微創(chuàng)技術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的應(yīng)用現(xiàn)狀

何鵬，張余，尹慶水*

(1.南方醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東 廣州 510235；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院，廣東 廣州 510010)

綜 述

微創(chuàng)技術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的應(yīng)用現(xiàn)狀

何鵬1，2，張余2，尹慶水2*

(1.南方醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東 廣州 510235；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院，廣東 廣州 510010)

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，2000年全世界有1 000萬(wàn)人被診斷為癌癥，到2020年預(yù)計(jì)達(dá)1 500萬(wàn)，癌癥發(fā)病率提高50%。隨著治療方案的不斷改進(jìn)，患者生存率也不斷提高。惡性腫瘤死亡患者中約有36%的人發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移[1-2]，其中70%發(fā)生于胸椎，其次是腰椎(20%)和頸椎(10%)[3]。脊柱轉(zhuǎn)移癌最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤是乳腺癌、肺癌、前列腺癌[4]。傳統(tǒng)脊柱開(kāi)放手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)、功能恢復(fù)差等缺點(diǎn)[5]。近幾年，微創(chuàng)技術(shù)逐漸成為現(xiàn)代外科手術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)及方向，符合患者的現(xiàn)代審美觀念和要求，亦可達(dá)到常規(guī)開(kāi)放手術(shù)的要求。各種脊柱微創(chuàng)技術(shù)逐漸進(jìn)入脊柱外科醫(yī)生的視野，并在轉(zhuǎn)移癌的治療中取得了顯著療效，具有廣泛的應(yīng)用前景。本文就微創(chuàng)技術(shù)在脊柱轉(zhuǎn)移癌治療中的應(yīng)用簡(jiǎn)單作一綜述。

1 胸腔鏡輔助外科手術(shù)

1.1 概述及適應(yīng)證 胸腔鏡輔助外科手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是一種利用電視技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合而產(chǎn)生的微創(chuàng)外科技術(shù)。20世紀(jì)初，瑞典醫(yī)生Jacobaeus開(kāi)始使用內(nèi)窺鏡來(lái)診斷和治療肺結(jié)核胸膜黏連并得到推廣[6]。1996年Rosenthal等[7]首次將VATS用于胸椎轉(zhuǎn)移癌患者的前路減壓內(nèi)固定，減少開(kāi)胸手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，獲得了良好的手術(shù)效果。與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)主要有以下優(yōu)點(diǎn)：a)手術(shù)瘢痕明顯減小，外表美觀；b)手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，對(duì)人體各組織、器官正常功能干擾相對(duì)較小，并發(fā)癥少；c)手術(shù)視野佳，可觀察胸腔全貌，并且具有放大效果，使術(shù)野較肉眼更清楚，便于分離操作；d)術(shù)后疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快，可以使患者早期恢復(fù)活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥等[5，8，9]。

其適應(yīng)證與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相當(dāng)，即適用于侵犯脊椎前中柱、局限于椎體內(nèi)的病灶，部分不能耐受傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的轉(zhuǎn)移瘤患者亦可選用。其絕對(duì)禁忌證包括：不能耐受單肺通氣或者對(duì)側(cè)全肺切除者；1秒用力呼吸容積小于50%；嚴(yán)重的胸膜黏連或者肥厚性胸膜炎患者；呼吸功能不全或呼衰的患者；胸腔內(nèi)積膿或嚴(yán)重感染者；既往開(kāi)胸手術(shù)失敗者；不能耐受麻醉和手術(shù)者等[10-12]。

1.2 手術(shù)操作 患者取側(cè)臥位，椎體破壞嚴(yán)重或有軟組織包塊的一側(cè)向上。根據(jù)椎體病變位置不同，所做的操作切口、光源切口和吸引切口有所不同。a)操作切口：T1～5選在相對(duì)應(yīng)的病椎或高于病椎一個(gè)肋間隙的腋中線(腋窩內(nèi))處，T6～12選在比病椎高一個(gè)或兩個(gè)肋間隙的腋后線。傳統(tǒng)的切口為1～2 cm的小切口。b)光源切口：T1～5選在比操作切口高一個(gè)肋間隙的腋前線處，T6～12選在比操作切口高兩個(gè)肋間隙的腋中線處做1 cm皮膚切口。c)吸引切口：T1～5選在比操作切口低兩個(gè)肋間隙的腋中線處；T6～12選在比操作切口低一個(gè)或兩個(gè)肋間隙的腋后線處做1 cm的皮膚切口。術(shù)者可在電視胸腔鏡下探查病椎及其上下椎體和椎間盤(pán)，并通過(guò)操作切口可完成患椎的活檢、切除、脊髓減壓、植骨、內(nèi)固定等操作[11]。

