后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)20例體會

程慶水，黃后寶，夏東東，姜書傳，韓杰，董昌斌，卓棟(皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院，安徽蕪湖241000)

后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)20例體會

程慶水，黃后寶，夏東東，姜書傳，韓杰，董昌斌，卓棟
(皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院，安徽蕪湖241000)

摘要:目的總結(jié)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的臨床經(jīng)驗。方法選擇49例行腎癌根治性手術(shù)患者，其中行后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)20例(觀察組)，行開放性根治性腎切除術(shù)29例(對照組)。比較兩組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸恢復時間、引流量及切口周圍皮膚神經(jīng)損傷情況。結(jié)果觀察組和對照組手術(shù)切口長度分別為( 7.2±2.3)、( 11.0±1.8) cm，術(shù)中出血量分別為( 54.0±15.5)、( 92.0±30.3) mL，術(shù)后引流量分別為( 20 ±6)、( 35±10) mL，胃腸道恢復時間分別為( 36.0±19.2)、( 64.8±28.8) h，P均＜0.05。觀察組和對照組手術(shù)時間分別為( 143.0±16.5)、( 128.0±18.4) min，P＞0.05;觀察組和對照組切口側(cè)下腹部皮膚神經(jīng)損傷分別為2、21例，P＜0.05。結(jié)論后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復快。

關(guān)鍵詞:腎癌;后腹腔鏡手術(shù);開放手術(shù);腎癌根治術(shù)

腎細胞癌( RCC)是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤之一。Clayman等［1］于1990年完成了首例腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)［1］，發(fā)現(xiàn)其具有創(chuàng)傷小、患者恢復快的特點。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，其在泌尿外科疾病的治療中得到廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)總結(jié)后腹腔鏡手術(shù)治療腎癌的臨床經(jīng)驗。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年1月～2014年6月于皖南醫(yī)學院戈磯山醫(yī)院行腎癌根治性手術(shù)者49例，術(shù)前超聲及CT診斷為腎臟腫瘤，術(shù)后病理診斷均提示腎癌。其中，20例(觀察組)行后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)，29例(對照組)行開放性根治性腎切除術(shù)。觀察組男12例、女8例，年齡( 58.0±13.8)歲;腫瘤直徑( 4.2±1.8) cm，位于左腎10例、右腎10例，腎上極7例、中極7例、下極6例;腎透明細胞癌17例，顆粒細胞癌1例，原始神經(jīng)外胚層瘤1例，混合細胞癌1例。對照組男18例、女11例，年齡( 55.0±14.5)歲;腫瘤直徑( 4.9±2.3) cm，位于左腎13例、右腎16例，腎上極9例、中極13例、下極7 例;腎透明細胞癌25例，腎乳頭狀細胞癌1例，腎母細胞癌1例，嫌色細胞癌1例，多房囊性腎癌1例。兩組一般資料均具有可比性。

1.2手術(shù)方法觀察組均經(jīng)腹膜后途徑施術(shù):行氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，稍微墊高腰橋。常規(guī)腰部取3個套管針穿刺點，第1孔位于腋中線髂嵴上緣2橫指( A點)，橫行切開1.5 cm，以能伸入術(shù)者示指為宜;用長彎血管鉗順肌纖維鈍性分離肌層及腰背筋膜，進入腹膜后間隙，伸入示指，自下向上自后向前分離腹膜后間隙，將腹膜向腹側(cè)推開。置入自制擴張氣囊，充氣400～600 mL，維持3～5 min后排氣拔除氣囊。分別于腋前線肋緣下( B點)及腋后線肋緣下( C點)作切口穿刺，A點置入10 mm Trocar，B點置入第2個Trocar(左側(cè)臥位時為12 mm，右側(cè)臥位時為5 mm)，C點置入第3個Trocar(左側(cè)臥位時為5 mm，右側(cè)臥位時為12 mm) ;放置監(jiān)視鏡，縫合封閉切口。手術(shù)開始前充入CO2氣體，維持氣壓在13 mmHg左右。首先，清除腎周筋膜外脂肪，仔細分辨腹膜后返折;用超聲刀將腎周筋膜與腹膜后返折之間縱向游離一小段距離，借氣壓將腹膜向腹側(cè)推移，擴大腹膜后操作空間。然后，沿腰大肌向上及內(nèi)側(cè)游離，顯露并用超聲刀打開側(cè)錐筋膜，尋找腎蒂;用吸引器沿搏動的腎動脈輕輕剝離，超聲刀打開動脈鞘，直角鉗鈍性游離出腎動脈以Hem-o-lok夾閉(近心端2個，遠心端1個)并切斷;在腎動脈下方及深面游離并顯露腎靜脈及屬支同法以Hem-o-lok夾閉并切斷;切斷腎蒂血管后，繼續(xù)游離腎臟。如腫瘤位于腎上極應(yīng)該切除腎上腺位于腎中下極且直徑＜7 cm可保留同側(cè)腎上腺在近髂血管水平用超聲刀切斷腎下極連接組織和輸尿管，輸尿管斷端用鈦夾或Hem-o-lok夾閉。在腎周筋膜外完整將腎切除，放入標本袋，經(jīng)擴大的腋前線小切口取出。對照組均經(jīng)腹膜后入路途經(jīng)施術(shù):

