我國基層藥品不良反應監(jiān)測能力待加強

◆文 劉開玉 孫穎 胡妍文

北京市朝陽區(qū)食品藥品安全監(jiān)控中心

我國于2011 年7 月1 日起正式施行新修訂的《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》,其中明確將藥品不良反應（ADR）定義為合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的有害反應，清晰而準確地將ADR 限定為一種伴隨正常藥物治療的風險。根據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO 在發(fā)展中國家的調(diào)查，住院患者的ADR 發(fā)生率為10%～20%。有資料顯示，我國每年約有5000 萬住院患者，其中因ADR 而住院的達250 萬人，50 萬人是嚴重的ADR 患者，每年因ADR 而死亡的人數(shù)約19 萬。嚴格監(jiān)測藥品不良反應責任重大。我國ADR 工作現(xiàn)狀如何？怎樣做好ADR 工作？筆者日前就此展開調(diào)查。

我國ADR 監(jiān)測體系發(fā)展較快

原衛(wèi)生部藥政局于1988 年第一次組織了部分省、市醫(yī)療單位開展ADR 報告試點工作，北京地壇醫(yī)院成為這14 個試點單位之一，一年后ADR 監(jiān)察中心正式成立。1998 年3 月，我國正式加入WHO 國際藥品監(jiān)測合作中心，成為了第68 個成員國。截至2002 年12 月，我國31 個省、自治區(qū)、直轄市全部組建了藥品不良反應監(jiān)測中心。2003 年，北京市藥品不良反應監(jiān)測中心正式獨立，且2013 年起在區(qū)縣藥品檢驗所加掛藥品不良反應中心牌子，負責轄區(qū)內(nèi)藥品不良反應監(jiān)測工作。

近年來,由于各級政府ADR 監(jiān)測工作有了長足的進展，建立了相應的ADR監(jiān)測法規(guī)體系,在全國范圍內(nèi)組建了從國家到省、市三級的ADR 監(jiān)測機構,實行了由藥品生產(chǎn)、銷售、使用等環(huán)節(jié)的ADR 監(jiān)測報告制度,開展了對上市藥品的ADR 再評價工作等。我國的ADR 監(jiān)測體系正一步步的得以完善健全，且覆蓋面持續(xù)擴大。為保障公眾的用藥安全發(fā)揮了極大的作用。截至2013 年，藥品不良反應報告縣級覆蓋率達到93.8%。全國每百萬人口平均報告數(shù)量達到983份，高于世界衛(wèi)生組織的推薦數(shù)量。

ADR 監(jiān)測立法體系不完善

在過去的藥品不良反應監(jiān)測過程中，我國ADR 正逐步向國際靠攏。然而，我國的報告主要有醫(yī)療機構上報提供，如：2013 年國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告指出醫(yī)療機構報告占78.4%，這與國際上ADR 報告80%～90%來自于生產(chǎn)企業(yè)不同，在一定程度上反映出我國ADR監(jiān)測的差距。以北京市為例，ADR 工作仍有法律體系不完善、宣傳培訓力度不夠、專業(yè)人才稀缺、缺乏獎懲機制、現(xiàn)行報告體系不夠完善等問題。

ADR 監(jiān)測是一項關系到所有公民切身利益的嚴謹?shù)墓ぷ?，理應由政府牽頭在相關法律規(guī)范下有組織地進行。以國際上發(fā)展較為規(guī)范的美國為例，其ADR監(jiān)測主要由強制上報的生產(chǎn)企業(yè)和自愿上報的醫(yī)療機構所負責，然其法律規(guī)定生產(chǎn)企業(yè)不上報ADR 屬于犯罪行為，隱瞞不報的單位及個人都將受到不同程度的處罰。根據(jù)我國現(xiàn)有國情，為了更為公正及時地了解ADR 的情況，我國的ADR 監(jiān)測上報工作主要由第三方醫(yī)療使用機構負責。而我國現(xiàn)行的法律系統(tǒng)中，僅有《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》為針對不良反應的法律規(guī)范，其中雖已列舉了各部門的法律職責和處罰措施，但從實施操作來看仍需細化職責。

基層宣傳培訓力度不足

雖然北京市是最先開展藥品不良反應監(jiān)測工作的諸多試點之一，然多年來由于人員經(jīng)費等一系列原因使得各區(qū)縣藥品不良反應監(jiān)測工作遲遲沒有開展。直至2013 年底，各區(qū)縣不良反應監(jiān)測中心才剛剛成立。在此前僅依靠市中心的十幾個人負責全市700 余家開通監(jiān)督賬號醫(yī)療機構的監(jiān)測工作，而各區(qū)縣不良反應監(jiān)測中心剛剛起步，人員緊張更是普遍現(xiàn)象，基本呈現(xiàn)1 人監(jiān)管整個轄區(qū)內(nèi)的數(shù)家醫(yī)療機構的情況。且各區(qū)縣監(jiān)測中心監(jiān)測人員幾乎均為原藥品檢驗所的技術人員，在此之前與醫(yī)療機構沒有任何接觸，對醫(yī)療機構的工作情況也很生疏。盡管2014 年以來，市中心已組織多次監(jiān)測學習培訓活動，但相關專業(yè)知識仍舊不足。此外，各區(qū)縣雖已按照上級指示分派固定人員負責監(jiān)測工作，然由于各單位在編人員有限，工作繁多，故而呈現(xiàn)各區(qū)縣中心監(jiān)測人員不得不將藥品檢驗與不良反應兩手抓的情況。以朝陽區(qū)為例，轄區(qū)內(nèi)二三級以上的醫(yī)療機構就達三十幾家，而僅依靠區(qū)縣監(jiān)控中心1 名負責監(jiān)測的技術人員，單槍匹馬作戰(zhàn)，工作強度大，難免出現(xiàn)顧此失彼的情況，致使對藥品不良反應監(jiān)測工作宣傳意識不到位。

