改良腮腺部分切除術(shù)治療良性腮腺腫瘤46例效果分析

陳衛(wèi)賢，蔣斌，顧云飛，韓靚(南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇南通226361)

改良腮腺部分切除術(shù)治療良性腮腺腫瘤46例效果分析

陳衛(wèi)賢，蔣斌，顧云飛，韓靚(南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇南通226361)

摘要：目的探討良性腮腺腫瘤改良腮腺部分切除手術(shù)的治療效果。方法 回顧性分析我院2009年1月～2012年8月行改良腮腺部分切除手術(shù)的46例良性腮腺腫瘤患者的臨床資料，手術(shù)采用改良切口，保留耳大神經(jīng)，保留腮腺咬肌筋膜，區(qū)域性腮腺切除，保留腮腺主導管，應用Focus超聲刀切除腫瘤，分析手術(shù)效果。結(jié)果 46例患者手術(shù)順利，手術(shù)時間均小于1 h，切口小，局部凹陷不明顯。術(shù)后出現(xiàn)涎瘺1例，經(jīng)加壓包扎1周后恢復；暫時性面癱3例，4周后自行恢復。術(shù)后無Frey綜合征、口干。隨訪24個月以上，無復發(fā)病例。結(jié)論對良性腮腺腫瘤采用改良腮腺部分切除手術(shù)方法療效較好，術(shù)后并發(fā)癥少、復發(fā)率低。

關(guān)鍵詞：腮腺腫瘤；手術(shù)方法；咬??；面神經(jīng)

腮腺腫瘤中80%以上是良性腫瘤，病理以多形性腺瘤、Warthin瘤多見，治療以手術(shù)為主[1]。傳統(tǒng)的腮腺部分切除手術(shù)方法為經(jīng)耳屏前繞下頜后至上頸部的“S”形切口，解剖面神經(jīng)總干及分支，切除部分腮腺淺葉或全腮腺，其目的是減少腫瘤復發(fā)，但術(shù)后面神經(jīng)損傷、Frey綜合征多見，腮腺功能完全喪失。2009年以來，我們對腮腺部分切除術(shù)進行了多處改良，保留耳大神經(jīng)、腮腺咬肌筋膜、腮腺主導管，共治療良性腮腺腫瘤患者46例，手術(shù)療效滿意?，F(xiàn)回顧性分析手術(shù)效果。

1臨床資料

1.1基本資料本組病例為2009年1月～2012年8月在我科行腮腺部分切除術(shù)的良性腮腺腫瘤患者46例，其中男19例、女27例，年齡27～76歲，腫瘤直徑均小于3 cm，腫瘤位于耳屏前12例，耳垂水平以下、以后水平34例。術(shù)后病理示多形性腺瘤35例，Warthin瘤10例，單形性腺瘤1例。

1.2手術(shù)方法全麻下手術(shù)，行改良腮腺部分切除手術(shù)。根據(jù)腫瘤部位選擇切口，腫瘤位于耳垂水平以下、以后水平者，取由耳垂向后繞下頜后弧形切口(如果暴露困難再向耳屏前或上頸部延長)，切開皮膚、皮下，在胸鎖乳突肌上段表面可見耳大神經(jīng)自下而上發(fā)出，予解剖保留至耳垂和耳后的分支，沿腮腺咬肌筋膜與腺體表面切開，游離皮瓣，暴露腫瘤區(qū)。采用由主干向分支的順向解剖面神經(jīng)，沿腮腺后極切開至乳突前緣，打開腮腺實質(zhì)，于外耳道下方0.5 cm左右探尋，找到位置相對固定的總干，用蚊式鉗沿神經(jīng)走行分離。打開組織隧道，用Focus超聲刀分離，逐步提起腫瘤區(qū)，沿腫瘤周圍5～10 mm，用超聲刀切除部分腮腺淺葉。保留腮腺主導管，將腫瘤及部分正常腮腺組織一并切除，皮瓣復位，置負壓球，縫合切口。腫瘤位于耳屏前者，取耳屏前皮紋切口并向上延長入發(fā)際內(nèi)，腮腺咬肌筋膜下向前翻瓣，暴露腫瘤區(qū)，解剖面神經(jīng)顳支、顴支，超聲刀凝斷腮腺組織，向總干方向分離，至距腫瘤有1 cm左右，保留腮腺主導管，切除部分腮腺淺葉。

1.3手術(shù)效果46例患者手術(shù)過程順利，手術(shù)時間均小于1 h，切口小，局部凹陷不明顯。術(shù)后出現(xiàn)涎瘺1例，經(jīng)加壓包扎1周后恢復；暫時性面癱3例，4周后自行恢復。術(shù)后無Frey綜合征、口干。隨訪24個月以上，無復發(fā)病例。

2討論

傳統(tǒng)的腮腺良性腫瘤手術(shù)方式是保留面神經(jīng)行腮腺淺葉或深葉及腫瘤切除術(shù)，其優(yōu)點是手術(shù)徹底，缺點是創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多[2]。我們對傳統(tǒng)腮腺部分切除術(shù)進行了如下改良。