1.3 臨床應(yīng)用 胸腔鏡能夠在屏幕上清晰地顯露整個(gè)胸椎，并可純腔鏡下完成患椎的次全切除、減壓、內(nèi)固定和重建等技術(shù)，從而達(dá)到微創(chuàng)治療的目的。Sasani等[13]報(bào)道了對(duì)6 例T5～11胸椎轉(zhuǎn)移瘤的患者采用腔鏡進(jìn)行腫瘤切除、脊髓減壓、椎體重建內(nèi)固定，手術(shù)平均時(shí)間185 min，平均出血330 mL，平均住院時(shí)間6.5 d，術(shù)后VAS疼痛及Oswestry評(píng)分均明顯改善。Le Huec等[14]改良了胸腔鏡工作通道入路，通過(guò)胸骨柄上方和第二肋下緣入路，充分暴露T1～3椎體，對(duì)2 例頸胸椎交界處轉(zhuǎn)移瘤的患者采用改良的方法切除病變椎體并取得滿(mǎn)意的效果。

1.4 并發(fā)癥 胸腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥類(lèi)似于開(kāi)胸手術(shù)，常見(jiàn)有：暫時(shí)性肋間神經(jīng)痛、術(shù)中術(shù)后大出血(大于2 000 mL)、肺不張、氣胸、血胸、乳糜胸、胸腔或內(nèi)臟結(jié)構(gòu)損傷(如膈肌或肺損傷)、神經(jīng)并發(fā)癥、腦脊液漏、脊柱不穩(wěn)等[11，15-16]。術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指證，熟練掌握操作技術(shù)，充分評(píng)估患者病情及完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，可有效地預(yù)防和處理圍手術(shù)期并發(fā)癥，使并發(fā)癥的發(fā)生及危害降到最低。

2 小切口脊柱手術(shù)

2.1 概念及適應(yīng)證 由于腔鏡手術(shù)器械昂貴、技術(shù)含量高、操作難度大、學(xué)習(xí)曲線陡峭導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中并發(fā)癥難以處理等制約因素，目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床。為克服上述缺點(diǎn)，脊柱外科醫(yī)生改良了傳統(tǒng)的腔鏡手術(shù)，將切口稍微延長(zhǎng)成為微創(chuàng)入路脊柱手術(shù)，并取得一定的臨床療效[17-18]。其適用于經(jīng)胸腔、腹腔進(jìn)行椎體前路手術(shù)的病例，如椎體病灶或脊髓受壓(包括結(jié)核、腫瘤、骨折等)的病灶清除、減壓以及脊柱前路穩(wěn)定性的重建。曾接受過(guò)開(kāi)胸、開(kāi)腹手術(shù)導(dǎo)致胸膜、腹膜重度黏連者，患有嚴(yán)重的心肺疾病，凝血功能障礙及完全不能耐受手術(shù)者是該手術(shù)的禁忌證[18]。

2.2 手術(shù)操作 患者取側(cè)臥位，上胸段右側(cè)開(kāi)胸，胸腰段則從左側(cè)，對(duì)側(cè)單肺通氣，打開(kāi)胸腔，將肺向內(nèi)側(cè)牽拉，暴露胸椎病變。腫瘤位于胸腰段時(shí)可切開(kāi)膈肌，胸腹聯(lián)合小切口完成或在胸腔和腹腔外完成手術(shù)。L3～4病變從左側(cè)進(jìn)入腹膜后，皮膚切口4～6 cm，切開(kāi)腹肌，推開(kāi)腹膜進(jìn)入腹膜后，寬拉鉤牽開(kāi)充分暴露腰大肌起點(diǎn)，保護(hù)輸尿管、髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)，切開(kāi)部分腰大肌起點(diǎn)，暴露腰椎，首先結(jié)扎和切斷椎體橫動(dòng)脈，在切除椎體腫瘤前先切除椎體上下椎間盤(pán)直至終板，然后切除椎體腫瘤，進(jìn)行前路鋼板或釘棒系統(tǒng)固定重建穩(wěn)定性[17-19]。