基層監(jiān)測單位專業(yè)人才稀缺

《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》指出“藥品生產(chǎn)企業(yè)應當設立專門機構并配備專職人員，藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構應當設立或者指定機構并配備專（兼）職人員，承擔本單位的藥品不良反應報告和監(jiān)測工作”。藥品不良反應監(jiān)測工作需要工作人員同時具備藥學和醫(yī)學兩個方面的知識，和嚴謹認真的工作態(tài)度。然實際監(jiān)測過程中，各醫(yī)療機構采用兼職人員較多，使得其除藥品不良反應監(jiān)測工作外還有許多其他工作要同時開展，進而造成了報告上交時間不穩(wěn)定。此外，由于兼職人員培訓有限專業(yè)知識缺乏，致使許多不良反應情況辨別不清，故而不做分析盲目上報，造成了上報結果只有數(shù)量沒有質(zhì)量。此外，許多單位流動較為普遍，往往面臨剛剛培訓好的不良反應監(jiān)測人員離職跳槽，進一步加大了藥品不良反應監(jiān)測的難度。

ADR 監(jiān)測缺乏獎懲機制

藥品不良反應監(jiān)測的目的是發(fā)現(xiàn)藥品安全風險, 采取有效措施控制風險, 最大限度保障公眾安全用藥。因此，在落實工作中，需要各醫(yī)療單位企業(yè)、相關從業(yè)者及人民群眾的全力配合。在實際工作中，醫(yī)療機構的不良反應監(jiān)測報表通常是由一線臨床醫(yī)生填寫上交監(jiān)測人員，普遍存在字跡潦草，難以辨認，填報信息不完整等問題，進一步增加了ADR 上報的難度。分析原因可能在于，市不良反應中心的宣傳普及性工作多針對于各醫(yī)療機構的分管院長和區(qū)縣中心監(jiān)測員，而對于在醫(yī)療機構內(nèi)是否認真落實不良反應監(jiān)測及如何落實無法追蹤。此外，各醫(yī)療機構缺乏獎懲措施，監(jiān)測人員積極性與相關意識不高，時常出現(xiàn)監(jiān)測態(tài)度不積極，拖延上報，或敷衍了事的情況。如：因?qū)嶋H醫(yī)療過程中，患者很少單一服用某種藥物，故而需要臨床監(jiān)測人員根據(jù)已知不良反應及相關專業(yè)知識推測此次不良反應是否有懷疑用藥，或為何種藥物合并用藥所致。而實際工作中，臨床監(jiān)測人員相關意識不到位，積極性不高，采取敷衍了事的工作態(tài)度，致使上報過程中僅做到患者所用藥物的簡單羅列并未進行相關分析研究，致使上報質(zhì)量有所不足。要解決這些問題就需要各醫(yī)療單位高度重視，明確不良反應監(jiān)測目的，樹立完善獎懲機制，全院人員聯(lián)合配合監(jiān)測工作的進行。

現(xiàn)行報告體系不夠完善

美國ADR 監(jiān)測機構設置科學合理，可操作性強，其報告體系針對不同人群或機構設置兩套系統(tǒng)（對于消費者和醫(yī)務人員實行自愿報告報告體系，對持有市場許可證者采取強制性報告制度）；而我國現(xiàn)行的報告體系除只對指定人群開放外，還存在不能實時更新的問題，如：許多藥品說明書無法檢索到最新版本、系統(tǒng)不能識別某些新藥、生產(chǎn)企業(yè)更名無法識別等問題。此外，雖然目前的監(jiān)測系統(tǒng)實施可疑即報的原則，但由于當前上報系統(tǒng)分類不明確，一些最終確定為質(zhì)量問題，或是存在不合理用藥甚至誤服誤用的報表在系統(tǒng)中無法區(qū)分，增加了藥品的安全評價的誤報風險。

藥品是把雙刃劍，在發(fā)揮防治作用的同時，必然存在ADR 甚至藥源性疾病風險。ADR 報告和監(jiān)測工作關系到公眾用藥安全，也是醫(yī)務人員制定科學合理給藥方案的依據(jù)，需要各級藥品主管部門、生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)及使用單位高度重視，確實把ADR 報告與監(jiān)測工作落到實處；各級各類管理及專業(yè)技術人員加強自身綜合素質(zhì)，認真做好ADR 的分析評價報告工作，保障用藥安全。