2.1手術(shù)切口改良傳統(tǒng)“S”形切口起自耳屏前，止于下頜角下方，長度12～15 cm，術(shù)后遺留瘢痕明顯。我們根據(jù)腮腺腫瘤部位選擇切口，對于耳屏前腫瘤，將部分切口隱蔽入發(fā)際，對于耳垂以下、以后者僅做下頜后弧形皮紋切口，如遇暴露困難時適當延長切口，切口長度較經(jīng)典的“S”形切口明顯縮短，且切口在耳屏前皮紋內(nèi)或在視覺盲區(qū)，愈合后正面觀瘢痕不明顯，美容效果較好[3]。

2.2保留耳大神經(jīng)耳大神經(jīng)由第二、三頸神經(jīng)組成，沿胸鎖乳突肌上段后緣向上，司耳垂、耳廓、乳突部、腮腺區(qū)的皮膚感覺。傳統(tǒng)手術(shù)不保留耳大神經(jīng)，術(shù)后耳垂周圍麻木感明顯。本組病例凡在耳大神經(jīng)體表投射區(qū)作切口的，盡可能完整保留耳大神經(jīng)的前、中、后支，避免了術(shù)后出現(xiàn)耳垂周圍麻木[4,5]。

2.3保留腮腺咬肌筋膜傳統(tǒng)腮腺部分切除術(shù)需切除腮腺咬肌筋膜，術(shù)中不可避免會損傷或切斷該區(qū)的神經(jīng)纖維，導致Frey綜合征。Frey綜合征目前公認的原因是迷走神經(jīng)再生學說[6～8]，腮腺腫瘤手術(shù)中常需切斷分布于腮腺區(qū)的副交感神經(jīng)纖維，神經(jīng)斷端與分布于汗腺、皮膚血管的交感神經(jīng)纖維斷端發(fā)生錯位再生愈合后，當味覺刺激并有咀嚼活動時，副交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)術(shù)區(qū)某些范圍內(nèi)皮膚出汗和潮紅現(xiàn)象[9]。術(shù)中保留腮腺咬肌筋膜后可形成腮腺術(shù)區(qū)與皮膚之間的天然屏障，可有效防止神經(jīng)錯聯(lián)，預防Frey綜合征的發(fā)生[10～12]。本組病例均未出現(xiàn)Frey綜合征，提示保留腮腺咬肌筋膜對于預防Frey綜合征是可行的。部分病例腫瘤緊貼腮腺咬肌筋膜，為保證切除腫瘤的徹底性，必須切除該區(qū)域的筋膜，通過切取胸鎖乳突肌筋膜來阻隔該區(qū)的神經(jīng)錯聯(lián)。

2.4區(qū)域性腮腺切除溫玉明等[13]認為將腮腺腫瘤瘤體外5～10 mm的腺體部分切除即可達到根治效果。項立等[11]認為對于直徑小于3 cm的良性腮腺腫瘤，只需行腫瘤連同周圍5～10 mm的腺體切除即可。區(qū)域性腮腺切除后可保留腮腺主導管，殘留腺體的分泌功能良好，可有效保護口腔黏膜，幫助吞咽和消化，患者術(shù)后無口干主訴，有效提高了患者的生活質(zhì)量。對于面神經(jīng)，也只需做區(qū)域性的解剖，而全程解剖面神經(jīng)總干和各分支時，術(shù)后面神經(jīng)功能受損發(fā)生率達20%～60%[14]。本組病例腫瘤直徑均小于3 cm，故均選擇了區(qū)域性腮腺切除，隨訪無復發(fā)病例，證實了上述方法的有效性。本組出現(xiàn)4例暫時性面癱，發(fā)生率較低，且經(jīng)保守治療后均治愈。

2.5應用Focus超聲刀Focus超聲刀是頭頸外科手術(shù)常用的手術(shù)器械，最初用于甲狀腺手術(shù)，F(xiàn)ocus超聲刀在腮腺手術(shù)中的應用可提高手術(shù)效率，減少手術(shù)并發(fā)癥，具有一定應用價值[15]。我們體會如下：①以超聲刀直接凝斷代替絲線結(jié)扎，可明顯縮短手術(shù)時間；②止血效果優(yōu)于普通單極電刀，術(shù)后滲出少，減少了涎瘺、出血的風險；③對于較粗大的靜脈，如頸外靜脈、下頜后靜脈建議仍采用絲線結(jié)扎；④超聲刀的工作溫度在50～100 ℃，對鄰近組織有熱傳導、熱灼傷，應避免熱灼傷，靠近面神經(jīng)操作時，應先用冷鹽水紗布阻隔保護面神經(jīng)，避免損傷面神經(jīng)。

綜上所述，對良性腮腺腫瘤的腮腺部分切除術(shù)在切口設(shè)計、保留耳大神經(jīng)、保留腮腺咬肌筋膜等方面改良，可進一步減少手術(shù)范圍，縮短手術(shù)時間，術(shù)后并發(fā)癥少、復發(fā)率低，值得臨床推廣。

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(收稿日期：2014-08-08)

中圖分類號：R739.81

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)10-0077-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.029