2.3 臨床應(yīng)用 Payer 等[17]報(bào)道了37 例前路小切口脊柱微創(chuàng)手術(shù)，其中11 例為椎體腫瘤(包括8 例椎體轉(zhuǎn)移瘤、2 例多發(fā)性骨髓瘤和1 例動(dòng)脈瘤樣骨囊腫)，11 例腫瘤患者平均出血711 mL，術(shù)后患者神經(jīng)功能顯著改善，術(shù)后效果較為滿(mǎn)意。Massicotte等[18]對(duì)10 例脊柱轉(zhuǎn)移癌患者采小切口脊柱微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行脊柱減壓和內(nèi)固定，術(shù)中平均出血335 mL，術(shù)后給予脊柱立體定向放療7 d左右，術(shù)后患者疼痛、生活質(zhì)量、神經(jīng)功能均顯著改善。

2.4 并發(fā)癥 微創(chuàng)入路脊柱手術(shù)雖有切口小、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，其并發(fā)癥類(lèi)型與開(kāi)放手術(shù)基本相同，常見(jiàn)有：術(shù)中損傷椎前血管和神經(jīng)、手術(shù)損傷脊髓引起的神經(jīng)功能障礙或截癱脊柱不穩(wěn)、硬腦膜或腦脊液漏、腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后傷口感染不愈、金屬材料相關(guān)并發(fā)癥等[19，20]。根據(jù)手術(shù)的部位存在特定的并發(fā)癥，如胸椎手術(shù)時(shí)可見(jiàn)術(shù)后暫時(shí)性肋間神經(jīng)痛、氣胸、血胸、乳糜胸、肺炎、肺不張、膈肌及縱膈損傷等并發(fā)癥[20]，腰椎手術(shù)則可能出現(xiàn)腹外疝、腹膜炎、腹膜黏連、腹腔血腫、腸梗阻、臟器損傷(如胃腸道、輸尿管、膀胱等)、尿潴留、術(shù)后感染等并發(fā)癥。

3 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(pereutaneous vertebroplasty，PVP)和后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)

3.1 概述及適應(yīng)證 PVP是采用經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根途徑的方法將骨水泥直接注射到病變椎體內(nèi)，利用骨水泥重塑椎體形態(tài)，增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度，使病變椎體維持或恢復(fù)穩(wěn)定性，重塑椎體的生理功能。1987年Galibert等[21]首次報(bào)道使用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療C2椎體侵襲性血管瘤案例，取得了良好的療效。自此PVP廣泛的應(yīng)用于各種脊柱轉(zhuǎn)移瘤引發(fā)的脊柱壓縮性骨折[22-23]。但該術(shù)的缺點(diǎn)是不能恢復(fù)椎體高度和糾正脊柱后凸畸形及較高的骨水泥滲漏率，文獻(xiàn)報(bào)道約為30%～67%[24]。1994年Reiley等在PVP的基礎(chǔ)上采用球囊擴(kuò)張來(lái)糾正后凸畸形的方法，稱(chēng)為PKP，于1998年正式應(yīng)用于臨床。該手術(shù)比PVP能較大程度地恢復(fù)骨折椎體的高度，利用經(jīng)皮穿刺將一種可膨脹球囊置入塌陷的椎體，通過(guò)球囊的擴(kuò)張?zhí)K板，恢復(fù)椎體的高度，矯正后凸畸形，并在椎體內(nèi)形成一個(gè)四周為骨殼的空腔，在較低壓力下灌注高粘滯的骨水泥，降低了骨水泥滲漏的發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道約為8.6%[25]。PVP及PKP主要適用于轉(zhuǎn)移瘤破壞椎體引起局部劇烈疼痛和椎體病理性壓縮骨折，但對(duì)多發(fā)的脊椎轉(zhuǎn)移癌引起的疼痛則效果較差?；加心δ苷系K、椎體感染、顯影劑過(guò)敏、椎體骨折或病變壓迫脊髓導(dǎo)致截癱等為其禁忌證。

3.2 手術(shù)操作 PVP操作與PKP基本相似，患者取俯臥位，手術(shù)在C型臂機(jī)或CT監(jiān)視下，經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根或椎弓根旁途徑將可膨脹球囊置入塌陷的椎體，通過(guò)球囊的擴(kuò)張?zhí)K板，恢復(fù)椎體的高度，矯正后凸畸形，并在椎體內(nèi)形成一個(gè)空腔，在較低壓力下灌注高粘滯的骨水泥，充填固定并強(qiáng)化椎體。在T5～12常采用經(jīng)椎弓根旁途徑，即經(jīng)椎弓根與肋骨頭間途徑置人球囊，進(jìn)針點(diǎn)位于橫突和上關(guān)節(jié)突交界處，在肋橫關(guān)節(jié)間稍高于椎弓根外側(cè)壁；在T10L5可采用經(jīng)椎弓根途徑，進(jìn)針點(diǎn)位于椎弓根影外上方，左側(cè)10點(diǎn)鐘，右側(cè)2點(diǎn)鐘位置，可有效地避免血管神經(jīng)損傷，防止填充劑向椎旁滲漏。