取健側(cè)臥位，腰部墊高;取第11肋間或12肋下緣切口，逐層切開皮膚及皮下組織，進入腹膜后腔隙;在腎周筋膜后葉與腰大肌之間進行分離，用手指觸摸腎動脈搏動;于腎動脈搏動處游離腎蒂血管，打開腎蒂血管鞘，先結(jié)扎腎動脈，后處理腎靜脈;再于腎周筋膜外游離腎臟，將腎臟、腎周筋膜、腎周脂肪囊膜及上段輸尿管完整切除;清掃腎蒂旁淋巴結(jié)，逐層縫合切口。

1.3相關(guān)指標觀察比較兩組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后胃腸恢復時間、引流量及切口周圍皮膚神經(jīng)損傷情況。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

觀察組和對照組手術(shù)切口長度分別為( 7.2± 2.3)、( 11.0±1.8) cm，術(shù)中出血量分別為( 54.0± 15.5)、( 92.0±30.3) mL，術(shù)后引流量分別為( 20± 6)、( 35±10) mL，胃腸道恢復時間分別為( 36.0± 19.2)、( 64.8±28.8) h，P均＜0.05。觀察組及對照組手術(shù)時間分別為( 143.0±16.5)、( 128.0± 18.4) min，P＞0.05;觀察組和對照組切口側(cè)下腹部皮膚神經(jīng)損傷分別為2、21例，P＜0.05。

3　討論

外科手術(shù)是腎癌的首選治療方法。開放性腎癌根治術(shù)切口較大，術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥多［2，3］。腹腔鏡手術(shù)通過腹腔鏡系統(tǒng)的鏡像放大作用，使小血管及腎臟周圍組織視野更清晰直觀，充分暴露腎動靜脈及游離腎周圍組織，可明顯減少術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［4，5］，逐漸成為腎癌治療的金標準［6］。本研究中，與對照組比較，觀察組手術(shù)切口長度短、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少、胃腸道恢復時間短，同時術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。分析原因，可能是后腹腔鏡手術(shù)入路不經(jīng)過腹腔，對腹部臟器的損傷及胃腸道干擾小，因此有利于患者術(shù)后胃腸道恢復;并且腹腔鏡手術(shù)切口小，皮下組織及肌肉損傷較小［7，8］，降低了患者術(shù)后腹部切口下神經(jīng)損傷、腹壁疝以及切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生概率［9～11］。

本組20例行后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)后效果較好，總結(jié)體會如下:①開始手術(shù)時，先盡量完全清除腎周筋膜外脂肪，尋找腹膜后返折，于返折處先用超聲刀游離腹側(cè)，借助氣壓將腹膜向腹側(cè)推移，擴大腹膜后腔操作空間，再處理背側(cè)腎蒂血管。②游離腎臟上下極時，先離斷下極及輸尿管，使上極起吊帶樣作用，便于托起腎臟游離腎下極及輸尿管③如腫瘤位于腎門處或腎蒂周圍嚴重粘連，可用線性切割吻合器直接處理腎動靜脈，避免術(shù)中出血導致術(shù)野不清。④游離右側(cè)腎蒂血管時，先處理腎動脈后將腔靜脈游離一段距離，尋找到腎靜脈與腔靜脈的夾角分叉處，仔細處理腎靜脈，避免腔靜脈的誤傷［12］。⑤取標本時盡量延長B點切口，避免導致支配下腹部的肋下神經(jīng)損傷，從而減少患者術(shù)后肋下神經(jīng)痛及下腹部皮膚麻木感、異樣感等不適。⑥術(shù)中將腎臟連同腎周脂肪完整切除后不粉碎而直接裝入標本袋，從擴大切口取出，可預防癌細胞的種植轉(zhuǎn)移，降低腫瘤播散率［13］。

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收稿日期:( 2014-11-26)

文章編號:1002-266X( 2015) 32-0087-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R699.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.32.037