合（ECMO）維持血壓。

2 結(jié)果

本組體外循環(huán)時間148～206 min，每例移植橋血管數(shù)1～3根。使用主動脈球囊反搏3例，ECMO輔助1例。術(shù)后發(fā)生腎功能不全1例、下肢感染1例，未發(fā)生腦血管意外、再次手術(shù)止血及圍手術(shù)期心肌梗死。5例均順利康復(fù)出院。隨訪1～10個月，術(shù)后心絞痛癥狀消失，復(fù)查心臟彩超，左心室收縮功能明顯改善，LVEF 0.5 ～0.6，LVD 4.9 ～5.3 cm。2例心功能Ⅰ級，3例心功能Ⅱ級。

3 討論

急性心肌梗死合并室間隔穿孔發(fā)病率不高，在溶栓治療使用前發(fā)生率為1% ～2%，使用溶栓治療后已降至0.2%［3］。溶栓治療雖使室間隔穿孔發(fā)生率降低，但可致穿孔發(fā)生提前、病理變化加重、搶救難度加大［4］。女性、年長、高血壓、急性前壁心肌梗死、首次發(fā)生心肌梗死及收治時間較晚的患者更易發(fā)生急性室間隔穿孔［5］。而心絞痛反復(fù)發(fā)作的患者因冠脈側(cè)支循環(huán)形成，急性心肌梗死后室間隔穿孔的發(fā)生率反而減少［6］。外科手術(shù)修補室間隔穿孔、同期行冠脈搭橋術(shù)為急性心肌梗死合并室間隔穿孔的首選治療方法。

對于急性室間隔穿孔的患者，手術(shù)時機的選擇至關(guān)重要。有學(xué)者［7］主張在球囊反搏支持治療下盡早采取手術(shù)。但也有學(xué)者認(rèn)為在室間隔穿孔早期，穿孔周圍心肌組織水腫，患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，早期手術(shù)病死率較高，且容易出現(xiàn)殘余分流［5，8，9］。對于圍手術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可考慮使用主動脈球囊反搏，能降低心肌氧耗，減輕心臟后負荷，改善冠脈血供［10］。而對于術(shù)前血流動力學(xué)不平穩(wěn)、已發(fā)生心源性休克者可考慮急診手術(shù)治療［11］，但出現(xiàn)嚴(yán)重休克、重要臟器功能衰竭仍為手術(shù)禁忌證［12］。本組1例男性患者，術(shù)前已應(yīng)用氣管插管、球囊反搏輔助及大劑量血管活性藥物，但循環(huán)仍不能維持，胸部X線片提示嚴(yán)重肺淤血，入院后完善相關(guān)檢查，第2天行手術(shù)治療，患者恢復(fù)良好，順利康復(fù)出院。

冠脈病變可能影響患者的近期及遠期生存率。術(shù)前創(chuàng)造條件，盡可能行冠脈造影明確冠脈病變位置，在手術(shù)修補穿孔室間隔的同時行冠脈再血管化，尤其對于前降支病變，再血管化可改善心肌供血，有效提高心肌收縮力和射血分?jǐn)?shù)，改善左室功能［13］。甘輝立等［14］對37例急性心肌梗死合并室間隔穿孔患者的臨床資料進行分析后認(rèn)為，室間隔穿孔修補術(shù)同期施行再血管化手術(shù)可提高患者圍手術(shù)期生存率和中長期生存率。

我們體會，聯(lián)合手術(shù)術(shù)前及術(shù)中均應(yīng)有效控制心率，延長舒張期時間。可保持心率在80次/min以下，這樣既可減少心肌氧耗，增加冠脈供血，又可為術(shù)中良好吻合提供條件。術(shù)后應(yīng)注意觀察以下方面:①加強監(jiān)測，維持循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;②術(shù)后引流量＜50 mL/h時可采取常規(guī)抗凝，以低分子肝素皮下注射，拔除氣管插管后改用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗凝，避免出現(xiàn)圍手術(shù)期橋血管閉塞，但需注意術(shù)后過早使用抗凝治療可能導(dǎo)致出血并發(fā)癥;③注意氣道管理，預(yù)防肺部并發(fā)癥的產(chǎn)生?？傊?，低溫體外循環(huán)下同期行冠脈搭橋術(shù)、室壁瘤切除術(shù)、室間隔穿孔修補術(shù)治療急性心肌梗死合并室間隔穿孔、室壁瘤形成療效確切，合理選擇手術(shù)時機、手術(shù)方法及加強圍手術(shù)期管理對提高患者生存率至關(guān)重要。

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