3.3 臨床應(yīng)用 PVP和PKP在治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛方面療效顯著，其安全性也被臨床醫(yī)生所認(rèn)可，因此這兩種手段亦被作為脊柱轉(zhuǎn)移瘤的姑息治療方案被廣泛應(yīng)用[26]。Fourney等[27]對(duì)頑固性腰背痛的21 例多發(fā)性骨髓瘤和35 例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的97個(gè)椎體進(jìn)行了椎體成形術(shù)(PVP65個(gè)，PKP 32個(gè))，結(jié)果表明84%的患者疼痛顯著緩解或消失，止痛效果超過(guò)1年。Sun等[28]報(bào)道了32名脊柱轉(zhuǎn)移瘤的患者接受PVP治療，97%(31/32)的患者在治療后1 d、1周時(shí)疼痛緩解，86.7%(26/30)的在治療后1個(gè)月疼痛緩解，82.3%(24/29)的患者在治療后3個(gè)月疼痛緩解，76.9%(20/26)在治療后半年內(nèi)疼痛緩解。由于這兩種方法屬姑息療法，殺滅腫瘤細(xì)胞的作用有限，亦不能同時(shí)治療椎體周?chē)慕M織病變，因而，有學(xué)者試將PVP或PKP與125Ⅰ 粒子植入聯(lián)合應(yīng)用，在緩解疼痛及提高脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)，尚可以對(duì)病變椎體及周?chē)≡钸M(jìn)行組織間近距離放射治療，并取得一定的效果[29]。

3.4 并發(fā)癥 PVP及PKP最常見(jiàn)的并發(fā)癥為骨水泥漏。椎體轉(zhuǎn)移瘤的骨水泥滲漏可發(fā)生在任何部位，常見(jiàn)的滲漏部位有椎管內(nèi)硬膜外、神經(jīng)根管、椎旁軟組織、相鄰椎間盤(pán)內(nèi)及椎旁靜脈叢。大多數(shù)情況下，少量骨水泥滲漏多無(wú)嚴(yán)重不良后果，但較多滲漏可導(dǎo)致神經(jīng)根痛、椎管受壓及肺栓塞等較嚴(yán)重并發(fā)癥。除此之外，其他并發(fā)癥還包括肋骨和椎體附件骨折、骨水泥植入綜合征、感染、出血和穿刺部位血腫形成等[30]。

4 射頻消融術(shù)

4.1 概述及適應(yīng)證 射頻消融術(shù)是近年開(kāi)展的腫瘤微創(chuàng)治療新技術(shù)，已逐步用于治療脊柱椎體腫瘤。射頻消融能明顯緩解脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛，其作用機(jī)制在于熱破壞了骨膜、骨皮質(zhì)和腫瘤組織內(nèi)神經(jīng)末梢，另外腫瘤細(xì)胞壞死產(chǎn)生腫瘤壞死因子-α和白介素，抑制了破骨細(xì)胞活性[31]。射頻消融的適應(yīng)證是對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移癌患者引起的疼痛進(jìn)行姑息治療，腫瘤距離脊髓1 cm以?xún)?nèi)的患者為其禁忌。

4.2 臨床療效 射頻消融對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移癌患者有顯著療效，尤其在減輕脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的疼痛方面已得到多數(shù)學(xué)者的證實(shí)[32-33]。目前有許多研究者將目光轉(zhuǎn)向射頻消融與PVP、PKP聯(lián)合治療的治療效果上。胡繼紅等[34-35]分別對(duì)12 例和8 例無(wú)法手術(shù)切除的椎體轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行RFA術(shù)和PVP，術(shù)后患者VAS評(píng)分明顯降低，效果較為滿(mǎn)意。王衛(wèi)國(guó)等[36]對(duì)226 例患者進(jìn)行回顧性分析，其中RFA聯(lián)合PVP 105 例，行單純PVP 121 例，比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者疼痛均緩解明顯，兩組術(shù)后療效對(duì)比分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但射頻清融術(shù)聯(lián)合PVP組骨水泥外漏發(fā)病率明顯低于少于單純射頻消融術(shù)組。

