嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃幬镞x擇是冠心病心絞痛治療的基石

◆文 胡博 李爽

參照世界衛(wèi)生組織“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”，心絞痛分為：勞累性心絞痛、自發(fā)性心絞痛和混合性心絞痛三類。心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。其特點為前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢。心絞痛常在勞累或情緒激動時發(fā)生，每次發(fā)作持續(xù)3 ～5 分鐘，可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次，休息或用硝酸酯制劑后消失。如果是初次發(fā)生了心絞痛，無論藥物能否緩解，均需盡快到醫(yī)院去就醫(yī)，因為初次發(fā)生心絞痛，有發(fā)生心肌梗塞的危險性。本病多見于男性，多數(shù)40 歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因。

主要治療方法

藥物治療 常用藥物有硝酸酯類，如硝酸甘油，硝酸異山梨酯，單硝酸異山梨酯，尼可地爾等；他汀類降血脂藥，如立普妥；抗血小板制劑，如阿司匹林；β- 受體阻滯劑 ，如普萘洛爾；鈣拮抗藥，如硝苯地平；其他，如嗎多明。

手術(shù)治療 冠狀動脈搭橋術(shù)是從患者自身其他部位取一段血管，然后將其分別接在狹窄或堵塞了的冠狀動脈的兩端，使血流可以通過“橋”繞道而行，從而使缺血的心肌得到氧供，而緩解心肌缺血的癥狀。這一手術(shù)屬心臟外科手術(shù)，創(chuàng)傷較大，但療效確切。主要用于不適合支架術(shù)的嚴(yán)重冠心病患者(左主干病變，慢性閉塞性病變，糖尿病多支血管病變)。

介入治療 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)：支架術(shù)。介入治療不是外科手術(shù)而是一種心臟導(dǎo)管技術(shù)，具體來講是通過大腿根部的股動脈或手腕上的橈動脈，經(jīng)過血管穿刺把支架或其他器械放入冠狀動脈里面，達到解除冠狀動脈狹窄的目的。

其他治療 運動鍛煉療法。謹(jǐn)慎安排進度適宜的運動鍛煉有助于促進側(cè)支循環(huán)的發(fā)展，提高體力活動的耐受量而改善癥狀。

常用藥及抗心絞痛作用機制

硝酸酯類及亞硝酸酯類 所有硝酸酯

類化合物均為硝酸多元酯結(jié)構(gòu)，具有高脂溶性，它們結(jié)構(gòu)中的NO 是發(fā)揮療效的關(guān)鍵部分。硝酸甘油等硝酸酯類藥物自1879 年首次作為治療心絞痛的藥物以來，已有130 多年的歷史，其療效確切，尤其近20 年發(fā)展迅速，從最初的不同種類硝酸酯（不同化學(xué)結(jié)構(gòu)）到不同的給藥途徑、不同的制劑，而且還擴大了臨床用藥指征，目前是臨床治療冠心病心絞痛最常用的一類。

100 多年來，人們對其作用機制的認(rèn)識曾有反復(fù)，現(xiàn)代觀點主要有三種。一是硝酸甘油使容量血管擴張而降低前負(fù)荷，心室舒張末壓力及容量也降低。在較大劑量時也擴張小動脈而降低后負(fù)荷，從而降低室壁肌張力及氧耗。二是硝酸甘油能明顯舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管以及側(cè)枝血管，此作用在冠狀動脈痙攣時更為明顯。它對阻力血管的舒張作用微弱。當(dāng)冠狀動脈因粥樣硬化或痙攣而發(fā)生狹窄時，缺血區(qū)的阻力血管已因缺氧而處于舒張狀態(tài)。這樣，非缺血區(qū)阻力就比缺血區(qū)大，用藥后將迫使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)枝血管流向缺血區(qū)，而改善缺血區(qū)的血流供應(yīng)。三是硝酸甘油能使冠狀動脈血流量重新分配。已知心內(nèi)膜下血管是由心外膜血管垂直穿過心肌延伸而來的，因此內(nèi)膜下血流易受心室壁肌張力及室內(nèi)壓力的影響，張力與壓力增高時，內(nèi)膜層血流量就減少。在心絞痛急性發(fā)作時，左心室舒張末壓力增高，所以心內(nèi)膜下區(qū)域缺血最為嚴(yán)重。硝酸甘油能降低左心室舒張末壓，舒張心外膜血管及側(cè)枝血管，使血液易從心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下缺血區(qū)流動，從而增加缺血區(qū)的血流量，放射微球法已證明硝酸甘油能增加心內(nèi)膜下區(qū)的血液灌流量。用微型氧電極也測得給硝酸甘油后，心內(nèi)膜層/心外膜層氧分壓比值上升。

硝酸酯類已發(fā)展到第三代藥物，以尼可地爾為例，這種藥屬K+通道激活劑，既有激活血管平滑肌細胞膜K+通道，促進K+外流，使細胞膜超極化，抑制Ca+內(nèi)流作用，還有釋放NO，增加血管平滑肌細胞內(nèi)cGMP 生成的作用，從而使血管平滑肌松弛，冠脈血管擴張，冠狀動脈供血增加，減輕Ca+超載對缺血心肌細胞的損害。主要適用于變異性心絞痛和慢性穩(wěn)定型心絞痛，且不易產(chǎn)生耐受性。通過類硝酸酯作用擴張大冠脈，還可通過其KATP 通道開放作用擴張冠脈阻力血管，從而增加冠脈血流。

▲第三代心絞痛治療藥物的作用機制

▲心絞痛治療藥物發(fā)展過程

β 腎上腺素受體阻斷藥 β 受體阻斷藥如普萘洛爾及選擇性β1 受體阻斷藥如美托洛爾均可用于治療心絞痛，能使多數(shù)患者心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，硝酸甘油用量減少，并增加運動耐量，改善缺血性心電圖的變化。其抗心絞痛作用機制，以普萘洛爾為例。普萘洛爾等β受體阻斷藥則能明顯降低心肌耗氧量，也降低后負(fù)荷而緩解心絞痛。β 受體阻斷藥能減慢心率，延長舒張期，從而使冠脈的灌流時間延長，這有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)。

鈣拮抗藥 抗心絞痛常用的鈣拮抗藥有硝苯地平等。鈣拮抗藥通過阻斷血管平滑肌電壓依賴性鈣通道，降低Ca2+內(nèi)流而擴張冠狀動脈和外周動脈，并能使心肌收縮性下降、心率減慢，減輕心臟負(fù)荷，從而降低心肌耗氧量。它們也因舒張冠狀血管，增加冠狀動脈流量而改善缺血區(qū)的供血供氧等。但硝苯地平對不穩(wěn)定型心絞痛的治療有一定的局限性，因其有能引起心率加快而增加心肌缺血的危險。β 受體阻滯藥與硝苯地平合用較為理想，與維拉帕米合用時應(yīng)注意對心臟的抑制和致血壓下降的作用。

此外，還有嗎多明（molsidomine）等。嗎多明作用與硝酸甘油相似，主要能降低心臟前、后負(fù)荷，降低心室壁肌張力，因而降低心肌耗氧量，也能舒張冠狀動脈，改善心內(nèi)膜下心肌的供血。臨床用于各型心絞痛。

由于冠心病心絞痛的危害日趨嚴(yán)重，已不單單是心內(nèi)科醫(yī)師的責(zé)任。近年來，與冠心病心絞痛有關(guān)的大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)試驗不斷公之于眾，它的規(guī)范治療正日益受到人們的關(guān)注，而正確的藥物選擇是冠心病心絞痛治療的基石。