5 其他微創(chuàng)技術(shù)

經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)(percutaneous pedicle screw fixation，SSPF)作為新興的脊柱內(nèi)固定微創(chuàng)技術(shù)，目前亦應(yīng)用于椎體轉(zhuǎn)移癌的治療上，主要適用于體質(zhì)差、無(wú)法耐受常規(guī)開(kāi)放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)且沒(méi)有脊髓和神經(jīng)根壓迫但存在嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)的患者。Kim等[37]對(duì)16 例脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起病理性骨折的患者行經(jīng)SSPF術(shù)，術(shù)后4～7 d所有患者均可站立行走，術(shù)后VAS評(píng)分從(8.2±1.8)分降到(3.8±2.0)分，步行功能得到明顯改善。Gasbarrini等[38]對(duì)187 例患者(其中54 例脊柱腫瘤中包含22 例脊柱轉(zhuǎn)移瘤)采用微創(chuàng)經(jīng)椎弓根螺釘固定術(shù)，腫瘤組患者術(shù)后疼痛得以顯著改善，取得滿(mǎn)意的臨床效果。

近年來(lái)影像學(xué)和更細(xì)的探針及氬氣、氦氣凍融技術(shù)的結(jié)合應(yīng)用和發(fā)展，經(jīng)皮冷凍消融術(shù)也成為一種治療脊柱轉(zhuǎn)移癌的微創(chuàng)技術(shù)。Masala等[39]報(bào)告1 例膽管癌多發(fā)轉(zhuǎn)移至肝臟及L2椎體的患者，行化療及放療后仍有持續(xù)背痛，使用經(jīng)皮冷凍消融術(shù)及椎體成形術(shù)治療L2椎體轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后VAS評(píng)分由8分降至3分，取得滿(mǎn)意效果。Callstrom等[40]報(bào)道了應(yīng)用經(jīng)皮冷凍治療61 例不愿接受放療、手術(shù)等傳統(tǒng)治療或其療效不滿(mǎn)意的有嚴(yán)重疼痛的骨轉(zhuǎn)移瘤，其中6 例脊柱轉(zhuǎn)移癌患者術(shù)后疼痛均明顯緩解。

血管栓塞術(shù)也作為一種微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，其可以經(jīng)動(dòng)脈插管亦也可經(jīng)皮穿刺進(jìn)行操作。起初其主要應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移癌在外科開(kāi)放手術(shù)前進(jìn)行栓塞，從而減少術(shù)中出血。Truumees等[41]認(rèn)為60%的脊柱轉(zhuǎn)移瘤富含血供，經(jīng)動(dòng)脈插管的栓塞術(shù)可以減少術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)于部分無(wú)法耐受手術(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移癌患者，血管栓塞術(shù)嘗試作為一種局部控制腫瘤、緩解疼痛癥狀的姑息治療手段。Koike等[42]對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移癌的患者進(jìn)行動(dòng)脈插管化療及血管栓塞術(shù)，75%的腫瘤血供得以阻斷，發(fā)現(xiàn)血供阻斷的程度與疼痛的緩解呈正相關(guān)性，從而認(rèn)為血管栓塞術(shù)也是一種緩解脊柱轉(zhuǎn)移癌疼痛的姑息治療手段。

6 展 望

脊柱轉(zhuǎn)移癌是骨轉(zhuǎn)移癌中最常見(jiàn)的，多數(shù)均已到晚期，部分患者存在生存期有限或無(wú)法耐受開(kāi)放手術(shù)等情況，一直是脊柱醫(yī)生最棘手的問(wèn)題。在過(guò)去的二十年里，許多研究者陸續(xù)提出了多種微創(chuàng)治療方案，逐漸成為治療脊柱轉(zhuǎn)移癌患者的有效手段，并取得可喜的療效。筆者堅(jiān)信，隨著未來(lái)科技的進(jìn)步和影像儀器的創(chuàng)新應(yīng)用，推動(dòng)手術(shù)方式的不斷改進(jìn)和器械的不斷革新，微創(chuàng)技術(shù)必將在脊柱轉(zhuǎn)移癌治療方面發(fā)揮更大的作用。

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國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81271957)；全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究“十二五”計(jì)劃面上項(xiàng)目(cws11c268)；

1008-5572(2015)02-0136-05

R738.1

A

2014-05-20

何鵬(1988- )，男，研究生在讀，南方醫(yī)科大學(xué)研究生院，510235。

*本文通訊作者：尹慶水